Ny nasjonal helse- og omsorgsplan - legetjenester i kommunene

Fastlegeordningens viktigste fortrinn er at:

• Enhver har rett til å velge en fast allmennlege – og å bytte fastlege. Fastlegeordningen har ført til økt tilgjengelighet til helsetjenesten.
• Fastlegen koordinerer behandling og informasjon om pasienten, noe som medfører betydelig grad av kontinuitet i oppfølgningen av pasienten.
• Fastlegen er et fast og forutsigbart ledd i behandlingskjeden.
• Ordningen styres gjennom et trepartssamarbeid. Dette gir eierskap, engasjement og forpliktelse.
• Avtalestyringen gir muligheter for raske endringer i tråd med behov.
• Fastlegeordningen er en nasjonal ordning med likt tilbud til befolkningen uavhengig av bosted.
• Fastlegeordningen har rekruttert nye leger til allmennlegepraksis.

De viktigste utfordringene i dagens situasjon er:                     

• Rammebetingelsene for fastlegens virksomhet er ikke er justert mot nye oppgaver og forventninger siste 10 år.
• Det skapes forventninger om at fastlegene skal endre praksis uten nødvendige tilpasninger, som for eksempel vedrørende forebyggende og oppsøkende virksomhet.
• Fastlegen pålegges stadig nye oppgaver, uten vurdering av konsekvenser for kapasiteten.
• Mangel på nasjonale kvalitetssystemer og – standarder.
• Fastlegens medisinsk faglige koordinerende rolle må styrkes.
• Utviklingsarbeidet har stått stille de siste årene til tross for en rekke initiativ fra legene  
• Behov for styrking av samarbeidsarenaer nasjonalt og lokalt.
• Manglende rammebetingelser for allmennmedisinsk forskning.
• Rekruttering for å dekke nye oppgaver, særlig i en situasjon med høy gjennomsnittalder på fastlegene.
• Belastende legevaktordninger i deler av landet, hemmer rekruttering.
• Mangelfullt utbygget og standardisert nasjonalt IKT for fastleger, men især hos samarbeidspartnere.

De viktigste virkemidlene for å legge til rette for en ønsket utvikling er:

• Større grad av involvering av legegruppen og brukere for oppfølgning og implementering av endringer. Ensidig styring uten involvering gir uheldige utviklingstrekk. Håndteringen av pandemien i 2009, der legene tok initiativ i juli, men uten oppfølgning fra HOD før i november, viser med all tydelighet betydning av involvering og samarbeid.
• Oppdimensjonering av legetjenesten i kommunene for å kunne innfri nye oppgaver og bedre tilgjengelighet, særlig for pasientgrupper som krever mer av fastlegens tid.
• Gjennomgang av fastlegens oppgaver og statsavtalens bestemmelser bl.a.om normering av listelengde og pro- capita.
• Utvikling av kvalitetsverktøy som både muliggjør lokalt kvalitetsarbeid i den enkelte praksis, gir data til forskning og som styringsdata.
• Opprettelse av et Senter for allmennmedisinsk kvalitet (SAK).
• Videreutvikling av lokale samarbeidsarenaer, herunder vurdere lov-/ forskriftsfesting av allmennlegeråd og lokalt samarbeidsutvalg.
• Tilrettelegging for fastlegesentra med samarbeidende helsepersonell, ex psykolog.
• Mulighet for fastlegen til å legge inn pasienter på institusjoner i kommunehelsetjenesten.
• Endringer i lovgrunnlaget for å åpne for oppsøkende virksomhet og mer bruk av sykebesøk til pasienter hvor dette er hensiktsmessig.
• Styrking og videreutvikling av Allmennmedisinske forskningsenheter.
• Samarbeid mellom kommune og fastleger om legebehov til offentlige. allmennmedisinske oppgaver – som kan omfatte flere typer oppgaver enn idag.
• Iverksetting av legevaktsreform.
• Nasjonalt elektronisk kommunikasjonssystem, standardisert på ett sikkert nett.
• Forebyggende helsearbeid må være basert på tiltak med dokumentert effekt.
• Kommuneoverlegen må få et tydeligere systemansvar og må tilbake inn i kommuneledelsen.
• Det viktigste forebyggende tiltaket mot senere helseproblemer og sykdom er å sikre barn og ungdom en trygg oppvekst i nærvær av ansvarlige voksne.

Legeforeningen ønsker å bidra aktivt i utviklingen av fastlegeordningen. Legeforeningen bidro i utviklingsarbeidet frem til ikrafttredelse av ordningen 1. juni 2001 – og årene etter når det oppsto behov for justeringer. Det var en tett og god dialog mellom alle berørte parter for å løse utfordringer som oppsto. De siste årene har departementet i liten grad benyttet tre partssamarbeidet, noe som har medført reduserte muligheter for målrettede utviklingstiltak. Legeforeningen har tatt en rekke initiativ for endringer i tråd med politiske mål og ønsker – og i tråd med kunnskap fra legegruppen og kommunene om nye definerte behov.

Legeforeningens statusrapport ”Tillit – trygghet – tilgjengelighet – Styrking av allmennmedisin og fastlegeordning frem mot år 2020” http://www.legeforeningen.no/asset/43195/1/43195_1.pdf gir oversikt over viktige behov og utviklingstiltak.  Legeforeningen viser for øvrig også til innspill i Helsedirektoratets rapport fra 2008 om utvikling av legetjenesten i kommunene. Gruppa var bredt sammensatt med representanter fra både myndigheter, utøvere og brukerinteresser. Vurderingene fra rapporten er i liten grad omtalt i foreliggende høringsnotater til lov- og plan.

Fastlegeordningen og rammene for fastlegens oppgaver må være i kontinuerlig utvikling. Den etablerte møtearena for involverte i ordningen, fra før ordningens ikrafttredelse og til midten av 2000-tallet, bidro til utveksling av informasjon og drøfting av virkemidler. Etter at denne arenaen ikke lenger ble tatt i bruk fra departementets side, har dessverre få utviklingstiltak blitt iverksatt.

En styrking av kommunal helse- og omsorgstjeneste kan oppnås gjennom en samtidig styrking av fastlegen som den koordinerende instans for helse- og omsorgstjenester til den enkelte pasient. Vi merker oss ønske om endret prioritering med hensyn til kurativt arbeid versus forebygging. Dette bør vurderes nærmere med sikte på god utnyttelse av knappe helsetjenesteressurser. Det vises til at det ved etablering av fastlegeordningen var et uttalt mål å gi tilgjengelige kurative legetjenester til hele befolkningen. Det ble den gang gitt lite rom for forebyggende virksomhet, jf også lovgivningen. Når forebygging nå gis langt større plass må lovgivningen endres i samsvar med dette behovet. Legeforeningen vil imidlertid anbefale at forebyggende tiltak i legepraksis må målrettes og vurderes i forhold til forventet effekt.

Legeforeningen er i tillegg uenig i deler av situasjonsbeskrivelsen og forslag til virkemidler, slik det fremgår av samhandlingsmeldingen og høringsdokumentene.

1. Fortsatt trepartssamarbeid

Fastlegeordningen har et ideologisk og styringsmessig grunnlag i det trepartssamarbeid den er tuftet på. Den tok utgangspunkt i de erfaringer man hadde med allmennlegetjenesten i kommunene og det var et klart mål at fastlegeordningen skulle være en nasjonal ordning, med styring gjennom et sentralt trepartssamarbeid. Dette samarbeidet mellom ansvarlig myndighet, bestiller (kommunene) og utfører (fastlegene) har vært avgjørende for gjennomføringen av og suksessen med ordningen. Avtalebaserte løsninger gir forpliktelse, engasjement og mulighet for fleksibel tilpasning i tråd med skiftende behov. De totale rammebetingelsene er et resultat av et sett ulike virkemidler. Endring i balanseforholdet mellom de ulike virkemidlene kan påvirke strukturelle forhold i ordningen på en uønsket måte.

Behov for økt kommunal styring er gjennomgangstema i de høringsdokumenter som nå foreligger. Fastlegeordningen er utformet for å gi innbyggerne i landets kommuner mest mulig lik tilgang til allmennlegetjenester – uavhengig av bosted. Fastlegen er et fast og forutsigbart ledd i behandlingskjeden. Ordningen er laget for å være robust mot lokale variasjoner. Legeforeningen mener den høye graden av brukertilfredshet henger sammen med nettopp dette. Fastlegeordningen er skjermet mot lokale variasjoner i styring av ressursene. Dette er en verdi som det blir avgjørende å beholde i det videre arbeidet med samhandlingsreformen og utvikling av fastlegeordningen. En kommunal styring rettet mot tilgangen til tjenesten vil derfor rokke ved selve grunntanken i fastlegeordningen. Dette vil være svært uheldig og kan i ytterste konsekvens være ødeleggende for hele fastlegeordningen.

Departementet nevner flere ganger at henvisningspraksis skal monitoreres og styres av kommunen. Her vil Legeforeningen presisere at det fortsatt må være fastlegen som tar den medisinsk faglige avgjørelsen om hvem som trenger spesialisthelsetjenester. Det kan ikke bli en kommunal instans som overprøver verken diagnosegrupper eller enkelthenvisninger til sykehusinnleggelse (for å spare penger, jfr kommunal medfinansiering).

Dette betyr at det må være tett samhandling mellom fastlegene og kommunene, og at kommunene også vil ha ulike behov for å få bistand fra fastlegene i sin totale oppgaveløsning. Dette samarbeidet kan flere steder bedres, og står sentralt i en utvikling av allmennlegeutvalget (ALU) og lokalt samarbeidsutvalg (LSU).

Utvikling av kvalitetssystemer for allmennlegepraksis vil bidra til å påvirke fastlegens tjenesteutøvelse og oppgaveløsning. Systemet legger opp til at kvalitetsarbeid og –utvikling, skal skje i den enkelte virksomhet. Det er behov for bedre verktøy i dette arbeidet. Kvalitetssystemer vil også skape datagrunnlag for allmennmedisinsk forskning som ytterligere vil kunne bedre kvaliteten på tjenestene.

2. Bedre integrering av fastlegene i kommunens samlede helsetjenestetilbud
Fastlegene er en del av kommunenes helsetjenestetilbud, og mange steder fungerer samarbeidet tett og godt. I flere kommuner er det likevel rom for forbedring. Vår erfaring tilsier at de som får til gode samarbeidsrelasjoner har tilrettelagt samarbeidet ut i fra de lokale forhold ofte med utgangspunkt i kommunens størrelse. De små kommunene som gir til kjenne en god dialog og styring med fastlegene er de som har et tett, smidig og dialogisk basert samarbeid. De større kommunene som beskriver gode samarbeidsrelasjoner er de samme kommunene hvor fastlegeordninges viktigste organ – allmennlegeutvalget (ALU) og lokalt samarbeidsutvalg (LSU) – fungerer etter intensjonen.

En fersk undersøkelse viser at mange kommuner er tilfredse med både uformelle og de formelle samarbeidsarenaene ALU og LSU, og ønsker videreutvikling. Vi må se på virkemidler som kan styrke denne samarbeidsaksen. Det bør vurderes å lov-/ forskriftsfeste ALU/ LSU for å sikre at de blir etablert og prioritert. I denne sammenheng må det tas hensyn til at utvalgene anses uhensiktsmessige i enkelte små kommuner med små og oversiktlige forhold. I slike kommuner bør man vurdere om interkommunale løsninger kan være aktuelle, noe det allerede er åpnet for i avtaleverket.

Kvalitetsdata kan i fremtiden bli godt egnet for rapportering og kan danne grunnlag for samarbeid om oppgaveløsing i kommunehelsetjenesten.

Praksiskonsulentene kan tilknyttes både samarbeidsutvalg og evt kommuneoverlege for å fremme samhandling både innad i kommunen og med spesialisthelsetjenesten.

3. Om finansiering av fastlegeordningen
Regjeringen signaliserer en mulig utvikling i retning 50/50 fordeling mellom tilskudd og stykkpris. Formålet med dette skal være å gi kommunene økt kontroll over finansieringen og dermed økt innflytelse. Det drøftes også å gi kommunene mulighet til å holde tilbake tilskudd hvis legen ikke oppfyller fastsatte kriterier/krav, som et redskap for økt styring. Videre vil departementet drøfte vekting av per capita.

For å støtte målsetningen om at fastlegene skal ha kortere liste for å levere mer innhold i tjenestene til pasientene, må stykkprisandelen av finansiering økes, ikke minkes. 50/50 modellen har ikke bare vært utredet tidligere, men også utprøvd i fastlegeforsøket. Det var på bakgrunn av erfaringene fra fastlegeforsøket at man forlot 50/50 modellen til fordel på 30/70. Regjeringen beskrev i NOU 1997: 18 dette slik:

“Legene må regne med å få pasienter med kroniske plager og stort behov for legetjenester på sine lister. Ved avlønning avhengig av antallet konsultasjoner og prosedyrer, vil det ikke være inntektstap forbundet med å ha en arbeidskrevende person på listen, fremfor å ha en person som kommer innom en gang i året. Ved basistilskudd vil derimot den eventuelle forskjell i basistilskudd ikke oppveie for at en pasient med kroniske plager påfører legen langt større kostnader, enn han som kommer innom en gang i året. Det er derfor ingen økonomiske insitamenter til å yte god service til arbeidskrevende kroniske pasienter. Dersom de blir misfornøyde og vil skifte lege, innebærer det en økonomisk gevinst for legen vedkommende kommer fra. I denne avlønningsordningen er det derfor en risiko for at arbeidskrevende pasienter blir kasteballer i systemet…”

Forskyvningen av prosentene fra 30/70 til nå nærmere 25/75 skyldes økt produksjon av tjenester, dvs økt tilbud til befolkningen, som svar på økt etterspørsel. Det betyr at ordningen virker etter intensjonen. En endring mot 50/50 vil gi et incentiv til mindre produksjon av tjenester. Det betyr at staten kan få bedre kontroll med utgiftene, men dette må vurderes i lys av effekten for kapasitet og tilgjengelighet til tjenester for befolkningen. Det foreligger god kunnskap om effekten av økede rammebevilgninger på bekostning av betaling for utførte tjenester. Denne kunnskapen må tas med i analyser av effekten en slik omlegging vil få. Det må være et mål å unngå en utvikling i retning av kortere konsultasjoner og flere henvisninger til spesialisthelsetjenesten, noe som kan være en konsekvens av endringen. Dette vil gå på bekostning av tidsbruk i konsultasjoner og de prosedyrer som kan gjennomføres. Med samme kapasitet i tjenesten som i dag med liten økning i antallet leger sammenlignet med oppgaver, vil dette særlig kunne ramme pasienter med store behov som kronikere, de som bruker PLO-tjenester, og pasienter med psykiske lidelser samt rusmisbrukere. Forslaget om endringer i finansieringssystemet (mot en 50/50 modell) vil således bidra til å undergrave intensjonene i samhandlingsreformen. Legeforeningen vil be om at det i stedet vurderes incitamenter for ønsket utvikling med samhandlingsreformen.

Legeforeningen mener at variable størrelser på pro capita basert på resultater eller lignende, kan få vilkårlig og utilsiktede virkninger. Et av suksesskriteriene for fastlegeordningen er bruken av nasjonale virkemidler uavhengig av de mange variasjoner i 430 kommuner. Det gir befolkningen en trygghet og forutsigbarhet uavhengig av bosted. Også legene som næringsdrivende og arbeidsgivere vil ha behov for forutsigbarhet for å kunne investere i praksis og utstyr. Kortsiktig og uforutsigbar økonomi vil føre til manglende investeringsmulighet, problemer med å rekruttere dyktige medarbeidere og derav dårligere kvalitet.

For å beholde fastlegeordningen som en nasjonal ordning med nasjonale kvalitetskrav, er det viktig med fortsatt statlig finansiering av ordningen uavhengig av kommuneøkonomi.

Vekting av per capita ble drøftet i forarbeidene til fastlegeordningen. Vekting ble grundig drøftet og forkastet fordi det vil være vanskelig og arbeidskrevende å administrere og antagelig få uheldige vridningseffekter (tilpasninger i forhold til diagnosesetting, hvem er ”tunge” pasienter, stigmatisering av grupper, pasientene på listen blir stadig eldre og sykere og vektingen må endres for den enkelte lege kontinuerlig).  Det kan likevel være aktuelt å endre dagens basistilskudd til å bli en kombinasjon av et listelengdeavhengig basistilskudd og et listelengdeuavhengig ”grunntilskudd”. Det siste kan knyttes opp mot kvalitetskrav som i liten grad har relasjon til listelengde, for eksempel medisinsk teknisk utstyr, IKT, lab, tilgjengelighet osv. Dette er en omlegging som i så fall må utredes og testes ut, deretter evalueres, i samarbeid mellom partene.

Det er anført at det er over 200 ulike takster og det tas til orde for omlegging av takstsystemet. Systemet beskrives som komplisert og uoversiktlig. Det må understrekes at det er mange ulike spesialiteter som benytter seg av takstene. Den enkelte spesialitet bruker bare en andel av takstene. Takstsystemet kan hele tiden utvikles og forbedres. Det gjøres best i de løpende forhandlingene mellom myndighetene og Legeforeningen. Takstsystemet har imidlertid et stort potensiale som treffsikkert prioriteringsinstrument, en mulighet Legeforeningen har påpekt, men som dessverre i liten grad er imøtekommet. Vi ønsker å bidra til å utvikle et godt kartleggingsverktøy for god rapportering av aktivitet.  

Det vurderes om en større andel av fastlegene bør ha fast lønn. Det har vært forsøkt tidligere. At man valgte næringsdrift som hovedmodell i fastlegeordningen, var basert på erfaringene som man hadde fra en i all hovedsak fastlønnsmodell og en vurdering av at næringsdrift ville være en mer hensiktsmessig modell for å nå de målene man satte for fastlegeordningen.

I planen fremstilles timelønnet allmennlegearbeid som mer ulønnsomt for legen enn å behandle pasienter i et system med høy stykkprisandel. Legeforeningen kan ikke se at det er noen automatikk i en slik sammenheng og dette er derfor ikke et argument verken for den ene eller andre modellen.

Kommunene kan i dag disponere fastlegene en dag per uke til allmennmedisinsk legearbeid. Dette utnyttes ikke – kommunene bruker i gjennomsnitt under 4 timer per uke. Legeforeningen er imidlertid opptatt av at dette arbeidet, som bl.a. gjelder sykehjemsarbeid, må prioriteres og at kommunene må bruke tilstrekkelig legeressurser i sykehjemmene.  Legeforeningen har lenge arbeidet for en nasjonal norm for legebemanning på sykehjem og utvikling av et eget kompetanseområde i alders og sykehjemsmedisin som kan styrke fagmiljøet og helsetjenesten til sykehjemsbeboere.

Det er flere momenter anført vedrørende en mulig utvikling av finansieringen i retning av økt økonomi i tilskuddet. Betraktningene rundt finansiering er tidligere blitt grundig evaluert og konklusjonene lagt til grunn som sentrale rammebetingelser for fastlegeordningen. Flere av forslagene har også vært utprøvd. De valgene man gjorde ved fastlegeordningens innføring, er helt sentrale forutsetninger for at fastlegeordningen har vært vellykket. Legeforeningen bidrar gjerne i ytterligere klargjøringer og vurderinger omkring bakgrunn og utvikling av finansieringsordningen for fastlegeordningen.

4 Kommuneoverlege-rollen
Fastlegene er pasientens medisinske koordinator, men i mange kommuner savner fastlegene en medisinsk faglig organisatorisk koordinator som kjenner behovene til befolkningen og fastlegenes praksis. Kommuneoverlegen er en viktig samarbeidspartner for fastlegene.  Mange steder er kommuneoverlegefunksjonen for avgrenset og plassert for fjernt både fra rådmannen og fastlegene. Det må sikres at kommuneoverlegen er med i beslutningsprosesser som har konsekvenser for folkehelsen. Dette vil i tillegg gjøre arbeidet meningsfullt og spennende, noe som forhåpentligvis vil bedre rekrutteringen. Kommunene må også gi rammebetingelser som fremmer rekruttering.

Små stillingsbrøker og uklar forankring bidrar til at kommuneoverlegenes kompetanse ikke benyttes på en god nok måte. Kommuneoverlegen må inn i kommuneledelsen. Samfunnsmedisinsk kompetanse er viktig i kommunen.  

Kommuneoverlegen må ha det medisinsk faglige systemansvaret i kommunen og kan ha en overordnet og koordinerende funksjon for de offentlige allmennlegeoppgavene. I større kommuner, eller interkommunalt, kan det dannes fagmiljøer innen f.eks. sykehjemsmedisin. Hvis legene har avtaler om en andel ubundet arbeidstid, kan det etableres beredskapsordninger og sykehjemmene dermed redusere behovet for bruk av legevakt. En av fastlegene i miljøet kan ha som offentlig allmennmedisinsk oppgave å være organisatorisk/faglig ansvarlig og være den som har kontakt og ”linje” til kommuneoverlegen.

Tilsvarende kan gjøres for andre offentlige allmennlegeoppgaver som helsestasjon og skolehelsetjeneste, og også f.eks. for veiledning av leger under spesialisering og turnusleger. På den måten får man både bygget opp solide fagmiljøer og etablert gode kommunikasjonskanaler og linjer mellom legearbeidet (sykehjem, helsestasjon, veiledning etc) og kommunen. Tilsvarende kan forøvrig også organiseres for legevakt

5. Spesialistutdanning i allmennmedisin
Spesialiseringen i allmennmedisin er et av de beste kvalitetssikringssystemer vi har. Høringsnotatet åpner for endringer i spesialistutdanningen uten tydelig å beskrive behov eller innhold nærmere. Det er av aller største betydning at spesialiteten utvikles på et faglig grunnlag og under en kontinuerlig revisjon som følger fagutviklingen. Spesialiteten i allmennmedisin er den eneste spesialiteten som har krav om resertifisering. Det må gjøres hvert 5.år og krever at legen gjennom kurs, krav til allmennmedisinsk arbeid, veiledningsgrupper (kollegagrupper) med mer, er under kontinuerlig etterutdanning for å opprettholde spesialistgodkjenningen. Mulighetene for å ta inn nye kurs som vil ”treffe” alle er dermed allerede etter dagens ordning stor i denne spesialiteten.

Det viktigste fremtidige tiltaket for kvalitetssikring vil være å stille krav om å være spesialist eller under spesialisering i allmennmedisin for å arbeide som fastlege. Dette forslaget har Legeforeningen oversendt til myndighetene.

6. Annet allmennmedisinsk legearbeid og forebyggende arbeid utført av fastleger
Legeforeningen støtter at de 7,5 timene med annet kommunalt arbeid kan brukes til andre oppgaver innenfor kommunehelsetjenesten. Det kan for eksempel være til samarbeidsmøter, planleggingsmøter, forskning, legevaktsarbeid osv. Dette må være fleksible løsninger i den enkelte kommune – hvor man i god dialog med fastlegene kan både sikre kommunens behov for legetjenester og skape fagmiljøer og rekrutteringsmuligheter i distriktskommuner. Leger med kompetanse i alders og sykehjemedisin rekrutteres til et aktivt sykehjemsfagmiljø, leger med undervisning og veiledningskompetanse får ansvar for spesialist – og turnuslegeveiledning, andre leger utvikler forskningsområder og kvalitetsarbeid innen sine kommuner. Igjen andre bygger ut forebyggende tiltak gjerne i tett samarbeid med en dyktig samfunnsmedisinsk kompetent kommuneoverlege. Dette er eksempler på hvordan fagområder kan utvikles og kommunens behov dekkes på en måte som gir gode helsetjenester til befolkningen.

Legeforeningen vil særlig påpeke behovet for flere leger på sykehjemmene. Legeforeningen har siden 2001 påpekt behovet for en nasjonal bemanningsnorm for legedekning på sykehjem. I stedet ble kommunene i 2007 i et rundskriv fra Helse og omsorgsdepartementet pålagt å utarbeide lokale normer. En fersk rapport fra Helsetilsynet (Sårbare pasienter – utrygg tilrettelegging: Rapport fra Helsetilsynet 7/2010) påpeker at flere kommuner ikke har laget normer, og av de som har gjort det, er normen ikke iverksatt flere steder. Dette viser at vi trenger en nasjonal legebemanningsnorm – de lokale normene fungerer for dårlig selv etter 3-4 år.

7. Rekruttering til fastlegeordningen
I forarbeidene til fastlegeordningen ble følgende lagt til grunn:

 «Den mest kritiske faktoren er tilstrekkelig tilgang på leger til primærhelsetjenesten generelt. Det vil ta tid før legemarkedet er tilfredsstillende i balanse».

Kapasiteten må økes i takt med nye oppgaver, styrkede pasientrettigheter, overføring av oppgaver fra spesialisthelsetjenesten og nye oppgaver knyttet til administrasjon og kontroll. Det er opprettet for få nye hjemler etter innføringen av fastlegeordningen.

Utdanningskapasiteten i allmennmedisin må økes kraftig slik at man på sikt kan utdanne ca. 500 nye spesialister i allmennmedisin per år.  Økt utdanning vil også kreve at man øker veiledningskapasiteten i allmennmedisin, og rekrutterer og utdanner i mye større omfang enn tidligere. Legeforeningen har utarbeidet et omfattende dokument om ”Spesialistutdanningen av leger” hvor også allmennmedisin beskrives grundig http://www.legeforeningen.no/asset/46251/1/46251_1.pdf

Alle som starter i en fastlegepraksis – uavhengig av om man er vikar, selvstendig næringsdrivende eller fastlønnet – må gå inn i et utdanningsløp. Dette vil samsvare med utdanning i sykehusspesialitetene og virke rekrutterende på unge leger. Muligheten for å starte opp med en spesialisering og gjennom det gå inn i et fagmiljø vet vi tiltrekker nyutdannede leger. Fravær av en slik organisering for allmennmedisin, beskrives av unge leger som en grunn til heller å jobbe på sykehus.  

Det bør opprettes utdanningshjemler der det er mulig å oppnå et godt læringsmiljø, dvs i robuste allmennmedisinske miljøer. Det vil være ønskelig å ha fleksibilitet mht. deltidsarbeid, delelister med erfaren fastlege og mulighet for å kombinere fastlegearbeid med forskning.

Etablering av null-lister kan være en utfordring da det kan ta tid å bygge opp listen, samtidig som legen må dekke praksiskostnadene. Det er derfor nødvendig med økonomiske virkemidler for å gi større grad av forutsigbarhet i etableringsfasen.

Vikariater er en viktig vei inn i fastlegeordningen for unge leger – f.eks. for fastleger i permisjoner under svangerskap, utdanning, forskning eller sykdom. Det er viktig med forutsigbarhet og faglig og økonomisk trygghet. Vikarer må derfor ha reelle og tilrettelagte muligheter for å spesialisere seg i allmennmedisin. På samme måte ser vi for oss behovet for å kunne etablere delelister som kan sikre at de eldre legene kan arbeide lengre i sin virksomhet, også utover 67 år.

Dårlig organiserte legevaktordninger med hyppige legevakter, særlig i distriktene, hemmer rekruttering. En utvikling av legevaktsordningene er påkrevet for å styrke rekrutteringen.

I tiden fremover må nyetableringer økes kraftig for å dekke økningen i etterspørsel som samhandlingsreformen vil gi. Partene bør gjennom revisjon av statsavtalen se på tiltak for å stimulere til rekruttering.

8. Påstander i plandokumentet som forutsetter kommentarer.  
Det er avgjørende for et godt planarbeid at vurderingene av utfordringene og de faktiske forhold er mest mulig presist beskrevet. I utkastet til plandokumenter fremmes enkelte påstander som Legeforeningen ser behov for å kommentere.

Påstand:

”Fastlegeordningen fungerer ikke godt nok til brukere av kommunale omsorgstjenester. I storbyer blir ofte pasienter som mottar kommunale pleie- og omsorgstjenester, tatt med til legekontoret i stedet for at legen drar på hjemmebesøk. Alternativt brukes legevakt”.

Kommentar:

Påstanden knytter seg til en del av allmennlegetilbudet, og ikke hele ordningen. Det hevdes at fastlegen utfører for lite oppsøkende virksomhet. Det kan synes som om staten ikke kjenner til sine egne styringssignaler og pålegg til legene vedrørende hjemmebesøk.

Vi ber departementet om å innhente denne kunnskapen fra sine underliggende organer som siden 2000 har arbeidet systematisk med å redusere omfanget av hjemmebesøk. Det kan også nevnes at departementet selv har deltatt i enkelttvister der leger har fått pålegg om å begrense hjemmebesøk, som rådgiver og som vitne (i rettstvister).

Målet om fra statens side over flere år for å begrense omfanget av hjemmebesøk har hatt tilsiktet effekt. Dersom myndighetene nå ønsker endring i denne praksis må dette også komme til uttrykk i eget regelverk.   

Det formodes kjent for departementet at refusjonsforskriften (Normaltariffen) har satt klare begrensninger for hjemmebesøk. Det er stilt krav om at sykebesøk kun kan foretas dersom pasienten på grunn av sin helsetilstand ikke kan møte på legens kontor. Sammen med en restriktiv praksis fra RTV/NAV (nå HELFO) i forhold til kontroll av takstbruk på sykebesøk er adgangen svært snever.

Staten har stevnet flere leger for hjemmebesøk. Det formodes at departementet skaffer seg oversikt over eget regelverk og praksis.

Legeforeningen har langt på vei vært enig i styringssignalene fra departementets side, selv om vi mener det har vært noe vel restriktivt. De aller fleste bør komme til legekontoret til undersøkelse, også de som mottar kommunale omsorgstjenester. Det er på legekontoret at forholdene ligger best til rette for et godt medisinsk tilbud. Legeforeningen vil videre påpeke at en utvikling i retning av flere sykebesøk vil trekke fastlegen mer ut av sitt kontor. Vedkommende vil dermed være mindre tilgjengelig for sine pasienter. Dette må bli tatt hensyn til i en dimensjonering av ordningen.

Påstand:

”Fastlegeordningen fungerer ikke godt nok til pasienter med spesielle og omfattende behov og heller ikke for pasienter som ikke selv etterspør helsetjenester. Det vil blant annet si personer med rusproblem, hjemmeboende eldre med nedsatt funksjonsnivå, personer med psykiske lidelser og personer med mental svikt som demens. Disse pasientene har behov for individuell planlegging og tverrfaglig kontakt med andre deler av tjenesteapparatet over lang tid.”

Kommentar:

Som departementet antas å være kjent med ble det i tidlig fase i fastlegeordningen gjort klart at legene selv ikke kan oppsøke pasienter for behandling. Legesentre som tok kontakt med pasientgrupper ble kritisert for oppsøkende virksomhet.

Legeforeningen var i utgangspunktet enig i at legene ikke skulle være aktive i å rekruttere pasienter, men mente den gang at departementet var vel restriktivt i sine tilbakemeldinger.

Legeforeningen ser at det er forbedrings- og utviklingspotensiale med hensyn til å ivareta disse gruppene bedre. Både kapasitetsøkning og bedret samhandling innad i kommunehelsetjenesten og mellom tjenestenivåene er viktige tiltak. Det er også viktig at befolkningen gjøres kjent med tilbudet de kan få hos fastlegen. Legeforeningen deltar gjerne i et arbeid for å kartlegge de mest utsatte gruppene, hvilke dokumenterte behov som ikke dekkes og hvordan man målrettet kan gi gode tilbud til disse pasientgruppene. Om løsningen ligger i generelle innkallingsrutiner er vi derimot sterkt tvilende til.

Legeforeningen har kommet med forslag som kan bidra til bedre å prioritere grupper av pasienter. Vi viser som eksempel til vårt forslag om å utvide ”årskontroll” til å gjelde flere grupper med kroniske lidelser som for eksempel demens.  

Førøvrig viser nyere tall at fastlegene deltar mer i tverrfaglige møter enn noen gang tidligere.  Det var en økning på antallet takst 14 (tverrfaglige møter) fra 267 000 (2008-09) til 296 000 (2009-2010).

Påstand:

”Det er kapasitetsutfordringer når det gjelder allmennmedisinske oppgaver ved helsestasjoner, i skoler, sykehjem og fengsler (HOD 2004, Norges forskningsråd 2006). Dette gjelder også veiledning av turnusleger. Det er påpekt problemer med oppfølging av langtidssykmeldte i NAV fordi fastleger ofte uteblir fra dialogmøter etc.”

Kommentar:

Det er kommunene selv som bestemmer dimensjoneringen av legetjenester på sykehjem, helsestasjon osv. Pr. i dag synes verken Legeforeningen eller KS å mene at det er problemer med manglende muligheter for å knytte slikt arbeid til fastlegeavtalen. Kommunene har mange steder ikke benyttet muligheten for tilplikting som ligger i fastlegeavtalen. Derimot er det en utfordring at legestillingene på sykehjem i stor grad er små bistillinger. Dersom man skal oppnå en ønsket utvikling av sykehjemsmedisin bør det legges til rette for rekruttering til større stillingsbrøker i gode fagmiljøer. Mindre kommuner bør i større grad samarbeide om sykehjemsdrift. Flere leger kan også sammen dekke flere sykehjem slik at det dannes et fagmiljø som også lettere kan ivareta veiledning av turnusleger.

Hvis det medfører riktighet at fastleger uteblir fra dialogmøter, vil Legeforeningen gjerne bli gjort kjent med omfanget av dette, tallfestet. Legeforeningen har ikke opplysninger om at dette er et vesentlig problem, legene meddeler at de hittil i liten grad har fått invitasjon til dialogmøter. Vi vil minne om muligheten for å avholde møtet på legens kontor, evt på telefon, slik at de øvrige pasientene i større grad opplever at fastlegen deres er tilgjengelig.

Godt sykmeldingsarbeid krever godt samarbeid mellom arbeidstaker, arbeidsgiver, NAV og legen. Alle må bidra, skyldfordeling skaper ikke forbedring. Når NAV peker på legene tillater vi oss likevel å minne om at NAV beklageligvis selv har hatt betydelige problemer med å få avholdt dialogmøte 2 som de er ansvarlig for.

Påstand:

”Tilgjengelighet til allmennlege er ikke god nok ved en del legekontor, verken på telefon eller ved tildeling av timer innen akseptabel tid. Antall sykebesøk er redusert til under 80 000 i året.”

Kommentar:

Oversikt over takstbruk de siste to årene (TBU) har vist tydelig økning av aktiviteten på fastlegekontorene. Fastlegenes tilgjengelighet har vært undersøkt en rekke ganger. Tilgjengeligheten er blitt bedre etter innføringen av fastlegeordningen. Imidlertid har publikums forventning om tilgjengelighet til fastlegen økt. Derfor jobbes det systematisk mange steder med å øke tilgjengeligheten ytterligere, blant annet gjennom ordningen ”time samme dag”. Åpningstid ut over vanlig arbeidsdag, kan også vurderes dersom det kan legges til rette for det.

På flere områder etterlyses det innsats fra fastlegen utenfor kontoret. Men som påpekt over, står påstandene fra departementet i et noe underlig lys med hensyn til de styringssignaler og pålegg som tidligere er gitt mht å begrense sykebesøk.

Legeforeningen er enig i at fastlegen med sin brede kompetanse kan gi et viktig bidrag på mange samfunnsarenaer i og utenfor helsetjenesten. Dette må likevel alltid vektes opp mot tilgjengeligheten til fastlegen på kontoret som vi ser er svært viktig for befolkningen.

Økt tilgjengelighet til legen ut over dagens situasjon vil kreve flere hjemler og økte ressurser til tjenesten.

Påstand:

”Det er for liten kunnskap om kvaliteten på tjenestene fastlegene leverer. Det er for lite systematisk kvalitetsarbeid og det mangler styringsdata. Commonwealth Fund Survey 2009 viste at bare 5 % av fastlegene oppgir å ha rutiner for å motta og gjennomgå data om pasienters erfaringer og tilfredshet med behandlingen. Bare hver fjerde fastlege oppgir å ha rutiner for å motta og gjennomgå data om kliniske resultater.”

Kommentar:

Legeforeningen arbeider med å få gode data om kvalitet i helsetjenesten og støtter utvikling av kvalitetsrapportering.

Commonwealth Fund Survey 2009 hadde dessverre mange svakheter ved seg. Blant annet var et av de viktigste funnene i Commonwealth Fund Survey 2009 at det ikke er noen legevaktordning i Norge – på tross av at Norge jo har det! Dette synliggjør at flere av spørsmålene ikke var tilpasset norske forhold og ble misforstått.

Fastlegene ønsker å levere data og bli målt på kvalitet. Legeforeningen har i samarbeid med Statistisk Sentralbyrå vært med og utvikle SEDA (Sentrale data fra allmennmedisin) på oppdrag fra Helse og omsorgsdepartementet (HOD). Det er ikke fulgt opp av HOD. Fastlegene har jobbet systematisk med kvalitet blant annet gjennom spesialiseringsløpet, KTV (kollegabasert terapiveiledning), smågrupper, NOKLUS, kursing, osv, i mange år. Kvaliteten på norsk allmennmedisin er høyst sannsynlig god, og det ønsker fastlegene å dokumentere.

Skal kvalitetssystemer resultere i god kvalitet må de utvikles i samarbeid med og forstås av de som skal bruke dem. Det betyr at arbeid med kvalitet må forankres i fagmiljøene.

Systemet må være målrettet og nasjonalt. Det må kunne generere data som kan anvendes i egen praksis for systematisk forbedringsarbeid, benyttes til forskning og brukes som plan- og styringsdata i kommune og nasjonalt.

Legeforeningen arbeider med etablering av SAK, Senter for allmennmedisinsk kvalitet. Vi anser at utviklingen av kvalitetssystemer vil være en kjerneoppgave for et slikt senter – i samarbeid med helsemyndighetene.

Påstand:

”IKT-mulighetene utnyttes ikke godt nok på legekontorene og det er manglende koordinering overfor EPJ-leverandører og sentrale myndigheter.”

Kommentar:

Departementet bør være kjent med at i helsetjenesten er IKT utviklingen kommet lengst i fastlegepraksiser. Det er vesentlig forskjell på sykehus, andre kommunale helsetjenester og fastlegepraksiser. Norges allmennleger har gått i front når det gjelder bruk av elektroniske hjelpemidler som EPJ og Helsenett i norsk helsevesen. Utfordringene har i stor grad vært at de aktører man har ønsket å kommunisere med (sykehus, NAV, pleie-og omsorgstjenestene med f.eks. sykehjem som nylig vist i rapport fra Helsetilsynet), ikke har kommet tilsvarende langt i utviklingen. Standardisering og koordinering må være en nasjonal oppgave og har vært mangelfull.

Legeforeningen arbeider aktivt med IKT utvikling i helsetjenesten i samarbeid med flere myndighetsorganer. Vi ser frem til raskere fremdrift i dette arbeidet – noe som også vil bidra til bedre pasientsikkerhet.

Det vises forøvrig til høringssvar på IKT, e-helse og personvern.


10. januar 2011