Fastlegeordningen på 1-2-3

• Hva trengs?
  Regjeringens handlingsplan har ennå ikke gjort at færre erfarne fastleger slutter eller at flere unge leger ønsker å begynne som fastlege. Rekrutteringen til fastlegetjenesten er fortsatt kritisk lav, nå også i svært sentrale strøk. Mange kommuner har iverksatt ulike ekstra lokale støtteordninger, som har vært helt nødvendige, men som viser at dagens hovedmodell er underfinansiert og ikke bærekraftig uten ekstra tilskudd.
• Som ung næringsdrivende lege må man kunne forvente  at en normal arbeidsuke vil gi en inntekt som tilsvarer det som er normalt i andre sammenlignbare deler av helsetjenesten. Næringsdrivende må også ta høyde for svakere sosiale rettigheter og pensjonsordninger. Uten et betydelig løft vil arbeid i spesialisthelsetjenesten eller fastlønn fremstå som langt mer attraktivt for unge leger.
• Regjeringens handlingsplan tar sikte på å tilføre fastlegetjenesten 1,6 mrd over fire år. Så langt er basistilskuddet per innbygger justert opp med kr 78,-. Med en listelengde på 1000 pasienter vil dette utgjøre kr 78.000,- per år. Dette utgjør bare 1/10 av det kommunene får i ekstra utgifter per lege per år om de velger å gå fra næringsdriftsmodell til fastlønn med regulert arbeidstid.
• Etter Legeforeningens beregninger er 1,6 mrd langt fra tilstrekkelig for å stabilisere og videreutvikle fastlegetjenesten i tråd med fremtidige behov. Det vil kreve et beløp som er nærmere tre ganger så stort.
• Dagens rekrutteringskrise er selvforsterkende. Vi vil sterkt tilrå at tempoet i gjennomføringen av regjeringens handlingsplan forseres.

Hvorfor er fastlegeordningen så viktig?
Fastlegeordningen omtales ofte som helsetjenestens grunnmur. En godt utbygget primærlegetjeneste sikrer gode, likeverdige og tilgjengelige helsetjenester og er samfunnsøkonomisk lønnsomt. Med innføringen av ordningen i 2001 ble det bedre tilgjengelighet for pasientene, pasientrettighetene ble styrket og rekrutteringen av allmennleger økte. Dette gullet må ivaretas.

• Fastlegeordningen gir alle innbyggere rett til en allmennpraktiserende lege som sin faste lege, som over tid kjenner pasienten og pasientens historie. Det gir godt grunnlag for riktig behandling og oppfølging.
• Fastlegeordningens organisering ivaretar det anerkjente LEON-prinsippet, som innebærer at helsetjenester skal ytes på laveste effektive omsorgsnivå. Det er bra for pasientene og for samfunnet.
• Fastlegeordningen utnytter ressursene på en svært effektiv måte. Årlig gjennomføres det ca. 15 millioner konsultasjoner i ordningen. 90% av alle kontaktene håndterer fastlegene selv uten å henvise videre. De samlede kostnadene til fastlegeordningen er ca. 10 mrd.
• Fastlegeordningen har en viktig rolle som portvokter for spesialisthelsetjenesten. En godt dimensjonert fastlegeordning er samfunnsøkonomisk lønnsomt ved at flere oppgaver kan løses i kommunene og bidrar til å redusere presset på speialisthelsetjenesten.

Hva er fastlegens oppgaver?
Fastlegene har et bredt spekter av oppgaver, overfor både pasienter og andre tjenester i kommuner og spesialisthelsetjenesten:

• Fastlegene har ansvar for utredning, diagnostikk, behandling og oppfølging av sine listepasienter, samt å koordinere helsetilbudet til pasientene opp mot andre tjenester i primær- og spesialisthelsetjenesten. Ordningen bidrar derfor til én vei inn til helsetjenesten.
• Fastlegene er koordinatorer av medisinske opplysninger om pasienten, som andre aktører er avhengig av for å utføre sin jobb. Dette må skje innenfor taushetspliktens rammer.
• Fastlegene utfører medisinsk veiledning, ved å bistå pasienten med å finne gode løsninger i samarbeid med aktører som arbeidsgiver, NAV, bedriftshelsetjenesten m.m.
• Gjennom avtalen med kommunen plikter fastlegene å bidra med et antall timer arbeid på andre allmennmedisinske tjenester i kommunen, som helsestasjon, sykehjem eller fengselshelsetjeneste.
• Fastlegene har i tillegg legevakt, noe som kommer i tillegg til en full arbeidsuke. I distriktene beslaglegger dette ofte svært mange timer.
• Fastlegene vaksinerer årlig egne pasienter i risikogruppene for influensa og bistår nå kommunene i koronavaksineringen.

Hvorfor er fastlegeordningen under press?
En rekke evalueringer har vist at innføringen av fastlegeordningen var vellykket og fungerte etter intensjonen. Men ordningen står nå overfor store utfordringer. Stadig flere kommuner varsler om store rekrutteringsutfordringer og mangel på fastlege for kommunens innbygger. Unge leger kvier seg for å gå inn i fastlegeordningen, og erfarne fastleger sier opp med ønske om en mindre belastende arbeidshverdag. Fastlegene kan selv i stor grad regulere arbeidsmengden sin, ved å justere ned listelengden. Da synker imidlertid driftsresultatet drastisk. KS og mange kommuner har funnet at netto kostnad ved overgang fra næringsdrift til fastlønnet fastlege er 800.000 til 1 million per år per lege. Dette viser at dagens økonomiske struktur gjør det umulig å ha normal arbeidstid som næringsdrivende.

• Undersøkelser viser at faget allmennmedisin oppleves som et spennende og attraktivt, for både medisinstudenter og de som jobber i ordningen. Men arbeidshverdagene har blitt for lange, og arbeidsoppgavene for mange per lege. Tidsbruksundersøkelsen fra 2018 viste at fastlegene i snitt jobber 55,6 timer i uken. 25 % jobber mer enn 62 timer, og 10 % jobber mer enn 75 timer i uken. Fastlegene har tatt i bruk kveld og helg for å håndtere veksten i ansvar og arbeidsoppgaver. Den krevende arbeidsbelastningen ble bekreftet i EYs evaluering av fastlegeordningen i 2019.
• Økningen i arbeidsmengde skylles flere endringer, både i sykdomsforståelse og arbeidsmetoder, i oppgaveportefølje, og i forventninger og krav fra pasienter, samarbeidspartnere og myndigheter. Samlet har det ført til mer arbeid tilknyttet hver enkelt pasient. Fastlegene har havnet i en «spagat», der de må jobbe stadig mer for å kunne oppfylle ansvaret for sine pasienter.
• De samfunnsmessige og politiske endringene har ikke blitt fulgt opp med nok nye fastleger og ressurser. Største delen at arbeidsøkningen er ikke kompensert. Arbeidstiden har økt kraftig de siste årene, mens inntekten har holdt seg uendret.

Hvordan er fastlegeordningen organisert og finansiert?
Fastlegeordningen er en del av den offentlige helsetjenesten. Fastlegene må følge normaltariffen og har ikke anledning til å ta ekstra betalt ut over det som følger av forskriften. Det er tre inntektskilder:

1. Basistilskudd: En sum fastlegen får fra kommunen per pasient på fastlegelisten sin per år og dekker litt mer enn halvparten av legens faste kostnader.
2. Refusjoner fra folketrygden: Fastlegene kan kreve takster refundert fra Helfo for arbeid som utføres. Det er utarbeidet ulike takster for ulike kontaktformer og prosedyrer. Summen for hver av takstene fastsettes gjennom normaltarifforhandlingene hver vår.
3. Egenandeler fra pasientene: Fastlagt sum fastlegen kan ta betalt fra pasientene for arbeidet. Ca. 70 % av fastlegenes inntekter er aktivitetsbasert (punkt 2 og 3). Kombinasjonen av ramme- og aktivitetsbasert finansiering gir et bredere sett virkemidler for å oppnå ønskede mål. Ordningen gir god kostnadskontroll for det offentlige. Avtalepartene følger økonomien tett gjennom årlige takstbruksundersøkelser- og jevnlige inntekts- og kostnadsundersøkelser, men man har ikke hatt tilstrekkelig oversikt over endringer i oppgaver og arbeidsbelastning.

Ulike modeller for fastlegedrift:
Hovedmodellen er å være næringsdrivende fastlege, men i distriktene er flere fastleger fast ansatt i kommunen. Det er følgende modeller for fastlegedrift:

• Næringsdrivende fastlege: Fastlegen er selv ansvarlig for drift og finansiering av ansatte, kontor og utstyr m.m. De næringsdrivende fastlegene har individuelle avtaler med kommunene, i tillegg til det øvrige rammeverket for ordningen gjennom statsavtalen, rammeavtalen og særavtalen.
• 8.2-avtale: Fastlegen er selvstendig næringsdrivende, men har inngått en avtale hvor kommunen tar ansvar for hele eller deler av kontordriften inkl ansettelse av medhjelpere.
• Kommunalt ansatt fastlege: Fast ansettelse gir fast lønn og regulert arbeidstid, som i sykehus. En god del kommuner praktiserer at fastlegen mottar en andel av refusjonene fra folketrygden (bonus).

For ytterligere informasjon kontakt af@legeforeningen.no