Folkehelsearbeid er å nå mange. Den overordnede målsettingen er flere år med god helse i befolkningen samt å redusere helseforskjeller mellom sosiale lag. Det tverrsektorielle arbeidet som er påbegynt, bl.a. som oppfølging av St.meld.nr 20 (2006-2007) Nasjonal strategi for å utjevne helseforskjeller må derfor styrkes. Legeforeningen vil peke på at virkemidlene for å bedre folkehelsen i all hovedsak ligger utenfor helsesektoren Avgifter på sukkerholdig drikke og tobakk, en times fysisk aktivitet hver dag i skolen og kommunale planer for gang- og sykkelstier er eksempler på det.
Legeforeningen er enig i hovedintensjonen i samhandlingsreformen. Forebyggende og helsefremmende tiltak må bidra til at flere holder seg friskere lengre. Kommunehelsetjenesten har mulighet for å identifisere både risikofaktorer og helseproblemer på et tidlig stadium i sykdomsforløpene. En godt utbygd primærhelsetjeneste vil gi mulighet for tidlig intervensjon og til en viss grad forhindre at tidlige symptomer utvikler seg til mer alvorlige lidelser.
I dag ser vi at oppfølging av utsatte grupper mange ganger ikke fungerer optimalt. Dette skyldes ofte manglende samarbeid, koordinering og informasjonsutveksling mellom de kommunale tjenestene, eksempelvis i oppfølgingen av barn og unge. Implementering av gode samhandlingsrutiner er et ledelsesansvar. Legeforeningen er opptatt av en sterkere organisatorisk forankring av det forebyggende arbeidet i kommunene. Det er avgjørende for denne forankringen at kommuneoverlegen må tilbake i kommuneledelsen og ha et sterkere system- og koordineringsansvar i kommunene. Dette for å sikre helsefaglige vurderinger på ledelsesnivå i avgjørelser tatt også utenfor kommunens helsesektor. I dag er kommuneoverlegen medisinsk-faglig rådgiver, ofte i uavklart ansvarslinje og i for små stillingsbrøker.
Fastlegen bør være lett tilgjengelig for sårbar ungdom i mange situasjoner. Som eksempel nevnes prevensjonsveiledning, psykisk lidelse, overgrep og skader. Legeforeningen erfarer ofte at egenandeler er en terskel som hindrer at grupper som trenger hjelp i slike situasjoner søker lege. Vi foreslår derfor at egenandeler fjernes for gruppen opp til 18 år. Fastlegens mulighet for tidlig intervensjon vil da også styrkes.
Individrettede helsefremmende og forebyggende helsetjenester i tradisjonell forstand vil i liten grad nå mennesker med lav sosioøkonomisk status. En dreining fra samfunns- og grupperettede tiltak mot individuelle tiltak vil dermed kunne bidra til økt sosial ulikhet. For å unngå dette, er det vesentlig å dreie fokus for helsefremmende og forebyggende aktiviteter mer over på grupperettede tiltak som vil komme hele befolkningen til gode. Arenaen for slike tiltak er i all hovedsak utenfor helsesektoren. Eventuelle individrettede tiltak bør ha en klar høyrisikostrategi, og innrettes spesielt mot mennesker med lav sosioøkonomisk status. Dette beskrives på en god måte i plandokumentet:
”Det er nødvendig med strategier som retter seg mot hele befolkningen, og som bidrar til å forhindre at mennesker faller utenfor. I mange tilfeller kan universelle tiltak treffe de mest utsatte gruppene bedre enn mer målrettede tiltak, og de bidrar heller ikke til å stigmatisere mottakerne. Universelle tiltak som alle nyter godt av vil også ha større legitimitet og bedre mulighet til å overleve på sikt. Tiltakene må suppleres med målrettede tiltak for mennesker som har behov for ytterligere hjelp”.
Det er et stort potensial for bedre folkehelse gjennom samarbeid på tvers av sektorer og involvering av frivillig sektor. Fysisk aktivitet er det beste eksemplet på at virkemidlene ligger innen alle sektorer; miljøvern, samferdsel, kultur/idrett, skole og helse. Det er nødvendig å utvikle tilbud i kommunene som gir befolkningen bedre muligheter til å ta vare på egen helse.
Slik vi leser forslaget, skal ikke Frisklivssentralene (FLS) ta imot mennesker som trenger livsstilsveiledning og hjelp direkte, men henstille til brukeren å komme tilbake med en ferdig utfylt resept fra helsepersonell. Dette strider etter vår oppfatning mot både prinsippet om lav terskel og empowerment. En ”helsefaglig vurdering på hvorvidt en trenger strukturert hjelp til å endre levevaner” mener vi overser det grunnleggende begrepet om at personen selv ønsker livsstilsendring – og at dette burde være tilstrekkelig grunnlag for ”adgang” til livsstilshjelp. Etter vår mening burde ønsket om å ta kontroll i egen hverdag være sterkt nok.
De siste ti år er det dokumentert at et menneskes biologi (målbare faktorer) og biografi (levekår og livserfaringer) ikke kan skilles fra hverandre (jfr. Legeforeningens høringsuttalelse om nasjonale folkehelsetiltak og lokale folkehelsetiltak). Ny, flerfaglig grunnforskning viser at såkalte risikofaktorer ofte er målbare uttrykk for noe mer grunnleggende. Individets ”livsstil” er ofte både følge og årsak i sammenhenger mellom kropp og erfaring. Vonde livshendelser som krenkelser, overgrep, stigmatisering, mobbing, rasisme, relasjonelle problemer og andre store, vedvarende påkjenninger leder på sikt til overbeskatning av menneskets kroppslige tilpasningsevne. Følgene av dette er økt fare for hjerte- og karlidelser, kroniske betennelsessykdommer, hyppige infeksjoner, depresjoner og atferdsforstyrrelser, kroniske smertelidelser, rusmisbruk og en rekke andre helseproblemer.
Adgangen til tilbud og aktiviteter ved FLS bør etter vår mening utvides betraktelig for deltakere uten henvisning, for at FLS skal bli et effektivt lokalt folkehelsetiltak. Det er en utfordring at folkehelseprosjekter innenfor helsesektoren oftest er på prosjektbasis og utløser midler til livsstilsendring kun dersom det foreligger diagnoser. Et bredere tilbud vil kreve stabil og langsiktig finansiering. St.meld. nr. 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen har gitt positive signaler om at det forebyggende helsearbeidet skal prioriteres. Av økningen i kommunenes frie inntekter i 2010 ble 230 mill. kroner begrunnet med en styrking av det forebyggende helsearbeidet i kommunene (Prop. 1 S 2009-2010). Midlene foreslås kun videreført i forslag til statsbudsjett i 2011. Legeforeningen er opptatt av at bevilgningene skal ha effekt i alle kommuner, noe som innebærer at det forebyggende helsearbeidet i kommunene må styrkes ytterligere – senest ved oppstart av reformen i 2012.
FLS skal selvsagt også være for mennesker som har fått henvisning og oppfordring fra NAV og helsepersonell, arbeidsgivere osv. Diagnosegrupper og særskilte tiltak til f.eks sykelig overvekt, ryggrupper og hjerterehabilitering kan være gode ideer. I kommunene er det aktive lag- og foreninger. Disse må være med i planlegging og etablering av frisklivssentraler. Dersom disse ikke blir tatt med, vil FLS bli værende på siden av annet helsefremmende arbeid som allerede er iverksatt.
FLS bør ha som rolle å bidra til at det opprettes aktiviteter utover eksisterende tilbud. Selv i små lokalsamfunn finnes et stort spekter av aktivitet, gode grupper og iherdige enkeltpersoner. Men slagkraften blir dessverre ofte for liten. FLS treffer erfaringsvis godt med nyetablerte tilbud. Her kan en enkelt bygge systemer som gjør det enklere for alle å velge aktivitet. For at tilbudene skal tas i bruk, er det også viktig at FLS er lett tilgjengelig i nærmiljøet.
Flere kommuner har med hell plassert FLS inn i frivillighetssentralen. Resultatet er en henvisningsinstans for helsetjenesten og en medspiller og koblingssentral for alle aktivitetsskapere herunder frivillig arbeid. Dermed får en oversikt over de mulighetene som eksisterer i lokalmiljøet.
Legeforeningen anbefalte i rapporten Tillit – Trygghet og Tilgjengelighet (2009) at de individuelle kontrollene av små barn overføres fra helsestasjonen til fastlegen. http://www.legeforeningen.no/asset/46612/1/46612_1.pdf. Det er viktig at fastlegen tidlig blir kjent med barna på listen. En del fastlegekontor bør etter vår oppfatning i framtida utvikles til større enheter med flere typer helsepersonell tilknyttet. Tilknytning med helsesøstre vil her kunne være en god mulighet.
Avslutningsvis vil vi fremheve at forebyggende helsearbeid må være basert på tiltak med dokumentert effekt. Ved primærforebyggende helsetjenester tilbyr man aktivt friske mennesker tjenester for at de fortsatt skal holde seg friske, i motsetning til kurative tjenester hvor mennesker oppsøker helsetjenesten selv pga plager og bekymringer. Evidensen for effekten av primærforebyggende helsetjenester bør derfor være sterkere enn ved kurative tjenester. Det er avgjørende at metoder for kunnskapsbasert folkehelsearbeid blir gjort lett tilgjengelig for landets kommuner. Ved en utvidelse av antall kommuner med FLS er det sentralt at effekten av tilbudet dokumenteres og evalueres.
13. januar 2011