Vakter som en gang i tiden har vært forsvarlige og balanserte med tanke på hviletid og oppgaver har nå endret seg med økte krav til hva som skal utføres på nattestid, ofte med for lite hviletid og for høy belastning som konsekvens. Utviklingen kan også øke arbeidsbelastningen på dagtid, med en ubalanse mellom ressurser og arbeidsoppgaver som resultat. Arbeidsgruppens mål har vært å utarbeide en rapport om temaet forsvarlighet som skal presenteres på Ylf sitt ekstraordinære landsrådsmøte i februar. Vi har også forsøkt å samle inn og lage verktøy som kan bidra konkret i vurderingen av forsvarlighet og belastning i arbeidshverdagen. Ifølge arbeidsmiljøloven skal det foretas en risikovurdering av alle arbeidsplaner for å sikre forsvarlighet i arbeidstidsordningen. Dette gjøres allerede for mange faggrupper på sykehuset, men etter vår erfaring i liten eller ingen grad for legene. Slike vurderinger bør gjøres regelmessig, også av arbeidsplaner for legene.
Jeg har tatt en prat med min kollega hos statsforvalteren – konstituert fylkeslege Andres Neset om temaet forsvarlighet for å lære mer om hva statsforvalteren legger i dette begrepet og hvordan de går frem når de gjør tilsyn.
Hvordan er prosessen når dere gjør tilsyn?
«Vi gjør tilsyn på mange forskjellige måter. Planlagte tilsyn vil si at en ser på et område der en ser at det er risiko og det vil da i stor grad handle om en virksomhet sin styring og ledelse. Mot spesialisthelsetjenesten er det både egeninitierte tilsyn, det vil si at Statsforvalteren bestemmer seg for å gjøre tilsyn, eller landsomfattende tilsyn. Det sistnevnte betyr at Helsetilsynet bestemmer et tema for et tilsyn- eksempelvis sepsistilsynet vi hadde noe tilbake i tid. Det har også vært tilsyn vedrørende utlokalisering av pasienter for noen år siden – IGP pasienter. Statsforvalteren ser i disse tilsynene spesielt på om ledelsen følger opp risiko på et systemnivå.
Det de fleste tenker på når vi sier tilsynssak er hendelsesbasert tilsyn, en hendelse eller et forløp som sees på i en konkret tilsynssak. Et eksempel på dette kan være en uønsket hendelse, eller at det har kommet inn en klage. Da ser vi på om det som har skjedd var i tråd med helselovgivningen, og det vil i de fleste tilfellene handle om en forsvarlighetsvurdering.»
Hvilke grupper tar typisk kontakt med dere?
«Den store gruppen som er utgangspunktet for tilsyn er pasienter eller pårørende. Det store flertallet av saker starter etter klage fra enten pasient eller pårørende. Finnes for øvrig mange mindre kilder, e.g. varselordninger som varsel om alvorlig hendelse som går til Helsetilsynet, eller varsel fra helsepersonell, anonyme varsel eller saker som kommer opp i media. Spesialisthelsetjenesten har en plikt til å varsle i saker der ting har gått galt, dette er regulert i spesialisthelsetjenesteloven.»
Dersom det er aktuelt i en sak, hvordan går dere frem når dere vurderer forsvarlighet?
«Vi prøver først å få etablert et faktum, altså hva som har skjedd. Deretter gjør vi en normering- altså at vi prøver å finne ut hva som er god praksis i den situasjonen det er snakk om. Et eksempel på dette kan være pasienten med brystsmerter. Hva er den gode praksisen for utredning og behandling av brystsmertepasienten. Vi må videre se faktumet opp mot normeringen for å se om det som skjedde var i tråd med god praksis. Dersom det skjedde avvik fra god praksis, må vi vurdere om dette avviket var så stort at det innebærer et brudd på forsvarlighetskravet. Det vil være en hel del avvik fra god praksis som likevel ikke er ulovlige. Vurderingen ligger i å finne ut hvor store avvik en kan akseptere uten at dette er utenfor lovens forsvarlighetskrav.»
Hva legger dere i begrepet forsvarlighetsvurdering?
«Når vi snakker om en forsvarlighetsvurdering snakker vi egentlig om hvorvidt en praksis er under grensen for uforsvarlighet. Vi ser på forsvarlighet som en kontinuerlig variabel, men i en forsvarlighetsvurdering konkluderer vi dikotomt: forsvarlig eller uforsvarlig. I sin reneste form er vurderingen slik den er beskrevet. I helseregelverket er det flere forsvarlighetskrav og det handler om hvem som har plikten til å gi forsvarlig helsetjeneste. Dette kan gjelde både det enkelte helsepersonell samt virksomheten. Hvis vi tar utgangspunkt i helsepersonelloven sitt forsvarlighetskrav så er dette godt formulert. Det står at arbeidet skal være utført etter krav til faglig forsvarlighet, slik som kan forventes utfra personellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig. En vil eksempelvis forvente noe annet når en lege vurderer en pasient hjemme i en mørk leilighet enn hvis legen tar imot den samme pasienten på kontoret. Dette kan også innebære at en vil ha ulike forventninger til en LIS1 og en overlege i gitte situasjoner.»
I hvilken grad arbeider dere med/tar stilling til legers arbeidstid og forsvarlighet?
«Først og fremst er det viktig å påpeke at det finnes egne forsvarlighetsbestemmelser i AML, det vi jobber med er bare helsefaglig forsvarlighet. Arbeidsmiljø ligger innunder Arbeidstilsynet sin myndighet. Arbeidssituasjon vil imidlertid kunne ha betydning for den medisinskfaglige forsvarligheten. Vi ser nok ikke så ofte på dette i seg selv, men i konkrete saker hvis vi får informasjon om at denne type forhold har vært av betydning vil dette kunne inngå som momenter i forsvarlighetsvurderingen vi gjør. Hvis det i enkeltsaker eksempelvis kommer informasjon om samtidhetskonflikter, ekstra travle vakter eller helsepersonell som blir pålagt å gå lange vakter kan dette være relevant som et moment i vurderingen av forsvarlighet.»
Hvordan tar dere stilling til dette?
«Det er mange måter å gjøre dette på. Vi kan reise ut til sykehuset og snakke med folk. I de fleste saker ber vi om informasjon fra helsepersonellet som har vært involvert i den aktuelle saken. Vi er avhengige av å få gode opplysninger fra ledelse og involverte personell. Vi bruker nesten alltid pasientjournalen, og i tillegg andre skriftlige kilder, slik som for eksempel avviksmeldinger og rutiner.»
Snakker dere med tillitsvalgte overordnet angående arbeidsforholdene i en avdeling?
«Jeg er ikke kjent med at vi har gjort dette, men det er heller ikke noe i veien for at vi kunne ha gjort dette dersom det er relevant i en konkret sak.»
Er vurdering av arbeidsbelastning, arbeidstid og hviletid elementer som inngår i et tilsyn?
«Vi pleier ikke å spørre direkte om dette, men hvis vi får opplysninger om at dette har vært av betydning kan vi se på dette. Slik forsvarlighetsbestemmelsene er utformet har alt helsepersonell krav om å gi forsvarlig helsehjelp, men virksomheten har krav om å tilrettelegge for dette. Hvis eksempelvis for dårlig bemanning viser seg å ligge til grunn for en feil vil det være et virksomhetsansvar som skyldes rammeforholdene som ligger til grunn. Da vil dette kunne frita enkeltpersonell for ansvaret i en gitt situasjon. I de aller fleste saker fra sykehus ser vi på virksomhetens ansvar.»
Hvordan definere dere i så fall pauser og hviletid på vakt? Varighet? Omgivelser etc?
«Vi har egentlig ikke noen definisjon av dette. I den grad vi ville sett på dette ville vi brukt de grensene som fremgår av AML, avtaleverk eller som Arbeidstilsynet bruker.»
Hvordan spiller de utvidede vernebestemmelsene til legene inn i deres vurderinger?
«De spiller ikke inn i seg selv, men i den forstand at arbeidstiden og vaktvarigheten har innvirkning på helsehjelpen som blir gitt og forsvarligheten i den. Dette er ikke noe vi vurderer isolert sett.»
Hvilke forutsetninger ligger til grunn for at leger skal få kunne gå 16 timers vakter forsvarlig i deres øyne?
«Dette er ikke lett å svare konkret på. Jeg tenker at hvis en ser vekk fra arbeidsrettslige og arbeidsmiljømessig faktorer så tenker jeg at vaktlengdes betydning for forsvarlighet vil avhenge veldig av resten av arbeidssituasjonen. I ett slik resonnement kan en vaktlengde på 14 timer på et sykehus være for lang, mens på et annet sykehus kan 24 timers vakt være forsvarlig, altså når vi snakker om helsefaglig forvarlighet. Det kommer da an på om du har tid til å ta hånd om de arbeidsoppgavene du har, tid til å hvile, spise med mer.»
Hvordan kan dette eventuelt måles eller følges opp?
«Dette er på en måte en svakhet med måten vi jobber på i denne sammenhengen. Når vi kommer inn er det i stor grad allerede skjedd noe- noe har gått galt. Det er svært viktig at slike forhold blir vurdert fra arbeidsgiver sin side, i samarbeid med arbeidstakerne. Dette forutsetter i betydelig grad at arbeidsgiver gjør gode vurderinger knyttet til sine ansatte og deres arbeidsbetingelser. Dette ansvaret ligger opplagt hos arbeidsgiver. Vi må i noen grad forutsette at de gjør slike vurderinger. I den grad det meldes om avvik eller bekymringer fra ansatte forventer vi at dette tas på alvor og undersøkes av arbeidsgiver.»
Med utgangspunkt i det vi har snakket om nå, finnes det saker der dere skulle ønske at dere var kontaktet før?
«Generelt ser vi at mange helsepersonell har ganske høy terskel for å melde bekymring, tror dette gjelder både internt i egen organisasjon og til tilsynsmyndighet. Dette gjelder også varselordningen til Helsetilsynet der vi ser at det er en hel del saker som burde blitt meldt som ikke er det. Jeg tenker det er veldig viktig å utvikle en kultur der en tar feil på alvor og prøver å lære. Noen er gode på dette, men mange har rom for å jobbe bedre med dette. Det er en del saker vi gjerne kunne fått før og noen saker vi aldri får. Generelt tror jeg at det å jobbe for en åpenhetskultur har enormt stor betydning for kvaliteten og pasientsikkerheten i helsetjenesten.»