Behov for en samlet vurdering av den akuttmedisinske kjede
Akuttmedisin er i høringsdokumentet behandlet under overskriften Helhet og sammenheng. Dette er en riktig plassering som gjenspeiler at i akuttmedisinen møtes tjenestene rundt behandling av pasienten, på tvers av forvaltningsnivåene.
I høringsdokumentet poengteres at kommuner og helseforetak har ”felles ansvar for å sikre det akuttmedisinske tilbudet”. Da er det viktig å tydeliggjøre hvilke konsekvenser et felles ansvar medfører, både i situasjonsbeskrivelsen, mål og virkemidler.
Samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten må baseres på en gjensidig forståelse av hverandre og en likeverdig behandling i plan- og lovverk.
I en slik helhetlig tilnærming er de kommunale legevaktene et selvsagt og viktig ledd i kjeden. Som det også påpekes i høringsdokumentet, er det knyttet en rekke utfordringer til legevakttjenesten både mht organisering, kvalitet, tilgjengelighet og forskjeller rundt om i landet. Helsetilsynet har avdekket mangler og det er utarbeidet en handlingsplan på bakgrunn bl.a. av dette. Arbeidet med å bedre legevakttjenestene kan ikke utsettes lenger. Det må konkrete forbedringstiltak inn i Nasjonal plan, slik det foreslås for ambulansetjenesten.
Medisinsk nødmeldetjeneste er både legevaktsentraler og AMK-sentraler. De samme kvalitetsutfordringene som gjelder for AMK-sentraler, gjelder også for legevaktsentralene, og bør være viet tilsvarende oppmerksomhet.
Akuttmedisinske team
I høringsdokumentet pekes det på at akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus bør inngå i samarbeidsavtalene mellom kommuner og helseforetak. Her bør forventningen om at akuttforskriften skal gjennomføres i praksis i form av obligatorisk tverrfaglig trening i akuttmedisinske team tydeliggjøres. Dette er en god måte å heve den akuttmedisinske beredskapen og kompetansen i den allmennmedisinske legevakten.
Legeforeningen har arbeidet aktivt for å holde den akuttmedisinske kompetansen ved like hos allmennleger ved å gjøre kurs i akuttmedisin obligatorisk i videre- og etterutdanningen av spesialister i allmennmedisin.
Akuttmedisinen innen pleie og omsorg og på lokalmedisinske sentra må omtales
Den valgte inndelingen i ambulanse, nødmeldetjeneste og legevakttjeneste rommer ikke alle tjenestene utenfor sykehus som bidrar i samhandlingsfeltet akuttmedisin. Akuttforskriften definerer akuttmedisin slik: Med akuttmedisin menes kvalifisert medisinsk diagnostikk, rådgivning, behandling og/eller overvåkning ved akutt oppstått/forverring av sykdom eller skade, herunder akutte psykiske lidelser, der rask medisinsk hjelp kan være avgjørende for liv og helse.
Denne typen akuttmedisin gjenfinnes også i Pleie- og omsorgstjenestene (PLO) som yter viktig akuttmedisinsk hjelp til befolkningen – enten på egen hånd, eller i samarbeid med legevakttjenestene og/eller ambulansetjenestene. PLO håndterer selv eldre og kronisk syke med akutte forverringer av sine tilstander, eller varsler videre når de trenger hjelp. Å vite når og hvordan man skal behandle en akutt forvirring hos en dement pasient på sykehjem er en typisk problemstilling som kan behandles uten ambulanse og legevakt. Dette er et viktig område som bør få rettmessig oppmerksomhet i helse- og omsorgsplanen. Tilsvarende gjelder på sykestuer, utvidede sykehjem og lokalmedisinske sentre/distriktsmedisinske sentre som alle er enheter som også yter akuttmedisinske tjenester.
Data fra den akuttmedisinske kjeden
Aktuell forskning fra 2009 utgått fra Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin[1] har for første gang gitt oss tall for akuttmedisin utenfor sykehus. Dette er verdifullt, siden tallene fra AMK-sentralene representerer en selektert populasjon. Forskningen fra kompetansesenteret viser at akuttmedisin som ble meldt til legevaktsentraler, AMK eller kom direkte til lokal lege hadde et større volum enn man før trodde og at den i hovedsak omhandlet indremedisinske problemstillinger (84 %). Nær halvparten av pasientene var fra 60 år og oppover. Kompetansesenteret trekker på denne bakgrunnen slutningen at de kommunale tjenestene, med allmennleger i spissen, er viktige i håndteringen av det man kan kalle ”hverdags akuttmedisin”.
Men heller ikke disse tallene fanger den del av akuttmedisinen som PLO håndterer alene. Med den økte andelen eldre i vår befolkning vil det derfor være verdifullt at det akuttmedisinske fagfeltet har et blikk for alle de kommunale tjenestenes bidrag. Disse må følgelig tas med i det foreslåtte virkemiddelet ”nasjonalt system for rapportering og bearbeiding av data fra den akuttmedisinske kjeden utenfor sykehus”.
Ambulansetjenesten
Innføring av økte kompetansekrav til ambulansetjenesten har utvilsomt vært verdifullt. Legeforeningen støtter arbeidet for bedre kvalitet og høyere utdanningsnivå. Imidlertid er ambulansetjenesten og nødmeldesentralene fremdeles preget av for stort sprik innad med hensyn til kompetanse og mulighet for opplæring. Det må legges tilrette for å nå kompetansekravene uten at dette får uheldige konsekvenser for nærhet og responstid som er av de viktigste kvalitetene for akuttmedisinske tjenester.
Ambulansetjenesten er en deltjeneste som er organisert under spesialisthelsetjenesten. I et samhandlingsperspektiv er formuleringen om at ambulansetjenesten er sykehusets forlengede arm og at sykehuset kommer ut til pasienten uheldig. De kommunale tjenestene blir ikke synlige i denne metaforen. I praksis vil det de fleste steder være slik at ambulansetjenesten er lokal allmennleges høyre hånd og personell fra kommunehelsetjenesten reiser også ut til pasientene.
Transport ved behov for akuttinnleggelser ved psykisk lidelse må skje på en omsorgsfull og verdig måte. Dessverre blir tvang for ofte brukt på grunn av mangelfullt organisert akuttmedisin i psykiatrien. De distriktspsykiatriske sentrene må ha heldøgns akuttberedskap i samarbeid med allmennlegevaktene. Det kan medvirke til at akuttpasienter i større grad kan unngå tvang og innleggelse i psykiatrisk akuttmottak.
Legeforeningen støtter representantforslaget som nylig ble lagt frem om å gjøre psykiatrisk ambulanse landsdekkende. Erfaringene fra Bergen og Stavanger er positive. Det hindrer stigmatisering og kan trolig redusere bruk av tvang både fra politi og innleggende lege i kommunen og psykisk helsevesen. Det må likevel fortsatt være politiets oppgave å bistå ved håndtering av vold og trusler og ellers når det er behov for maktmidler som bare politiet lovlig kan bruke.
Samarbeid med de frivilllige organisasjoner
Frivillige organisasjoner har en viktig rolle i helsetjenesten. De er verken kommunale eller i spesialisthelsetjenesten. Det er derfor like naturlig at kommunehelsetjenestene lager avtaler med frivillige organisasjoner, som at spesialisthelsetjenesten gjør det. Sannsynligvis bør disse avtalene harmoniseres i et trepartssamarbeid.
Legevakttjenesten
Legeforeningen mener det er behov for en nasjonal legevaktsreform. Vi vil i denne sammenheng vise til Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin sin rapport ”Forslag til nasjonal handlingsplan for legevakt” (2009). Legeforeningen stiller seg bak hovedretningen i handlingsplanen. Det er imidlertid viktig at arbeidet med implementeringen kommer i gang så snart som mulig. Det må vurderes behov for lokale tilpasninger der tilrådingene ikke passer.
Det gjenstår fortsatt et betydelig utviklingsbehov når det gjelder interkommunale løsninger for å organisere et legevakttilbud som organisatorisk, utstyrsmessig og bemanningsmessig legger til rette for tilstrekkelig kvalitet for befolkningen. Etter Legeforeningens vurdering er det her nødvendig å anvende lov og forskrift som virkemiddel for å sørge for et legevaktilbud med lik kvalitet og tilgjengelighet nasjonalt.
Legeforeningen mener handlingsplanens forslag til kompetansekrav for legevaktleger er hensiktsmessig. Kompetansebehovet kan medføre at fastleger i større grad må ta legevaktansvar. Det er imidlertid ikke et mål i seg selv at fastleger skal ha mer nattevakt, men at tjenesten legges til rette for å yte tjenester av god kvalitet.
Nytt nødnett må inkludere fastleger og legevaktleger på en hensiktsmessig måte. For å oppnå dette må alle fastleger/legevaktleger ha hver sin radio som man blir fortrolig med og som man alltid har klar til bruk.
[1] Rørtveit S, Hunskår S. Akuttmedisinske hendingar i ein utkantkommune. Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129:738-42
3. januar 2011