Legens oppgaver i dagens helsevesen innebærer et bredt spekter av høyst forskjellige problemstillinger, inkludert en rekke samfunnsrelaterte utfordringer og pasienter i vidt forskjellige situasjoner. Kunnskapen som trengs for å møte disse kommer fra ulike kilder; egne og andre legers kliniske erfaringer, forskningsbasert kunnskap, empirisk kunnskap, pasienter og pårørende. Grunnlaget for kunnskapsbasert praksis er en forståelse av at det å være lege er en kontinuerlig læringsprosess. For Legeforeningen er livslang læring og faglig oppdatering en av grunnpilarene i arbeidet for god utdanning og forskning. Vi er derfor fornøyd med at høringsdokumentet setter kunnskap i høysetet og støtter målene for perioden:
- Å fremskaffe relevant og god kunnskap
- Å gjøre slik kunnskap tilgjengelig for brukerne, både pasienter og ansatte i tjenesten
- Å motivere og stimulere til å bruke kunnskap
Kontekst
Hva som er ’god kunnskap’ må relateres til den kontekst der kunnskapen skal anvendes. Det er ulike pasientpopulasjoner i primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten.
Allmennmedisin er en medisinsk spesialitet som omfatter den individrettede generelle, forebyggende og behandlende medisinen i kommunehelsetjenesten. I allmennmedisinen møter legene et annet sykdomspanorama enn det som sees blant pasienter som behandles i spesialisthelsetjenesten. Bare 10-20 % av pasientene hos fastlegene henvises videre til spesialisthelsetjenesten.. Det er avgjørende at den kunnskapen som skal komme til anvendelse i allmennlegetjenesten utvikles nettopp der.
Pasientene i spesialisthelsetjenesten er henvist dit nettopp på grunn av behovet for spesialisert kompetanse i utredning og behandling. I tilknytning til samhandlingsreformen, pekes det på at spesialisthelsetjenesten skal spesialiseres ytterligere. Dette er i tråd med den internasjonale kunnskapsutviklingen. For at den enkelte sykehuslege skal kunne være kunnskapsmessig oppdatert innenfor sitt avgrensede område, betyr dette at det må gis slipp på bredden. Breddekompetansen som trengs i sykehusene må derfor bygge på team, hvor ulike spesialiteter og yrkesgrupper samarbeider om utredning og behandling.
Understøttende kunnskap
Det er viktig å erkjenne utfordringen ved at det i mange år har vært lagt mest vekt på det som objektivt kan observeres og måles basert på biomedisinsk, naturalistisk forskning. Særlig innenfor allmennmedisinen er det uheldig om fragmenter, som for eksempel risikofaktorer hos friske (blodtrykk, kolesterol, beintetthet, vekt) vektlegges i for stor grad. Dette kan føre til mangelfull forståelse av fenomener som den objektive tilnærmingen ikke gir adekvate forklaringer på (for eksempel smerte og tretthet).
Nyere transdisiplinær forskning åpner imidlertid opp for en annen forståelse som understreker betydningen av akkumulert erfaring gjennom livet som grunnleggende i forhold til helse og sykdomsutvikling. Det er viktig å se på mennesket som et hele og ikke målrette behandling alene mot isolerte enkeltdiagnoser, heller ikke i retningslinjer eller veiledere. Legeforeningen mener fremtidens kunnskapsutvikling i sterkere grad må ha en transdisiplinær tilnæring. Den nye kunnskapen om det komplekse samspillet mellom biologi og erfaringer bør få betydelige konsekvenser for hvordan medisinen forholder seg til vår tids største helseproblemer som i hovedsak forstås som ”komplekse lidelser”.
Denne utviklingen har også konsekvenser for spesialisthelsetjenesten. Eksempelvis kan belastninger i tidlige livsfaser, fosterliv og tidlig barndom senere føre til komplekse sykdommer som ikke anses å ha en enkelt årsak. Dette stiller store krav til å utvikle og organisere spesialisthelsetjenesten slik at den samlet kan tilby et breddekompetent og koordinert tilbud, også for fremtidens pasientgrupper. En rapport utarbeidet av konsulentselskapet McKinsey på oppdrag fra Norsk sykepleierforbund og Legeforeningen viser at det i dag ikke finnes en samlet oversikt over ressurbruken i spesialisthelsetjenesten knyttet til kompetanseutvikling, verken når det gjelder nivå eller prioriterte områder. Inntrykket er at helseregionene og helseforetakene mangler en helhetlig oversikt over hvilke ressurser som blir brukt til dette formålet, hvor ressursene blir brukt og om ressursbruken gir ønsket effekt. Målrettet investering i kunnskap og kompetanse er grunnleggende skal helsetjenesten møte fremtidens utfordringer. Staten som sykehuseier bør stille krav til de regionale helseforetakene om å utarbeide langsiktige planer og budsjetter for kompetanseutvikling.
I allmennmedisin må det legges til rette for å kreve at fastleger er spesialister i allmennmedisin eller underveis til å bli det. Dette er et viktig tiltak for å sikre god kompetanse i primærhelsetjenesten.
Kunnskap som pasienter og pårørende har fra sine erfaringer i kontakten med helsevesenet er viktig å trekke lærdom av. Det fordrer en profesjonalisering i forhold til kunnskapsinnsamling, -oppsummering og – videreformidling.
Veiledning
Høringsdokumentet innleder med å stadfeste at god kunnskap er en forutsetning for å levere gode helse- og omsorgstjenester og for å utnytte ressursene best mulig. Det beskrives videre hvordan kunnskap fra praksis og klinisk erfaring og pasienters ønsker og behov, må danne grunnlaget for faglige avgjørelser. Vi vil likevel bemerke at hovedinntrykket er at det legges til grunn et relativt smalt kunnskapsbegrep, fokusert mer eller mindre ensidig på forskningsbasert kunnskap. I legeyrket er det nødvendig å trekke på flere kunnskapskilder for å drive god praksis. I tillegg til forskningbasert kunnskap trengs de andre kunnskapskildene empirisk kunnskap, kliniske erfaringer, pasienters- og pårørendes erfaringer. Erfaringsbasert kunnskapsoverføring fra kolleger og andre yrkesgrupper er viktig. Legeforeningen ser med bekymring på den nedprioritering erfaringsbasert kunnskapsoverføring har fått de senere årene. Mester- svenn relasjonen er svært viktig og avgjørende for å sikre at kunnskap blir videreført og rett implementert. Den erfarne legen må kunne ha anledning til å overføre sine kunnskaper og ferdigheter i klinisk virke til en mer uerfaren kollega.
Den formaliserte og avtalefestede formen for erfaringsoverføring er veiledning. Veiledning er planlagte og regelfestede samtaler mellom oppnevnt veileder og lege i spesialisering. Her får legen i spesialisering hjelp blant annet til å evaluere faglig progresjon, ta profesjonelle beslutninger, reflektere over egen praksis og funksjonen som lege og drøfte etiske problemstillinger.
Det er avgjørende at både mester – svenn og den formaliserte veiledningen blir prioritert, i form av tilstrekkelig avsatt tid.
Forskningsbasert kunnskap
Legeforeningen arbeider for å videreutvikle og styrke den evidensbaserte medisinske praksisen. Vi støtter forslaget som tar utgangspunkt i å underbygge helsepersonellets tilgang til og ferdigheter i bruk av forskningsbasert kunnskap.
En forutsetning for å få dette til er en enda sterkere satsing på forskning i spesialisthelsetjenesten og en betydelig økt satsing på forskning i allmennmedisinen.
Samtidig vil vi understreke at det kreves tid og ressurser for at slik kunnskap skal bli implementert i den daglige praksisen og komme den enkelte pasient og samfunnet til gode. Dette fordrer først og fremst at helsetjenesten blir gitt økonomiske rammer til å fungere som kunnskapsorganisasjoner, og at stadig tilegning av kunnskap i bred forstand er forankret i alle ledelsesledd i helsetjenesten. Vi viser for øvrig til Legeforeningens høringsuttalelse om forskning og innovasjon.
18. januar 2011