Stortingsmelding nr. 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen, er viet en sentral plass i høringsdokumentet. Reformen legger opp til en dreining mot mer tjenestetilbud i kommunene, og en prioritering av helsefremmende og forebyggende arbeid. Det fremgår av planen at et av de overordnede målene med planen er å utvikle personell – og utdanningsområdet slik at det samsvarer med samhandlingsreformens intensjoner og mål.
Målene kan beskrives som generelle, og er i utgangspunktet ikke vanskelig å slutte seg til.
Det blir pekt på at hovedutfordringen når det gjelder rekruttering til helse- og omsorgssektoren, er å utdanne tilstrekkelig og kvalifisert personell til de ulike deler av tjenesten.
Det blir videre pekt på at reformen vil innebære behov for endringer i utdanningen av fremtidig helse- og sosialpersonell. Det blir spesielt pekt på at det i dag er en relativt stor andel ansatte uten relevant fagutdanning, og at mangelen på hjelpepleiere – og omsorgsarbeidere kommer til å bli betydelig de nærmeste årene. Utdanning og rekruttering av andre helsepersonellgrupper blir i mindre grad diskutert i planen. Det fokuseres på problemet med for lite personell og på personell med for lav kompetanse.
Planen mangler en ytterligere konkretisering av de endringer som evt er påkrevet og hvilke tiltak som bør innføres for å oppfylle målene.
Faglig utvikling og forskningsbasert praksis som drivkraft og bærende element i en meget kompetansetung virksomhet bør omtales nærmere i en nasjonal helse- og omsorgsplan. Høyt faglig nivå og god kvalitet i driften er blant de viktigste elementene for å rekruttere og beholde kompetent personell.
Spesialisthelsetjenestens plass er ikke tydeliggjort i særlig grad ut over plikten til veiledning og systematisk kompetanseoverføring. At fortsatt høy grad av faglighet og kompetanse i spesialisthelsetjenesten ikke er nevnt som spesifikke mål for å oppnå effektiv drift i forhold til pasientbehandlingen, savnes.
Alle typer arbeid i helsevesenet må fremstå som attraktive yrkesvalg, i særlig grad i kommunehelsetjenesten hvor rekrutteringsbehovet er aller størst. Det dreier seg om å bygge attraktive fagmiljøer og å styrke status og prestisje for disse områdene.
Å skape attraktive arbeidsplasser i helse- og omsorgstjenesten innebærer også å tilby tilfredsstillende lønnsbetingelser og inntektspotensiale for næringsdrivende helsepersonell. Helsepersonell må ha trygge og gode arbeidsforhold. Uønsket deltidsarbeid og midlertidige ansettelser må minimaliseres. Avtaler med næringsdrivende helsepersonell må være langsiktige.
Det fremheves et behov for betydelig kompetanseheving i kommunehelsetjenesten. Dette burde vært fulgt opp med omtale av mangelen på medisinskfaglig ledelse. Oppgavefordeling mellom personalgrupper og best mulig utnyttelse av arbeidskraften omtales som viktig. Igjen savnes omtale av behovet for fagledelse.
Høringsdokumentet mangler også en diskusjon om hvordan en økning av behovet for helsepersonell, herunder leger, vil kreve mer veiledning enn i dag. Allerede i dag er det for store variasjoner i hvordan veiledningen foregår og det er ikke presentert modeller for hvordan gjeldende ordninger skal forbedres, samtidig som man skal sikre økt kapasitet.
Høringsdokumentet er utformet profesjonsnøytralt, både når det gjelder mål og mulige virkemidler for å utdanne, rekruttere og beholde arbeidstakere. Det oppleves som en svakhet at dokumentet i liten grad differensierer og drøfter de enkelte profesjoners ulike behov. Herunder er legenes situasjon lite omtalt, både hva gjelder utdanning og rekruttering.
Rammevilkårene må legges til rette for god utdanning. Dagens utdannings- og rekrutteringsbilde for leger er preget av usikkerhet i mange ledd; usikkerhet om turnusordningen, usikkerhet rundt leger i spesialisering og deres tilsettingsmodeller, og usikkerhet rundt oppfølging av seniorene.
Rekruttering av leger, og spesielt nyutdannede leger, er omtalt og diskutert i Helsedirektoratets rapport om endringer i turnustjenesten for leger ” Nybyrjarstilling for legar – praktisk og pedagogisk oppfølging av nyutdanna legar”. Det blir også vist til denne rapporten i den nasjonale planen. Legeforeningen viser til vårt omfattende høringssvaret til rapporten : http://www.legeforeningen.no/asset/48118/1/48118_1.pdf.
Legeforeningen vil særskilt kommentere deler av rapporten som omhandler rekruttering av leger til kommunehelsetjenesten, og foreningens høringssvar på dette punktet. Myndighetene foreslo å styrke kommunehelsetjenesten med 450 uerfarne leger, og utvide plikttjenesten i distrikt (kommunehelsetjenesten) som vilkår for autorisasjon med ½ år. Det ble av Helsedirektoratet understreket at dette er en rimelig måte å styrke legetjenesten på, for å nå de mål og helsepolitiske utfordringer som følger av Samhandlingsreformen. Legeforeningen vil igjen presisere at det ikke er de minst erfarne legene som bør benyttes til å styrke kommunehelsetjenesten, og foreningen støtter ikke utvidelse av tiden i kommunehelsetjenesten med ½ år. Et hovedmål med reformen er at flere pasienter skal behandles på en måte som gjør at de ikke skal behøve sykehusinnleggelse. Dette er fornuftig, men målet oppnås ikke ved å benytte legene med minst erfaring til å styrke legedekningen i kommunene. Legeforeningen støtter behovet for flere fastleger og at kvaliteten på legetjenesten må være høy, men å plassere helt nyutdannede leger i kommunehelsetjenesten vil senke kompetansenivået. Rekruttering til kommunehelsetjenesten bør baseres på stimuleringstiltak og på tilrettelagte arbeidsforhold, ikke på plikttjeneste. Legeforeningen har forøvrig beskrevet en rekke mulige rekurtteringstiltak under kap om Legetjenester i kommunene.
Gjennomføring av samhandlingsreformen vil kreve flere fastleger, og det vil være av avgjørende betydning at det etableres et tilstrekkelig antall fastlegehjemler. Vi savner en diskusjon om rekrutteringsutfordringer i fastlegeordningen.
En nødvendig styrking av primærhelsetjenesten vil kreve betydelig oppbygging av spesialistutdanningen i allmennmedisin. Legeforeningen anbefaler at det som ett mulig rekutteringstiltak kan opprettes utdanningshjemler i allmennmedisin der det er mulig å oppnå et godt læringsmiljø, dvs i robuste allmennmedisinske miljøer.Ytterligere rekrutteringstiltak kan være fleksibilitet mht. deltidsarbeid, delelister med erfaren fastlege og mulighet for å kombinere fastlegearbeid med forskning etc (se også Legeforeningens høringssvar under Legetjenester i kommunene). Det bør stilles krav og legges til rette for at de som får fastlegehjemler er spesialist eller under spesialisering i allmennmedisin.
I de siste år har myndighetene foreslått og innført diverse tiltak, i den hensikt å rekruttere/ styrke legetjenesten i kommunene. Et av tiltakene er å innføre krav til obligatorisk tjeneste i sykehjem for turnusleger. Ordningen ble innført 1.1. 2010, og er kvantifisert til 10 dager. Legeforeningen mener at etablering av gode supervisjons- og veiledningstilbud er det viktigste for å kunne iverksette obligatorisk turnustjeneste i sykehjem. Først når sykehjemmene er faglig styrket, og det er etablert tilfredsstillende veiledning og supervisjon av turnusleger, mener foreningen at denne type tjeneste kan være lærerik og nyttig for turnuslegene.
I forbindelse med Legeforeningens Utredning om spesialistutdanningen av leger 2007 ble det utarbeidet er oversikt over legemarkedet og en analyse av fremtidens behov for leger og fordeling mellom spesialitetene. På bakgrunn av resultatene fra utredningen mener Legeforeningen at det kreves vekst i antall legespesialister for fremtiden. Utdanningskapasiteten må økes betydelig i en del spesialiteter. For enkelte spesialiteter er det et behov for en dobling innen de neste ti årene, delvis også for å dekke opp for pensjonering av spesialister. Selv med en vekst i kommunehelsetjenesten, må spesialisthelsetjenesten utvikles videre.
Legers spesialistutdanning er basert på erfaringslæring under supervisjon og veiledning fra kompetente leger samt teoretisk opplæring. Et paradoks i dagens helsetjeneste er kravet til effektivisering. På den ene siden skal driften og selve spesialistutdanningen effektiviseres – samtidig kreves tid og stor ressursinnsats for å få en langsiktig gevinst gjennom utdanning av dyktige spesialister i fremtiden. Disse to kravene lar seg ikke forene fullt ut. Fagutvikling, utdanning, og kompetanseutvikling krever ressurser. Hvis samfunnet ønsker å prioritere utdanning, må man synliggjøre at det koster penger. De ytre forutsetningene må være forutsigbare for å kunne planlegge forbedring av utdanningstilbudet på sikt.
Opplæring, supervisjon og veiledning er lovpålagte deler av helseforetakenes oppgaver, og midler til gjennomføring og utvikling av spesialistutdanning og etterutdanning for leger bør fremgå av budsjettene. Det må settes av tilstrekkelig tid både for de som skal læres opp og de som skal lære bort. Vi ser tydelige tegn på en svekket mester-svenn-læring og mangelfull systematisk veiledning. Forutsetningen for legens kompetanse er at legen har behandlet et bredt spekter av pasienter, og har utført de nødvendige prosedyrer under god supervisjon. Ferdighetstreningen må ivaretas.
Pasientene har krav på en lege som er utdannet etter nasjonale standarder, og som innehar en blanding av generell kompetanse og spisskompetanse. Gode egenskaper ved dagens system må beholdes og videreutvikles, samtidig som det må settes i verk tiltak på de områdene hvor fagutviklingen og pasientbehovet og endringene i spesialisthelsetjenesten tilsier det.
Spesialitetsstrukturen er faglig begrunnet og i stor grad internasjonal. Fagutviklingen må være viktigste premiss for utformingen av spesialistutdanningen og spesialitetsstrukturen. Endring av innholdet i spesialitetene med tanke på å tilpasse seg nye oppgaver krever grundige utredninger og enighet på tvers av landegrensene. Den nære kontakten mellom norske utøvere og internasjonal medisin er avgjørende for å sikre at spesialitetene i Norge er på høyde med tilsvarende spesialiteter i andre land.
Høringsdokumentet omtaler ikke den økende mangelen på universitetslærere i fulltidsstillinger med grunnutdanning som leger som skal utdanne framtidens leger og bidra med forskningsbasert viten i legers videre- og etterutdanning. Leger er i ferd med å bli totalt fraværende som undervisere i medisinsk grunnutdanning innen anatomi, fysiologi og biokjemi eller tilgrensende fagområder. Medisinsk basalkunnskap som formidles til studentene blir således for lite orientert mot det medisinske aspektet med diagnostikk og behandling av sykdommer som den viktigste oppgaven for framtidige leger. Mangelen på kompetente universitetslærer med forskningskompetanse er også i øynefallende innenfor mange fagområder som f.eks. geriatri, dermatologi, øyesykdommer, psykisk helse og til forskningsbasert praksisundervisning i primærhelsetjenesten (allmennmedisin).
Arbeidsforhold og avlønninger for universitetslærere med legeutdanning fremmer ikke rekrutteringen. For å opprettholde forskningskompetanse og for å følge med i medisinsk fagutvikling må disse lærerne kunne anvende minst 50 % av lønnet arbeidstid til forskning og fordypning. Lønnsbetingelsene tilsvarer i dag ikke nivået for sammenlignbare stillinger som krever legeutdanning.
Nærhet og samarbeid mellom legeforskere og praktiserende leger er en absolutt forutsetning for gode helsetjenester. Vi etterlyser nasjonale mål for forskerutdanningen, i alle fall som ønsket mål for andel leger med doktorgrad.
Etableringen av undervisningssykehjem er trukket frem som eksempel på tiltak for å bedre kvalitet i den kommunale pleie- og omsorgssektoren. Flere rapporter har vist at legedekningen ved norske sykehjem er underdimensjonert, og at kvaliteten på sykehjemstjenestene ikke er god nok. Konklusjonen har vært at det er klar sammenheng mellom legeinnsats, målt i antall timer per beboer, og kvaliteten på medisinsk undersøkelse og behandling, samt tilbud om opptrening og smertebehandling i sykehjemmene. Det vil bli en vesentlig økning i andelen eldre i befolkningen i årene fremover, noe som vil føre til økte krav til legeressursene.
Sykehjemspasienter er blant de sykeste og svakeste, og de har omfattende behov for medisinsk hjelp. Det må legges til rette for å styrke legebemanningen i sykehjemmene gjennom nasjonale legebemanningsnormer. For å fremme rekrutteringen av høyt kvalifisert personell til omsorgstjenesten er det viktig å bygge opp sterke og gode fagmiljøer på dette feltet. For leger vil mulighet til faglig utvikling, videreutdanning og forskning være avgjørende. Sykehjemsmedisin kan bygge på forskjellige spesialiteter, inkludert allmennmedisin som ivaretar primærhelsetjenestebehovene. Legeforeningen har anbefalt at fagområdet alders- og sykehjemsmedisin bør etableres som formalisert kompetanseområde og vil inkludrer flere spesialiteter. Etablering av kompetanseområdet alders – og sykehjemsmedisin vil heve kompetansen til sykehjemslegene.
Gjennom opprettelse av undervisningssykehjem har man ønsket å legge til rette for studentundervisning, i nært samarbeid med høyskoler og universiteter. Viktige formål har vært å gi studentene økt innsikt i de gamles helseproblemer, og på sikt å forbedre rekrutteringen av kompetent personale til eldreomsorg.
Det bør satses på utvidelse av dette samarbeidet, og tilrettelegges for praktisk opplæring. Dette vil imidlertid forutsette faglig styrking av sykehjemmene og etablering av gode supervisjons- og veiledningstilbud.
Helse- og omsorgssektoren må rekruttere ungdommer til de aktuelle yrkesgrupper i konkurranse med andre sektorer i norsk arbeidsliv. Det er av stor betydning at sektoren fremstår som attraktiv og fremtidsrettet og evner å tilby gode og formålstjenlige utdanningstilbud og gode arbeids- og lønnsvilkår.
18. januar 2011