Høring - Forslag til endringer i helselovgivningen (organisatoriske endringer i sentral helseforvaltning)

Nærmere om prosessen knyttet til omorganisering av sentral helseforvaltning

Overordnet anser Legeforeningen det som viktig at den sentrale helseforvaltningen har en effektiv ressursbruk tilpasset realiteten i samfunnet, en tydelig ansvars- og rollefordeling og egnet arbeidsfordeling. Når den sentrale helseforvaltningen gjennomgås med sikte på en økt oppnåelse av disse målsettingene, krever dette bred og reell involvering av sektoren, noe som igjen forutsetter at berørte parter gis tilstrekkelig med tid til å gi gjennomarbeidede og forankrede innspill. Også tillitsvalgte og ansatte som berøres av endringer i struktur og ansvar må involveres. En åpen prosess med bred involvering ville bidratt til et bedre beslutningsgrunnlag for politisk ledelse. Legeforeningen mener at departementets prosess ikke har vært egnet til å sikre reell involvering og forankring i sektoren. Dette anser vi som svært bekymringsverdig i en sak som er viktig og betydningsfull for våre medlemmer – både for leger ansatt i helseforvaltningen og for leger ansatt i øvrige deler av norsk helsetjeneste.

Allerede den 1. desember 2022, uttrykte Legeforeningen bekymring for prosjektets tidsramme i et innspill til departementet. Legeforeningens hovedbudskap i vårt innspill til gjennomgang av den sentrale helseforvaltningen var:

• Prosjektets korte tidsramme har ført til mangelfull involvering og begrenset mulighet til å komme med innspill fra berørte aktører. Tidsrammen for prosjektet bør forlenges.
• Gjennom kutt i Statsbudsjettet for 2023 for mye av helseforvaltningen, særlig hos FHI, er det allerede lagt retning for arbeidet forut for gjennomgangen og lenge før prosjektgruppens anbefalinger blir presentert.
• Erfaringen fra covid-19 pandemien er at beredskap koster, men dårlig beredskap koster mer.
• Legeforeningen stiller seg bak Koronakommisjonens vurdering om at det er viktig for tilliten i befolkningen å ha et system for krisehåndtering som tegner et "klart skille mellom hva som er de faglige rådene, hva som er bredere samfunnsmessige hensyn og hva som er de politiske beslutningene."
• Gjennomgangen av den sentrale helseforvaltningen er så viktig for våre medlemmer og det øvrige samfunnet at åpenhet i utredning og beslutningsfase, samt medvirkning er helt nødvendig.

Vi opprettholder disse standpunktene.

Den 27. april 2023 oversendte Tekna, Juristforbundet, Forskerforbundet, Samfunnsviterne, Econa og Legeforeningen et samlet brev til Helse- og omsorgskomiteen og Finanskomiteen på Stortinget, samt helsefraksjonene i SV og Høyre. I brevet ba organisasjonene om at Stortinget skulle avstå fra å behandle forslaget om omorganiseringen av helseforvaltningen inntil stortingsmeldingen om helseberedskap og Nasjonal helse- og samhandlingsplan foreligger, og at regjeringen heller skulle komme tilbake til Stortinget med en ny sak da. Det ble videre advart om risikoen ved forhastede endringer og en svært lukket prosess internt i departementet. Disse innspillene ble ikke tatt til følge.

Selv om de politiske beslutningene er tatt, oppfatter vi det som uheldig at departementet 21. juni sender forslagene til endring i lov og forskrift på høring med frist for innspill like etter sommerferien– 1. september. Vi oppfordrer nå på det sterkeste til at departementet tar seg tid til å utrede grundig hvilke regelendringer som er nødvendig, og at dette gjøres i samråd med og etter innspill fra berørte virksomheter. Vi har vanskelig for å se at det er realistisk at man kan utføre slike grundige vurderinger med den tidshorisonten som departementet har lagt opp til. Administrative konsekvenser er så vidt omtalt i høringsnotatet. Oss bekjent skal det nå gjennomføres store og tidkrevende omstillingsprosesser i de berørte organene med svært kort tidshorisont – prosesser som etter vår mening ikke bør forhastes.

Vi stiller videre spørsmål ved realismen i at endringene som foreslås skal gjennomføres innenfor en uendret samlet budsjettramme. Vi oppfatter at det her dreier seg om store og tidkrevende omlegginger som vi har vanskelig for å se at kan gjennomføres uten at det tilføres ressurser. Det er også svært viktig at ikke disse omleggingene medfører at fremdriften i pågående prosjekter stagnerer, og det er nærliggende å tenke at det må tilføres ressurser om man skal gjennomføre omleggingen parallelt med pågående aktiviteter.

Om rolle- og ansvarsområder i helseforvaltningen

Overordnet mener Legeforeningen det er hensiktsmessig med en helseforvaltning der de ulike aktørene har sine kjerneoppgaver og klare skiller mellom roller, slik at man til enhver tid vet hvem som har ansvar for hva. Samtidig er det viktig å sikre at det eksisterer drøftingsarenaer og samarbeidsarenaer på tvers av helseforvaltningen. Et tydelig skille mellom hvem som har hvilke roller i helseforvaltningen er nødvendig, noe som særlig kom til syne under covid-19- pandemien. Legeforeningen viser til at Koronakommisjonens rapporter understreker viktigheten av forutsigbarhet og avklarte roller. Dette gjelder også i tider som ikke er preget av pandemi.

Vi er bekymret for at forslaget som nå sendes på høring ikke trekker opp en tilstrekkelig tydelig ansvars- og rollefordeling. Dette begrunner vi nærmere i det følgende.

Legeforeningen mener at rollefordelingen mellom Helsedirektoratet som myndighetsorgan og FHI som kunnskapsprodusent er et formålstjenlig og viktig skille. Basert på det som nå foreslås fremstår det imidlertid noe uklart hvilke "myndighetsfunksjoner" Helsedirektoratet skal ivareta utover ren regelverksfortolkning. Eksempelvis foreslår departementet at FHI, som i dag, skal ha operativt fagansvar, herunder gjennomførings-, overvåknings- og rådgivningsfunksjoner, mens "regelverksfortolkning og formelle myndighetsoppgaver" vil samles i Helsedirektoratet. Samtidig foreslås det f.eks. at dagens reguleringer av hvilke rådgivende funksjoner hhv. Helsedirektoratet og FHI har, tas ut av smittevernloven §§ 7-9 og 7-10, og det legges opp til at departementet i instruks eller i etatsstyringen klargjør de nærmere rollene til hhv. Helsedirektoratet og FHI for å gi faglige råd og veiledning. I mangel på en mer konkret angivelse av hva som ligger i "myndighetsfunksjoner" kan det her oppstå uklarhet rundt hvilket ansvar for faglige råd og veiledning som kan komme til å plasseres hos Helsedirektoratet gjennom instruks/etatsstyring. Faglig smittevernrådgiving utføres i dag først og fremst av Folkehelseinstituttet, både til myndigheter, helsetjenesten og befolkningen, og slik bør det fortsatt være. Pandemien viste imidlertid hvordan det oppstår uklare grenseflater når faglige vurderinger/ råd skal omsettes i myndighetsutøvelse. Dette fremstår ikke som ytterligere avklart gjennom forslagene, tvert imot.

Vi registrerer at departementet også i flere andre sammenhenger legger opp til mindre detaljerte beskrivelser av ansvars- og oppgavefordelingen i lov og forskrift, og at en rekke forhold i større grad skal overlates til departementets instruks og etatsstyring. Dette gjelder for eksempel at ansvaret for vaksineberedskap og -forsyning plasseres hos departementet. Det legges opp til at departementet i instruks eller i etatsstyringen klargjør oppgavefordelingen mellom FHI og Direktoratet for medisinske produkter mht. vaksineforsyning og -beredskap. Tilsvarende forenkles blant annet bestemmelser om Helsedirektoratets og FHIs oppgaver etter tuberkuloseforskriften, og Helsedirektoratets oppgaver med å utvikle Nasjonale faglige retningslinjer, veiledere og kvalitetsindikatorer, tas ut av loven.

Når ansvarsfordelingen i den sentrale helseforvaltningen i mindre grad presiseres i lov og forskrift, og i større grad gjennom departementets instrukser og etatsstyring, øker risikoen for uklarheter og manglende forutsigbarhet rundt hvilket ansvar og hvilke roller de ulike instansene skal ivareta. Slike forhold kan svekke viktige fagmiljøer og dermed også helseberedskapen. Til dette kommer at  endringer kan besluttes uten behov for forutgående høringsprosess, noe som øker risikoen for at beslutningene fattes uten tilstrekkelig bred involvering. Legeforeningen er derfor kritisk til disse forslagene.

Departementet har videre foreslått at det tas ut av smittevernlovens § 7-10 at Helsedirektoratet "skal innhente kunnskap fra Folkehelseinstituttet og legge denne kunnskapen til grunn for sine vurderinger" når direktoratet gir råd, veiledning, opplysning og vedtak ifm. smittsomme sykdommer. Departementets begrunnelse er at formuleringen er "overflødig" og kan "bidra til at ansvardelinga mellom Helsedirektoratet og Folkehelseinstituttet blir uklar". Legeforeningen er kritiske til dette forslaget.

Råd, veiledning, opplysning og vedtak ifm. smittsomme sykdommer må bygge på et godt fundert, faglig grunnlag. Det er derfor hensiktsmessig at det er presisert i lovteksten at slik kunnskap skal innhentes. Der det er tale om f.eks. myndighetsutøvelse fra Helsedirektoratets side vil de faglige rådene inngå som ett av flere elementer som må tas i betraktning. Dersom departementet er bekymret for at ansvarsfordelingen mellom Helsedirektoratet og FHI blir uklar som følge av lovens formulering, kan dette enkelt avhjelpes ved å supplere lovteksten med formulering som tydeliggjør hvilket ansvar som er plassert hos Helsedirektoratet.

Tilsvarende mener vi at om man overfører myndigheten til å gi faglige retningslinjer for gjennomføring av det nasjonal vaksinasjonsprogrammet fra FHI til departementet, bør det samtidig tydeliggjøres i regelverket at departementet skal innhente faglige råd fra FHI.

Det er i dag uklare roller i tuberkulosearbeidet. Her kan Helsedirektoratet ta en større del av ansvaret og få en klarere myndighetsrolle. I forslag til ny tekst i forskrift om tuberkulosekontroll framgår det at Helsedirektoratet skal fastsette «hvilke land som skal ansees å ha høy forekomst av tuberkulose». Det kan være en fornuftig endring, men det må være tydelig at det gjøres etter faglige råd fra Folkehelseinstituttet, som skal ha operativt fagansvar for smittevern. Behandlingsråd for tuberkulose bør ligge i Helsedirektoratet etter faglige råd fra kliniske miljøer (tilsvarende som for Antibiotikaveilederen).

Når Helsedirektoratet skal ha ansvar for myndighetsfunksjoner, gjennomføringsfunksjoner og registeranalyser og statistikk innen helse- og omsorgstjenestene og på folkehelseområdet, innebærer dette at deler av oppgaver knyttet til «folkehelse» flyttes fra FHI til Helsedirektoratet. I høringsnotatet framgår det imidlertid at FHI fortsatt skal ha operativt fagansvar innenfor miljømedisin og smittevern.

I folkehelselovens formålsbestemmelse framgår det (vår uthevelse):

«Folkehelsearbeidet skal fremme befolkningens helse, trivsel, gode sosiale og miljømessige forhold og bidra til å forebygge psykisk og somatisk sykdom, skade eller lidelse».

Videre følger det av § 8 i folkehelseloven om miljørettet helsevern og virkeområde:

«Miljørettet helsevern omfatter de faktorer i miljøet som til enhver tid direkte eller indirekte kan ha innvirkning på helsen. Disse omfatter blant annet biologiske, kjemiske, fysiske og sosiale miljøfaktorer.»

Vi er bekymret for om det her kan oppstå uklare ansvarsforhold mellom Helsedirektoratet og Folkehelseinstituttet om oppgaver knyttet til miljørettet helsevern. Miljørettet helsevern er en viktig del av folkehelsearbeidet. Det er derfor avgjørende at det operative ansvaret for både miljørettet helsevern og smittevern tydeliggjøres.

Det kan også oppstå et utfordrende skille mellom Helsedirektoratets ansvar for overvåking, registeranalyser og statistikk og forskningen som Folkehelseinstituttet har ansvaret for. Det er viktig at man sikrer at ressurser, kompetanse og data utnyttes på en hensiktsmessig måte.

Vedrørende forslaget om nedleggelse av Klagenemnda for behandling i utlandet

Legeforeningen mener det fremstår fornuftig å samle kompetansen til å fatte denne typen vedtak i Helseklage. I høringsnotatet er det imidlertid ikke sagt noe om hvorvidt Helseklage skal tilføres ressurser i forbindelse med denne endringen. Saksbehandlingstiden i Helseklage
er betydelig. Vi påpeker derfor at det er svært viktig at endringen ikke resulterer i økte kapasitetsproblemer i Helseklage som øker saksbehandlingstiden for denne og andre typen saker.

Endringer i helsearkivregisterforskriften § 31

Legeforeningen anser det som hensiktsmessig at det presiseres at Norsk helsearkiv avgjør søknader om tilgjengeliggjøring av helseopplysninger til pasientens nærmeste pårørende.

Med hilsen
Den norske legeforening
Jus- og arbeidsliv

Siri Skumlien
generalsekretær

Lars Duvaland
direktør

Saksbehandler: Mari Garborg Hanto, advokatfullmektig/rådgiver