Foretaksmodell med demokratisk underskudd?
Utvalget fikk i oppdrag å se på løsninger innenfor dagens foretaksmodell. Kvinnslandutvalget i 2016 var delt i synet på den overordnede organiseringen og foreslo flere alternativer uten å konkludere. Jeg kunne ønsket meg at det var også denne gang mulig å se på alternative modeller.
Det er en rekke områder hvor utfordringene tiltar i styrke. Mangel på evne til å investere i sykehusbygg, økende forbruk av private helsetjenester, både innen modellen og som del av en økende todeling i helsetjenesten, større arbeidsbelastning, vaktbelastning og tiltakende rekrutteringsvansker for helsepersonell er elementer som har fått utvikle seg i de 20 årene foretaksmodellen har virket.
Utvalget konstaterer at modellen fører til større avstand fra folkevalgte organer til der hvor helsetjenestene ytes. Modellen med utpekte styrerepresentanter fra RHFene gir dem et stort ansvar og legitimiteten til beslutningene utfordres. Det vies mye tid til rollen til styrene. Disse organer skyves gjerne frem som beslutningsledd når overordnet myndighet blir presset på hvem som har ansvaret. Både utvalgets og min egen erfaring er at den reelle innflytelsen over beslutninger er liten og mye blir bestemt utenfor styrene, dermed blir ansvaret mye mer uklart enn det ministeren ser ut til å tro.
Utvalget foreslår en rekke tiltak knyttet til styringen, bl.a.:
- RHFene skal innhente forslag til styremedlemmer fra kommuner og fylkeskommuner før styrevalg
- Styrket samarbeid med kommuner og fylke med pålagt høring av berørte kommuner før beslutninger gjøres.
- Ledere og ansatte i RHFene skal ikke kunne sitte i HF-styrene
- Styrket helsefaglig kompetanse i styrene
- Bedre opplæring av styrerepresentanter
- Større involvering av medarbeidere i felleseide foretak (Sykehusbygg, IT-selskaper m.v.)
Forutsatt at strukturen med HF og RHF skal bestå er tiltakene fornuftige. Lokale og regionale politikere bør i større grad engasjere seg og kreve innflytelse i beslutningsprosessene som skjer i spesialisthelsetjenesten. Dagens modell gir en uheldig maktkonsentrasjon og for mange nivåer. Utvalgets vurderinger kan leses som en kritikk av at man har vært lojal oppover, men i for liten grad åpent kommunisert de utfordringer de som står pasientmøtene nærmest føler på kroppen dag for dag. Det er det mulig å gjøre noe med.
Styrket sykehusøkonomi og bedre sykehusbygg?
Utvalget gir fagfolk og tillitsvalgte langt på vei rett i at man risikerer at nye sykehusbygg kan bli for små og at beslutninger om investeringer kan være basert på urealistiske forutsetninger om effektivisering og gevinster. Det er godt å få støtte for dette. Investering i sykehusbygg er infrastruktur med lang horisont, nåværende praksis støtter ikke dette og bør endres. At foretakene må låne av staten, betale tilbake med renter for å bygge et statlig sykehus som skal være statens tilbud til befolkningen er ikke meningsfullt. Ved innflytting i 2025 i halve nye SUS øker avskrivninger med over 350 millioner og det oppstår over 300 millioner i rentekostnader. Det på et totalbudsjett på noe over 9 mrd. kr. Hvor kuttes det? – i personalkostnader. Utvalget foreslår flere tiltak som kan bedre muligheten til å investere – innenfor dagens ramme. Redusert egenkapitalkrav, lavere rente og reduksjon av avskrivninger kan være positivt, men vil ikke kunne redde den situasjonen SUS er kommet i.
Kortsiktig økonomisk bæreevne har blitt satt foran realistisk dimensjonering til det beste for både pasienter, medarbeidere og befolkningen. Det kreves en annen nasjonal finansieringsplan for å unngå at alle foretak samtidig bygger for små sykehus. Dette budskapet må nå fra sykehusene og inn i den politiske debatten.
ISF-finansiering og variasjon i helsetilbud
Utvalgets vurdering er å avskaffe ordningen med innsatsstyrt finansering. Det vil i foretakene kunne bidra til en tydeligere prioritering av ressurser basert på medisinske behov og hvor man går bort fra å se på noen behandlinger som økonomisk lønnsomme, mens andre er tapsprosjekt. Det foreslås å erstatte stykkprisfinansiering med en aktivitetsramme. Deres vurdering virker riktig og fornuftig.
Utvalget konstaterer at det er store ikke forklarte geografiske variasjoner i tilbudet og forbruket av helsetjenester. Helse Stavanger ligger 10% under gjennomsnittet i kostnader pr. behandlet pasient (DRG), Helse Fonna ligger også under landsgjennomsnittet selv om det er dyrt å opprettholde tre akutte somatiske klinikker. For mange tilstander har foretakene lav egendekning, bl.a. utføres kun 44% av kneoperasjonene på sør-rogalendinger på SUS, resten gjøres i andre foretaksområder. Som region bør vi ikke akseptere det.
Anbefalingene bør følges
Magnussen-utvalgets rapport – Fellesskapets sykehus – er god lesning. Sammendraget gir en god oversikt over tiltak på flere områder enn det som er nevnt her. Det haster med å sikre fremtiden for nettopp en felles helsetjeneste. En robust og trygg offentlig sykehussektor er en betydelig del av grunnmuren i samfunnet vårt. 20 år med foretaksmodell har satt sine spor. Det er viktig at befolkningen har tillit til sykehusene og at ledelsen av sektoren oppfattes som legitim. Større grad av demokratisk medvirkning, begrensning av maktkonsentrasjon, bedre finansiering av sykehusbygg, økt samhandling og redusert markedstenkning er riktige stikkord. I kommende valgkamp vil igjen helsetilbud og grad av privatisering være viktig. Da bør vi forvente at partiene vil ta stilling til disse rådene – også lokalt og på fylkesnivå.
Kilder:
NOU 2023: 8 Fellesskapets sykehus
Styresak 37/23 Helse Stavanger – Økonomisk langtidsplan 2024-28
Styresak 43/23 Helse Stavanger – Virksomhetsrapport, vedlegg 2 – uønska variasjon kirurgi