Bakgrunn
I Norge drikker folk flest alkohol. Både andelen som drikker alkohol og mengden den enkelte drikker har økt betydelig siden 90-tallet. Alkoholomsetningen per person over 15 år i Norge økte kraftig fra rundt 5 liter ren alkohol tidlig på 90-tallet og frem til cirka 2010, men har gått litt ned igjen og ligger nå på rett over 6 liter ren alkohol. I tillegg kommer alkohol fra taxfree, egenproduksjon og smugling, beregnet til nærmere en liter ren alkohol per person.
Selv om de som drikker mest, også har mest helseproblemer knyttet til alkoholbruk, vil de fleste som har alkoholrelaterte helseproblemer ikke være avhengige eller misbrukere (1). Det gjør at mange kliniske situasjoner hvor alkohol kan være en relevant faktor for helseproblemet, går under radaren. Enkle behandlingstiltak (brief alcohol interventions – kort rådgivning) er dokumentert nyttige, men utfordringen er å finne ut hvem som trenger slike tiltak (2).
Helsemyndighetene ønsker derfor at alkoholvaner skal kartlegges ved legebesøk og på sykehuset, men i praksis har dette vært vanskelig å innføre, både i Norge og internasjonalt (3, 4). Klinikere opplever gjerne det å spørre om alkohol som noe som kommer i tillegg, og ikke som en naturlig del av diagnostikk, behandling og oppfølging. Det er også lett å tenke at pasienter vil oppleve det å bli spurt om alkohol som upassende og kanskje krenkende (5, 6).
Vi har sett nærmere på hvordan dette oppleves. Det siste året har vi publisert to artikler hvor vi har undersøkt hva pasienter og befolkningen mener om det å bli spurt om alkoholvaner (Lid 2020, Karlsson 2021). Den første artikkelen er en spørreundersøkelse fra Stavanger Universitetssjukehus hvor pasienter uten tidligere kjent rusdiagnose ble spurt om alkoholvaner og henvist til ruskonsulent ved SUS (Lid 2020). Den andre artikkelen er en spørreundersøkelse med et representativt utvalg av befolkningen i Norge og Sverige om holdninger til det å bli spurt om alkoholvaner når de er i kontakt med helsevesenet (Karlsson 2021).
Et hovedfunn i begge undersøkelsene er at de aller fleste er positive til å bli spurt om alkohol, selv om det ikke var det de egentlig søkte hjelp for. I undersøkelsen fra SUS svarte 93% av deltakerne at de opplevde at samtalen med ruskonsulent handlet om deres egen helse og livssituasjon. I befolkningsundersøkelsen var 91% av respondentene i Norge enige i at en rutinemessig bør spørre om alkoholvaner i helsevesenet. Her var personer med risikofylt drikkemønster mindre positive, men av disse, var de som hadde hatt en alkoholsamtale siste 12 måneder mer positive enn de som ikke hadde hatt det. Begge undersøkelsene indikerer at de fleste er positive i utgangspunktet, og at selv de som har et problematisk forhold til alkohol, opplever en slik samtale som nyttig. Men, kun 17% respondentene i befolkningsundersøkelsen som hadde vært i kontakt med helsevesenet siste 12 måneder, hadde blitt spurt om alkohol.
Oppdragsdokumentet fra Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) til regionale helseforetak (RHF) i 2013 slo fast at det skal være et system i somatiske avdelinger for å fange opp underliggende rusmiddelproblematikk (7). Kravet ble gjentatt i 2015, og utvidet til et generelt ansvar for hele spesialisthelsetjenesten å fange opp og håndtere underliggende helseproblemer knyttet til andre områder enn der pasienten får sin primære behandling (8). Somatisk spesialisthelsetjeneste har altså ansvar for å fange opp og håndtere underliggende problemer knyttet til rus eller psykiatri, og tilsvarende gjelder for de to andre delene av spesialisthelsetjenesten.
I mars i år lanserte regjeringen Nasjonal alkoholstrategi (9). Her peker regjeringen på at alkohol er en viktig faktor i alle deler av helsetjenesten, og at en kan ta opp alkohol forankret i pasientens helseproblem, altså det pasienten ønsker hjelp for. Pragmatisk case finding og ruskonsulentordningen på SUS løftes fram som konkrete eksempler i henholdsvis allmennpraksis og på somatisk sykehus (10, 11). Helse Vest lanserte nylig Regional plan for tverrfagleg spesialisert rusbehandling (12). Planen er delt inn i fire områder, hvor Område 2 omhandler ‘Identifisering av pasientar i somatiske einingar som har alkohol- eller opioidavhengighet’. I likhet med regjeringen, peker også Helse Vest på ruskonsulentordningen til SUS og på pragmatisk case finding som aktuelle tilnærminger i praksis.
Sentralt i begge disse tilnærmingene er kunnskapen om at alkohol kan medvirke til, utløse eller forverre svært mange helseproblemer (13, 14). ‘Helseknaggen’ er et annet navn på denne tilnærmingen (15). Utfordringen blir derfor ikke primært å avdekke avhengighet eller misbruk, men å avklare om alkohol kan være relevant for akkurat denne pasientens helseproblem. Et viktig premiss er at en ikke kartlegger alkoholvaner hos alle, men at en spør ved alle kliniske tilstander hvor alkohol kan spille en rolle, for tilstanden eller for behandlingen.
Men hvordan avklare om alkohol er relevant for en gitt pasients helseproblem? Og hva innebærer pragmatisk case finding i praksis? Her kommer et konkret forslag til strategi:
1. Avklare hvilke alkoholrelaterte tilstander som oftest går under radaren hos dere
2. Velg ut en kortliste (f.eks 5-7) fra disse tilstandene
3. Bli enige om å alltid spørre om alkohol ved disse tilstandene
4. Snakk sammen om hvordan det går
Spør gjerne undertegnede eller ruskonsulentene om råd og innspill i prosessen. Det er helt sentralt at en slik liste er forankret i de kliniske utfordringene på det enkelte behandlingssted. Vi har laget en slik liste til bruk i allmennpraksis, som vi nå prøver ut i et forskningsprosjekt. Se også Utposten nr 3, 2020 for grundigere beskrivelse (16). Alle tilstandene på listen (se Fig 1) er vanlige tilstander hvor alkohol kan spille en rolle, men hvor det ikke er innlysende at alkohol er en viktig faktor.
Fig 1:
I alle kliniske spesialiteter er det en del vanlige tilstander hvor alkohol kan spille en viktig rolle, men hvor dette ikke fanges opp. Det kan føre til at pasientens helseproblem blir større, og at nødvendig behandling ikke får den ønskede effekt. Det er godt dokumentert at alkohol kan spille en viktig rolle f.eks for forverring av psoriasis, eller for hyppighet av anfall ved paroksysmal atrieflimmer, eller for komplikasjonsrisiko ved kirurgi (13, 17, 18).
Hvis ingen spør om alkohol, kan pasienten med alvorlig psoriasis eller hyppige anfall med atrieflimmer gå glipp av en bedring av tilstanden, eller ende opp med høyere medikamentdoser enn nødvendig. Og en pasient på 70 år med coxartrose kan få alvorlige komplikasjoner etter protesekirurgi, komplikasjoner som kanskje kunne vært unngått ved seks ukers avhold fra alkohol før kirurgi. I tillegg kan enkelte pasienter ha alvorlig alkoholavhengighet og være i behov av mer spesialisert behandling for dette, men gå glipp av henvisning til slik behandling fordi alkohol aldri ble et tema og avhengigheten ble ikke oppdaget.
Til slutt: Siden de aller fleste i vårt land drikker alkohol, og alkohol kan spille en rolle ved mange vanlige tilstander, vil mange pasienter vi møter ha en alkoholrelatert tilstand uten at det er tegn til misbruk eller avhengighet. Det er heller ingen entydig sammenheng mellom alkoholforbruk og helseproblem. En pasient med atrieflimmer med hyppige anfall og som drikker to flasker vin i uken, kan oppleve betydelig reduksjon i anfallsfrekvens ved å ta en såkalt hvit måned. For en annen pasient med samme kliniske bilde og alkoholforbruk kan det være at en hvit måned ikke utgjør noen forskjell. Dette kan en utforske sammen med pasienten. Og siden de fleste ikke er avhengige eller misbrukere, og de er i kontakt med helsevesenet fordi de ønsker bedre helse, så har vi et godt utgangspunkt for å finne ut av dette sammen med pasientene. Det er faktisk noe pasientene forventer.
1. ANDRÉASSON S. Behandling av alkoholberoende: dags att icke-specialister tar över. Läkartidningen. 2011;108(45):2296-9.
2. Kaner EF, Beyer FR, Muirhead C, Campbell F, Pienaar ED, Bertholet N, et al. Effectiveness of brief alcohol interventions in primary care populations. Cochrane Database Syst Rev. 2018;2:CD004148.
3. Nygaard P, Paschall MJ, Aasland OG, Lund KE. Use and barriers to use of screening and brief interventions for alcohol problems among Norwegian general practitioners. Alcohol Alcohol. 2010;45(2):207-12.
4. Vendetti J, Gmyrek A, Damon D, Singh M, McRee B, Del Boca F. Screening, brief intervention and referral to treatment (SBIRT): implementation barriers, facilitators and model migration. Addiction. 2017;112:23-33.
5. Broyles LM, Rodriguez KL, Kraemer KL, Sevick MA, Price PA, Gordon AJ. A qualitative study of anticipated barriers and facilitators to the implementation of nurse-delivered alcohol screening, brief intervention, and referral to treatment for hospitalized patients in a Veterans Affairs medical center. Addict Sci Clin Pract. 2012;7:7.
6. Nygaard P, Aasland OG. Barriers to implementing screening and brief interventions in general practice: findings from a qualitative study in Norway. Alcohol Alcohol. 2011;46(1):52-60.
7. HOD. Oppdragsdokument 2013 Helse Vest RHF. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet; 2013.
8. HOD. Oppdragsdokument 2015 Helse Vest RHF. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet; 2015.
9. Regjeringen. Nasjonal alkoholstrategi (2021–2025). En helsefremmende og solidarisk alkoholpolitikk. In: omsorgsdepartementet H-o, editor. Oslo: Regjeringen; 2021.
10. Lid TG, Nesvåg S, Meland E. When general practitioners talk about Alcohol: Exploring facilitating and hampering factors for pragmatic case finding. Scand J Public Health. 2015;43(2):153-8.
11. Lid TGI, B.N. Tvedt, H. Hustvedt I.B. Nesvaag S.M. Innlagt på somatisk avdeling – er det greit å bli spurt om alkoholvaner. Sykepleien Forskning. 2020;15.
12. Vest H. Regional plan for tverrfagleg spesialisert rusbehandling (RSB). Stavanger: Helse Vest RHF; 2021.
13. Rehm J, Baliunas D, Borges GL, Graham K, Irving H, Kehoe T, et al. The relation between different dimensions of alcohol consumption and burden of disease: an overview. Addiction. 2010;105(5):817-43.
14. Rehm J, Anderson P, Manthey J, Shield KD, Struzzo P, Wojnar M, et al. Alcohol Use Disorders in Primary Health Care: What Do We Know and Where Do We Go? Alcohol Alcohol. 2015.
15. Løken RM. «Helseknaggen» - et verktøy i møte med eldre, helse og alkohol Oslo: Forebygging.no; 2016 [cited 2020. Available from: http://tidliginnsats.forebygging.no/Praksiserfaringer/Helseknaggen---et-verktoy-i-mote-med-eldre-helse-og-alkohol/.
16. Lid TG. Bør vi gjøre det til en vane å snakke med eldre om alkohol? Utposten. 2020(3).
17. Voskoboinik A, Kalman JM, De Silva A, Nicholls T, Costello B, Nanayakkara S, et al. Alcohol Abstinence in Drinkers with Atrial Fibrillation. 2020;382(1):20-8.
18. Eliasen M, Grønkjær M, Skov-Ettrup LS, Mikkelsen SS, Becker U, Tolstrup JS, et al. Preoperative alcohol consumption and postoperative complications: a systematic review and meta-analysis. Annals of surgery. 2013;258(6):930-42.
Torgeir Gilje Lid
Spes.allm.med, phd
Forskningsleder KORFOR (Regionalt forskningssenter for rusmiddelforskning i Helse Vest)
torgeir.gilje.lid@sus.no