Høring – «Forenkle og forbedre. Rapport fra ekspertutvalg for tematisk organisering av psykisk helsevern»

Ekspertutvalget gir anbefalinger innen fire områder:

1. Styrke kommunale tilbud og samhandling

2. Forenkle og forbedre inntak og utredning

3. Prinsipper for tematisk organisering av behandlingstilbudet

4. Sammenhengende systemer for kunnskap og kvalitet

Helse- og omsorgsdepartementet har invitert høringsinstansene til å særlig vurdere ekspertutvalgets anbefalinger innen områdene 2 og 3. Det bes også om innspill om hva som bør prioriteres og forutsetninger for dette.

Legeforeningen takker for muligheten til å svare ut høring av denne rapporten, og beklager samtidig at høringsuttalelsens innhold ikke passer inn i formatet på innsendingsskjemaet som medfulgte.

Rapporten fremstår i sin helhet som gjennomarbeidet og gjennomtenkt, med flere gode tanker og vurderinger om hvordan yte mer effektiv og bedre hjelp i psykisk helsevern. Legeforeningen støtter ekspertutvalgets fortolkning av sitt mandat og mener rapporten danner et viktig grunnlag for videre arbeid.

Legeforeningen ønsker innledningsvis å påpeke enkelte overordnede aspekter ved rapporten og arbeidet med denne. Ekspertutvalget har hatt medlemmer fra barne-og ungdomspsykiatrien, men ingen barne- og ungdomspsykiater, og heller ikke noen allmennlege. Dette påpekes som en utfordring da både fastleger og barne- og ungdomspsykiatere vil måtte endre praksis og være aktive deltagere dersom en endring i psykisk helsevernstjenester blir resultatet av rapporten.

En økt spesialisering i de somatiske spesialitetene har ikke kun gitt positive erfaringer. For å utvikle den tematiske organiseringen på best mulig måte er det derfor viktig at også leger fra primærhelsetjenesten inkluderes i større grad i videre arbeid.

Det anbefales at barne- og ungdomspsykiater og fastlege inkluderes i videre arbeid.

Legeforeningen ønsker også å påpeke at en endret organisering  må hensynta spesialistutdanningen for LIS i psykiatri og barne- og ungdomspsykiatri. Det påpekes i rapporten at en tematisk organisering kan være rekrutterende i arbeidet med å beholde spesialister i spesialisthelsetjenesten, men det er også viktig å sørge for at det ikke medfører utfordringer for spesialistutdanningen og dermed kan virke antirekrutterende for leger til spesialitetene.

1.Vedr styrke kommunale tilbud og samhandling

Opptrappingsplanen for psykisk helse har som mål at vi skal ha mer sammenhengende tjenester for personer med langvarige og sammensatte utfordringer og samtidig skal brede, forebyggende tiltak og lavterskel tilbud i kommunene styrkes. Rapporten bygger opp under dette og når kommunene skal ha en mer sentral rolle, må hvilke oppgaver kommunene skal utføre tydeliggjøres og utvikles i samarbeid med spesialisthelsetjenesten. Spesielt må psykologers rolle i kommunene tydeliggjøres. Endringene må henge sammen slik at kommunene er forberedt før spesialisthelsetjenesten endrer sin praksis. Her kreves samarbeid og at stemmer fra begge tjenestenivå høres. I dag mangler vi gode oversikter over hvilke tilbud kommunene har, og ofte har de ulike tilbud. Det kan være vanskelig for spesialisthelsetjenesten, men også internt i kommunen å navigere seg frem til riktige kontaktpunkt.

2. Vedr forenkle og forbedre inntak og utredning

Legeforeningen er positiv til at man forsøker å se på bedre rutiner for inntak til psykisk helsevern. Det bør være et uttalt mål at pasientene får hjelp på rett sted til rett tid. Vi vet at det i dag er svært stor variasjon i avslagsprosent og ventetid som ikke forklares ut fra pasientens behov.

Det er, som rapporten beskriver, ulike måter å gjennomføre dette på. Her er det viktig at det tas hensyn til at det pr i dag er stor variasjon i de enkelte kommuners tilbud, at det flere steder kan være uklart hvilke tilbud som finnes og bør finnes, samt at det også er store forskjeller i sykehuspoliklinikkenes størrelse og kapasitet. Spesielt vil dette kunne kreve omorganiseringer i barne- og ungdomspsykiatrien, som flere steder i landet har svært små enheter med få tilknyttede spesialister.

Rapporten nevner også mer direkte kontakt mellom henviser og vurderingsteam i forbindelse med henvisninger som et alternativ til dagens inntaksmodell. Dette vurderes generelt å kunne være et godt tiltak, men Legeforeningen mener det er svært viktig at valg av modell skjer i dialog med involverte parter i en slik grad at det ikke oppleves som merbelastning hverken fra de enkelte vurderingsteam eller fra henvisere. I mange tilfeller kan en skriftlig henvisning med nødvendig informasjon være tilstrekkelig for å gjøre en riktig beslutning og inneholde all den informasjon henviser vurderer nødvendig.

Involvering av lege- eller psykologspesialist fremstår som en forutsetning for gode vurderinger i inntaksarbeid. Skal dette arbeidet også inkludere somatisk differensialdiagnostikk og medikamentelle behandlingsalternativer, må legene delta.

Legeforeningen mener også at det er et viktig element i dette arbeidet at man utarbeider klare rammer for kommunale tiltak for de av pasientene som det besluttes ikke skal motta behandling i spesialisthelsetjenesten, slik at man unngår unødig belastning for pasientene og unødvendige rehenvisninger.

3. Vedr. prinsipper for tematisk organisering av behandlingstilbudet

Ekspertutvalget har tatt for seg både generelle betraktninger og gjort sine vurderinger av mulige tematiske modeller hvor diagnose ikke eneste grunnlag for kategoriseringen. Også alder og behandlingsmetode, eller rammer for behandling skal legges til grunn. Legeforeningen mener det er fornuftig å jobbe videre med å utvikle et spekter av metoder tilpasset hver gruppe. Bruken av eksempler er klargjørende for hvordan utvalget har tenkt.

Legeforeningen støtter forslaget til modell hvor behandling iverksettes raskt uten at pasienten må gjennom en standardisert rekke utredninger. I dag kan det ta for lang tid før pasienter kommer i gang med behandling og noen av utredningene som må gjøres, har ikke nytteverdi for pasientene. Det å tilpasse vurdering og behandling individuelt og deretter ha mulighet til å gå videre med utredning dersom tiltak ikke har effekt, er en god modell.

Legeforeningen mener også, som rapporten tar opp, at varierende lokale forutsetninger må få betydning for organiseringen. Det betyr at spesialteam også bør har kompetanse til å ivareta et utvidet ansvar for noen av pasientene. I tillegg til at også generalistteamene opprettholder kompetanse til å ivareta kompliserte og sammensatte lidelser, der hvor spesialteamene ikke har tilbud.

Legeforeningen støtter at en tematisk organisering først og fremst bør dreie seg om pasientenes faktiske utfordringer og ikke det til enhver tid gjeldende diagnosesystem, altså en tematisk, ikke diagnosestyrt organisering. I den forbindelse kan nevnes ACT/FACT-team som en vellykket organisasjonsform.

Legeforeningen mener det er fornuftig at spesialteam organiseres som 3.linjetilbud, med hyppig revisjon av faglig innhold og fungering av team. Behandling av psykisk lidelse er i rivende utvikling, og det må ikke bli slik at teamene ender som isolerte enheter, noe Legeforeningen ser på som en mulig bekymring.

4. Vedr. sammenhengende systemer for kunnskap og kvalitet

Dette er svært viktig, og Legeforeningen støtter utvalget i at "investering" i forskning, fagutvikling og implementering av ny kunnskap blir en naturlig og nødvendig del av klinisk drift. Det er behov for mer forskning i kommunene, også på behandling og diagnostisering av psykiske helseutfordringer.  Det nevnes også økende bruk av digitale tilbud i rapporten. Legeforeningen vil påpeke at dette muligens er tilbud som gir best nytte ved milde og moderate tilstander, og det må sikres at denne bruken ikke går utover pasienter med mer alvorlige tilstander, eller at de bidrar til mer sosial ulikhet i helse.

Som rapporten også påpeker er risikoen ved å opprette spesialenheter at fagfolk kan bli svært gode på sitt avgrensede område, men samtidig risikere å mangle den helhetlige oversikten. Dette kan føre til at ikke alle får det tilbudet de trenger, eller at behandlingen ikke klarer å omfatte de delene av et sammensatt problembilde som faller utenfor spesialenhetens fagområde. Det er viktig at dette perspektivet blir med i det videre arbeidet med å utvikle tematisk psykiatri.

Med hilsen
Den norske legeforening

Siri Skumlien
generalsekretær

Johan Georg Røstad Torgersen
avdelingsdirektør

Fredrik Skarderud
spesialrådgiver/lege