Jeg bruker tiden fornuftig. Hva slags lege skal jeg være? Dette er spørsmålet jeg stiller meg.
Skal jeg ta utgangspunkt i en allmennmedisinsk forståelse av sykdom, eller skal jeg justere meg til en mer teknisk tilnærming?
Allmennmedisin – slik jeg forstår det
I allmennmedisin er det pasienten som bestiller time, og problemstilling og løsninger er ikke gitt på forhånd. Opplysninger kan ofte være ufullstendige og fragmenterte i starten. Slik er det ofte i livets motbakker, eller uventede vendinger. Det må allikevel sorteres i vage og sammensatte opplysninger - og behandling må starte på det som foreligger. Ofte bruker allmennlegen gjentatte konsultasjoner, tidsforløp og kjennskap til pasienten som verktøy. Årsakssammenhenger er ofte sammensatte, om de i det hele tatt kan påvises.
Å forstå kulturell kontekst – nyanser i språk - og forstå kommunikasjon mellom linjer er en forutsetning for lykkes i allmennmedisin. Mer kunnskap kommer til etter hvert. Dette kan være faktaopplysninger knyttet til sykdom, eller kjennskap til pasientens familie, arbeidssted, nettverk og ressurser. Kunnskapen om den enkelte pasient øker med tiden, og legen benytter denne kunnskapen til å individualisere tilnærming og behandling. Relasjon over tid er viktig, både for å forstå pasienten, men også for å gi god behandling. Hogne Sandvik har i sin forskning vist hvordan lang pasient-relasjon gir færre legevaktsbesøk, sykehusinnleggelser og lavere dødelighet.
Noen ganger kan det ta lang tid før brikkene faller på plass – noen ganger flere år. Noen ganger er dette en invitasjon til å ta et steg videre - andre ganger skal dette ligge, men allikevel være en kjent sannhet for både pasient og lege. Legen er et livsvitne og gir validitet.
Allmennmedisinsk journal er problemorientert, og hvert notat baserer seg på det som foreligger av tidligere journal. Opplysninger gjentas ikke, om der ikke er et medisinsk behov for slik gjentakelse. Et allmennmedisinsk journalnotat er ikke et selvstendig tverrsnittsbilde, som gir full informasjon i seg selv. Alle kontakter inneholder et notat, men selvfølgeligheter blir ikke utpenslet. Generell allmennmedisinsk viten journalføres ikke. Underforståtte budskap, som er selvforklarende, skrives ikke eksplisitt. Dette prinsippet, illustreres av Ernest Hemingways lynfiksjon på fem ord: «Til salgs: Babysko, aldri brukt.» Videre forklaring er ikke nødvendig for en kvalifisert leser.
Slik trodde jeg at det var. Faget er vårt eget – og at faget allmennmedisin har en egen verdi. Journalen er et arbeidsverktøy for kvalifisert helsepersonell. Jeg har erfart at slik er der ikke.
NAV sin sykdomsforståelse
Kan en hvilken som helst lege vurdere en annen leges arbeid – og automatisk ha rett? Dvs. f.eks. en revmatolog utøve et slags overskjønn over allmennmedisinsk arbeid - og dersom skjønnet ikke samsvarer i kjent gråsoneproblematikk – så må allmennlegen sanksjoneres? NAV ser ut til å være av denne oppfatning.
NAV benytter en spesialist i indremedisin og revmatologi som sakkyndig. Han har sitt daglige virke som avtalespesialist i revmatologi og som rådgivende lege i NAV. Han kjenner ikke det allmennmedisinske faget, og heller ikke forutsetningene for det daglige virke i allmennpraksis. Allikevel fremmer han kritikk i 94,7 % av journalgjennomganger han har utført i perioden 2019-2021 (18 av 19 saker) i oppdrag fra NAV kontroll øst.
Saksbehandler i NAV kontroll har en master i statsvitenskap, og har arbeidet i 3 måneder som legesekretær. Dette er hennes kvalifikasjoner ifølge LinkedIn. I det 60 siders lange vedtaket slår saksbehandler fast at jeg helt ukritisk utsteder sykmelding i 11 av 29 saker. Du-form benyttes, og det velges en fremstilling som er devaluerende av karakter. Saksbehandler tar seg tid til å kommentere skrivefeil. Der legges mye energi i å grunngi en sanksjon som er besluttet i forkant: «Vis meg mannen – og jeg skal fortelle deg hva galt han har gjort».
Sykdomsbegrepet er ikke definert i loven – og NAV har heller ikke tatt seg tid til å definere dette. NAV kontroll øst ved saksbehandler konkluderer allikevel at der ikke foreligger sykdom, siden dette ikke er bevist. NAV kontroll øst fremmer et syn om sykdom som en slags binær størrelse, der det med stor sikkerhet kan fastslås om der foreligger sykdom eller ikke, også i kjent gråsoneproblematikk. Det må også foreligge sikre objektive funn. Sykdom må bevises og kvantifiseres. Ved en algoritmisk tilnærming kan dette oppnås, og sykdom bevises mot en ikke-definert standard.
Ifølge NAV er det en slags forventning om at alle journalnotater i seg selv er uavhengige – dvs. alle notater alltid skal gi alle opplysninger, også historiske opplysninger som allerede er skrevet i tidligere notater, eller faglige selvfølgeligheter. En slags kontinuerlig oppsummering – der hver sykmelding, utenom det faglige, også skal understøttes av et i seg selv fullkomment sakkyndig skyggenotat.
Er dette mulig - innenfor rammene til allmennmedisin? Er dette riktig?
Er dette NAVs verdigrunnlag – eller kun vikarierende argumentasjon – slik at jeg skal bli tatt?
Faglig integritet
Hvilken faglighet skal jeg representere per 20.2.2024?
Skal jeg være lege? Eller skal jeg innta en mer teknisk tilnærming, og gi avslag på det som ikke lar seg bevise, eller der jeg kun har klart å få fatt i fragmenter i en krisepreget samtale? Skal sykmeldinger tilhøre middelklassen som kan uttrykke seg, eller selv klarer å definere seg inn i mer definerte sykmeldingsverdige tilstander?
Skal jeg gi avslag på sykemelding til alle de med MADRS under 20. Eller skal jeg vente til jeg med sikkerhet kan konstatere at MADRS er over 20 – og så sykmelde?
Skal jeg krysseksaminere mine pasienter - og med stor sikkerhet fastslå at der ikke foreligger sykmeldingsgrunn: «Du har ikke stor nok poengsum…», eller «Jeg hører at ut du er redd, kvalm, ikke sover, og føler deg helt utmattet – men du er ikke syk.»
Eller skal jeg begi meg inn i en pseudofaglighet, og produsere lange skildrende emosjonelle notater, som allikevel ikke har noen faglig relabilitet eller validitet?
Jeg står med valget: Skal jeg fortsette å gjøre det på min måte, eller skal jeg gjøre det på NAV sin måte?
Det blir et verdivalg. Kanskje blir jeg tatt igjen?
FAKTABOKS - TIDSLINJE
I perioden 2019-2021 har jeg benyttet meg av lovbestemt klagerett gitt i Forvaltningslovens § 14 ved 4 anledninger. Foranledningen var krav på utlevering av journalutdrag, uten at der var bedt om legeerklæring i forkant. Journalutdrag ble allikevel sendt til NAV når min klage ikke fikk medhold. På denne bakgrunn sendte saksbehandler ved NAV Sandnes en anmodning om kontroll til NAV kontroll øst, med angivelse av at jeg hadde nektet å utlevere opplysninger.
NAV kontroll øst undersøker ikke det påklagde forhold, men starter i stedet en kontroll av journaler der diagnosene P02 Psykisk ustabil situasjonsbetinget og P29 Stress er benyttet til sykmeldinger. Dette er kjente gråsoner, der det ikke finnes noen fasit, og skjønn må benyttes. NAV kontroll øst gjøres oppmerksom på at der ikke foreligger noen nektelse. NAV kontroll øst angir at dette ikke har noen betydning - de har lovhjemmel til lå kontrollere på et hvilket som helst grunnlag.
Det benyttes derpå store ressurser for å finne flest mulig «feil» på flest mulig områder i mine journaler. Vedtaket er på til sammen 60 sider. Ingen faglige referanser benyttes – slik som nasjonale retningslinjer, Norsk elektronisk legehåndbok, og ei heller NAVs eget veiledningsmateriell – kun en avtalespesialist i revmatologi sine subjektive vurderinger av deler av journal. Revmatologens hovedfunn er at jeg ikke utfører «Personlig undersøkelse». Dette forlates igjen i vedtaket, der det slås fast at jeg uberettiget har benyttet meg av lovfestet klagerett, der jeg burde forstått at jeg ikke kunne klage. Videre påstand om tilbakedatering av sykemeldinger (som igjen forlates – det finnes flere lovbestemte unntak fra denne regelen). NAV kontroll øst angir videre manglende «bevisførsel» for symptomdiagnosene og den nedsatte arbeidsevnen, dvs. en slags sakkyndig redegjørelse for dette i hvert enkelt journalnotat, der sykdomstilstand og grad av nedsatt arbeidsevne bevises med deduktiv logikk og objektive funn, som f.eks. MADRS eller annen psykometri.
Det ubeviselige skal altså bevises, og når dette ikke er bevist, har jeg handlet grovt uaktsomt - og trygdemisbruk kan hypotetisk ha funnet sted. NAV anmelder, etterforsker, dømmer, er 1. klageinstans, er 2. klageinstans, og bestemmer selv om der skal gis oppsettende virkning eller ikke. Sanksjon iverksettes før klagefrist er gått ut. Det er først mulig å reise sak etter 9 til 12 måneder, med risiko for å bli avvist grunnet manglende rettslig interesse (sanksjon avsluttet – ikke lengre aktualitet).