Vedlegg 7. Sak 157/10 (3.08)
Helsedirektoratet
Deres ref.: 09/6197 Vår ref.: 10/2306 Dato: 26.05.2010
Et trygt fødetilbud - Forslag til kvalitetskrav til fødeinstitusjoner
Det vises til høringsbrev av 1.4. 2010 fra Helsedirektoratet.
Legeforeningen anser at rapporten Et trygt fødetilbud - Forslag til kvalitetskrav til fødeinstitusjoner er solid gjennomarbeidet og systematisk oppbygd med stor faglig tyngde. Lista over personer som har utarbeidet rapporten, inneholder en rekke anerkjente fagfolk. Dette tyder på en felles forståelse av at problemene som tas opp er av stor betydning.
Norge har allerede et trygt fødetilbud
Legeforeningen vil understreke at vi i Norge allerede i mange år har hatt et trygt fødetilbud. Død eller alvorlig sykdom hos mor eller barn finner heldigvis ytterst sjelden sted. Dette gjør vurderingen av kvalitetskrav og evaluering av kvalitetsindikatorer ekstra utfordrende, og det kan være vanskelig å fange opp forskjeller mellom fødesteder og fødenivåer. Til det må myndighetene anvende metoder som er tilstrekkelig robuste til å fange opp reelle forskjeller i utfall og kvalitet mellom de enkelte fødeinstitusjonene og mellom ulike nivåer av fødeinstitusjoner. I motsatt fall risikerer man at tall brukes og tolkes ukritisk. Rapporten burde vært tydeligere og mer spesifikk på metodevalg i dette arbeidet.
Valg av kvalitetsindikatorer
Legeforeningen mener det er positivt at fokus er flyttet fra volumkrav til kvalitetskrav. De foreslåtte kvalitetsindikatorene innenfor de enkelte områdene oppfattes som gjennomgående fornuftige. Kvalitetsindikatorene må ytterligere utvikles og kvalitetskravene detaljeres videre i nært samarbeid med fagmiljøene. Det er avgjørende at registrering av data ikke medfører unødig arbeid for den enkelte helsearbeider eller for institusjonen. Data til Medisinsk fødselsregister (MFR) må for eksempel i så stor grad som mulig automatisk kunne trekkes ut av pasientjournalen for bearbeiding på flere nivåer.
Legeforeningen finner det riktig i denne sammenhengen å påpeke den motsetningen som finnes i de fleste foretakene, der økonomisk balanse vektlegges framfor kvalitetsfremmende arbeid og kompetansebygging. All den tid foretakenes styrer hovedsakelig fokuserer på økonomi og i mindre grad på faglighet, vil kvalitetsarbeidet komme til å lide. Mange av fødeavdelingene i landet er i en sterkt presset situasjon og har ingen muligheter til å ta på seg nye oppgaver uten ekstra ressurser. Det etterlyses i denne sammenheng også en vurdering av hva Helsedirektoratet mener bør skje dersom fastsatte kvalitetskrav ikke oppfylles, og hvem som har ansvaret for dette.
Kapittel 3 omtaler foruten kvalitetsindikatorer også det potensialet for kvalitetsfremmende arbeid som ligger i tilsyns- og klagesaker. Legeforeningen vil understreke betydningen av å systematisere erfaringene fra saker som meldes til Norsk Pasientskadeerstatning. Sakene gir praktisk, konkret og viktig informasjon som bør nyttiggjøres i kvalitetsarbeidet. Pasienter som selv framsetter klager på helsehjelp, er også gjennomgående opptatt av at helevesenet skal ta lærdom av det de har vært gjennom. Ikke sjelden er det nettopp for å hindre gjentakelse at de selv fremsetter klage. Legeforeningen vil påpeke at det må stilles tilstrekkelige midler til disposisjon for det viktige arbeidet med systematisk å analysere NPE-sakene.
Samtidig legger Legeforeningen vekt på at det også ligger et betydelig potensial for læring i saker som helsepersonell selv melder fra om gjennom foretakenes egne avviksmeldesystem. Det at egenrapportering kan føre til sanksjoner overfor den enkelte helsearbeider som melder fra om uhell og nesten-uhell, kan være til hinder for at man melder fra så ofte som man burde. Legeforeningen mener derfor at denne meldeordningen i større grad bør ivaretas av et system som ikke utløser sanksjoner, men derimot har læring som målsetting og systematisert tilbakemelding som den viktigste arbeidsmetode.
Legers spesielle beslutningsmyndighet ift medisinsk behandling
Legeforeningen vil påpeke at det er en tilsløring av ansvarsforholdene når det i rapporten heter at det er ”helsepersonell” som tar den endelige beslutningen om keisersnitt. Riktignok er det på side 14, 2. avsnitt korrekt gjengitt at legen ifølge helsepersonelloven ”er tillagt den endelige beslutningsmyndighet når det gjelder undersøkelse og behandling av den enkelte pasient.” Like fullt står det på neste side (avsnitt 2.4.1) at det er ”helsepersonell som tar den endelige beslutningen om å utføre keisersnitt eller ikke”. Legeforeningen fastholder at rapporten må endres slik at det ikke etterlates noen tvil om legers spesielle beslutningsmyndighet ift medisinsk behandling herunder indikasjonsstilling for operative inngrep.
Fødestuer (kapittel 8 og 9)
Legeforeningen støtter ikke omlegging av fødeavdelinger til fødestuer (avsnitt 8.3).
Legeforeningen mener at det foreligger en logisk brist i vurderingen av hvor ufarlig fødsel på fødestue er i forhold til fødsel på en liten fødeavdeling. Rapporten viser til at risikoen for at noe skal gå galt er lav ved fødestuer, men når noe går galt er det mer kritisk enn om hendelsen skjer i en institusjon med nødvendig legebemanning tilstede. Selv med perfekt seleksjon vil det oppstå hendelser ut over seleksjonskriteriene.
Det fastslås i rapporten at legevaktslege skal tilkalles til fødestua dersom det oppstår akutte situasjoner som seteleie/ behov for vakuum/store blødninger hos mor osv. Det er i så fall å pålegge leger oppgaver som faller utenfor deres kompetanse og oppfyller dermed ikke kravet til forsvarlige tjenester. Legeforeningen fastslår at legevaktsleger normalt ikke har kompetanse til å håndtere akutte obstetriske situasjoner, som anleggelse av tang eller vakuum. Erfaring fra jordmorstyrte fødestuer viser da også - rimeligvis - at det er problematisk å få kommunens leger til å ta på seg et slikt ansvar ved fødestuene.
Fødestuer kan egne seg i befolkningstette områder med kort vei til nærmeste fødeavdeling/ kvinneklinikk.
Rekruttering av legespesialister innen obstetrikk
Rapporten problematiserer ustabil bemanning og vikarbruk, og diskusjonen retter seg spesielt mot de mindre fødeavdelingene. Legeforeningen vil understreke at situasjonen ved de store avdelingene - kvinneklinikkene - ikke er behandlet i tilstrekkelig grad i rapporten og etterlyser en samlet oversikt over de forskjellige fødenivåene slik at utfordringsbildet blir mer fullstendig. På de store fødeavdelingene har økonomiske nedskjæringer ført til redusert arbeidsstokk, redusert timetall for leger og omlegging av vaktordninger, samtidig som fødselstallet øker.
Videre viser Legeforeningen til at rekrutteringsproblemene gjelder fødselshjelpen generelt. Gynekologi og obstetrikk er fag med tung vaktbelastning, både i form av hyppige vakter, døgnkontinuerlig tilstedevakt ofte helt fram til pensjonsalder og meget tungt ansvar på vakttid. Samtidig som gynekologen er involvert i overvåking av en eller flere fødsler, vil man ofte måtte ivareta andre oppgaver og henvendelser. Dermed vil man ikke alltid kunne konsentrere seg tilfredsstillende om de enkelte arbeidsoppgavene, selv om disse ofte krever raske beslutninger, samtidig som feil eller forsinket vurdering kan ha de mest alvorlige konsekvenser. Det at vakthavende lege er fritt tilgjengelig for alle, fører tidvis til en meget utsatt arbeidssituasjon. Stadige avbrytelser og det at man ofte må skjøtte flere oppgaver samtidig, som alle innebærer kritiske faglige skjønnsmessige vurderinger, kan føre til situasjoner hvor det er stor risiko for å gjøre feil. Det oppleves at leger trekker seg unna fødselshjelp på grunn av arbeidssituasjonen og belastningen når de har vakt. Disse aspektene ved arbeidsmiljøet og arbeidssituasjonen bør utredes langt nøyere. Legeforeningen mener det er behov for å bringe inn systematisk kvalitetstenkning om hvorledes arbeidssituasjoner kan tilrettelegges for å minimere risiko for feil. Slik kunnskap finnes i andre sektorer. Myndigheter, sykehuseier og fagforeninger må sammen se på mulighetene for rekruttering og stabilisering av arbeidskraft. Bedre personalpolitikk, inkludert seniorordninger, kan gjøre at gynekologer står lenger i et fagfelt som har stor vaktbelastning og mye mediefokus. Her mangler rapporten klare og konkrete målsettinger og tiltak.
Legeforeningen støtter for øvrig ambisjonen i dokumentet om at bemanningskrav med minimum 4-delt, helst 6-delt, vakt er helt nødvendig også ved mindre fødeavdelinger.
Brukere versus pasienter (kapittel 4)
Legeforeningen stiller seg undrende til at andre grupper enn gravide og fødende og deres barn omtales som brukere av svangerskaps-, fødsels- og barselsomsorgen. I pasientrettighetsloven defineres pasient som ” en person som henvender seg til helsetjenesten med anmodning om helsehjelp, eller som helsetjenesten gir eller tilbyr helsehjelp i det enkelte tilfelle.” Den lovmessige definisjonen av pasient gir mening også for kvinner i fødsel og det nyfødte barn. At andre personer, og da især kvinnens partner, barnets far osv også har krav på ivaretakelse, rokker ikke ved det faktum at de primære mottakere av helsehjelp fra fødeinstitusjoner er kvinnen og det nyfødte barnet, som altså er å anse som pasienter. Legeforeningen tilrår at rapporten endres i tråd med dette, og at begrepene bruker, brukererfaring og brukertilfredshet erstattes med tilsvarende pasient.
Krav til anestesiologisk beredskap ved fødeinstitusjoner (avsnittene 10.1.1 og 10.1.2)
I rapporten stilles det krav til at man på kvinneklinikk skal ha anestesilege og anestesisykepleier i tilstedevakt, mens det på fødeavdeling kun er krav om å ha ”anestesipersonell” til stede. Legeforeningen tar avstand fra en slik differensiering og fastholder at det skal være krav til anestesilege i tilstedevakt også ved fødeavdelinger. Det er anestesilegen som er ansvarlig for de medisinskfaglige vurderingene også ved akutte obstetriske situasjoner, herunder valg av anestesimetode ved behov for akutt operativ forløsning. Legeforeningen viser i denne sammenheng også til dokumentet ”Norsk standard for anestesi”, som tillegges betydelig normerende kraft også i tilsynssaker. Der heter det: ”Det skal være anestesiolog i vakt ved alle sykehus som tar imot øyeblikkelig hjelp og/eller obstetriske pasienter. Dersom et sykehus har anestesiologisk virksomhet på døgnbasis, skal det være anestesilege i tilstedevakt.”
Svangerskapsomsorgen (kapittel 7)
Svangerskapsomsorgen er ifølge rapportens innledning et eget innsatsområde blant de fem innsatsområdene Regjeringen har vektlagt i videreføringen av Stortingsmelding 12 ”En gledelig begivenhet”. Det foreliggende høringsdokumentet omhandler kvalitetskrav til fødeinstitusjonene. Legeforeningen velger av denne grunn bare kort å kommentere kapittel 7.
Vi finner det underlig at svangerskap/fødsel/barsel beskrives som en enhet frakoblet resten av kvinnenes liv. Denne epoken er kun en periode i kvinnens liv. Erfaringer, opplevelser, sykdom og helse før denne perioden påvirker svangerskap, fødsel og barsel. Likeledes påvirker denne epoken resten av kvinnens liv. Fastlegene er det eneste helsepersonell som har kontakt med kvinnene fra vugge til grav. Dette forhold er ikke i tilbørlig grad tatt hensyn til i beskrivelsen av de utfordringer kvinnene selv og helsetjenesten møter. Fastlegenes deltakelse i svangerskaps- og barselkontroll vil derfor representere en vesentlig trygghet for kvinnene.
Mange steder samarbeider fastlege og jordmor også godt om svangerskapskontrollene. Legeforeningen mener at første kontroll bør foregå hos fastlegen, som er den eneste med breddekompetanse til å kunne skille mellom risikosvangerskap og svangerskap som bør forventes å kunne forløpe normalt. For øvrig bør kvinnen selv kunne velge hvor hun ønsker å utføre svangerskapskontrollene. Men gravide som trenger sykmelding, og som har medisinske spørsmål, blir ikke sjelden gående dobbelt. Det er uhensiktsmessig. Disse kvinnene bør derfor primært følges av fastlegen.
Nyfødtomsorgen
Legeforeningen vil uttrykke tilfredshet med at arbeidet med perinatalkomiteene videreføres. Norge var et foregangsland da perinatalkomiteene ble etablert for 25 år siden, og evalueringer har vist at arbeidet i perinatalkomiteene er verdifullt. De er likevel mange steder lagt ned pga manglende støtte fra myndigheter og sykehuseiere, og dette illustrerer hvor viktig det er at kvalitetsarbeid må utga fra ledelsen og ikke bero på initiativ fra enkelte ildsjeler alene.
Oppholdet på barselavdelinger blir stadig kortere, og mor reiser ofte hjem før ammingen har kommet godt i gang. Det er nylig publisert tall som viser et sterkt økende antall barn < 6 dager gamle som reinnlegges pga dehydrering. Legeforeningen understreker at spesielt tidlig utskriving i områder av landet der det er langt til fødeavdeling bare må skje dersom mor ønsker det selv.
Legeforeningen deler det syn som framkommer i rapporten (kapittel 11) om at kommunejordmortjenesten bør ha en rolle i barselomsorgen, blant annet ved ammerådgivning. Spesialisthelsetjenesten har i dag gått inn på mange oppgaver som naturlig hører hjemme i kommunene. For at kommunehelsetjenesten skal kunne settes i stand til å ta dette ansvaret på en forsvarlig måte, er det helt nødvendig med adekvat og umiddelbar overføring av relevant informasjon fra fødeinstitusjonen til primærhelsetjenesten når barselkvinnen reiser hjem. På kommunalt nivå må det finnes etablerte rutiner for ivaretakelse av den hjemsendte pasienten. Dette vil nødvendigvis kunne betinge økte ressurser til primærhelsetjenesten.
Følgetjeneste og transport
Følgetjenesten for fødende som har lang reisetid må utvikles lokalt. I en del tilfeller må det være mest naturlig at kvinnen reiser til fødeavdelingen eller til et nærliggende bostedstilbud f. eks sykehotell på forhånd og oppholder seg der den siste perioden før forventet nedkomst. Det er viktig å se følgetjenesten i sammenheng med ambulansetjenesten, og dette er foretakenes ansvar, i samarbeid med kommunene.
Legeforeningen påpeker at allmennleger normalt ikke har obstetrisk kompetanse og skal således ikke ha noen rolle i følgeordningen for gravide.
Krav til fagkompetanse ved kuvøsetransport av det nyfødte barnet er ikke omtalt i rapporten. Slike transporter krever ikke sjelden at helsepersonell med spesiell kompetanse innen luftveishåndtering, håndtering av infusjoner etc. følger i ambulansen. I praksis vil det ofte være med anestesipersonell ved overflytning fra en større institusjon til en annen, med det resultat at beredskapen midlertidig svekkes ved institusjonen. Legeforeningen savner en diskusjon rundt kvalitetskrav for denne type transporter.
Med hilsen
Den norske legeforening
Geir Riise Bjarne Riis Strøm
generalsekretær fagdirektør
Siv Cathrine Høymork
fagsjef