Rammeavtalen mellom Legeforeningen og KS om fastlegeordningen i kommunene – med Legeforeningens kommentarer

Del I - Generelle bestemmelser

1 Rammeavtalens rettslige forankring, virkeområde og varighet

Avtalen er inngått under henvisning til helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 og forskrifter om fastlegeordningen.

Rammeavtalen og den individuelle avtalen skal bidra til at kommunen og den selvstendig næringsdrivende legen kan oppfylle sine plikter, blant annet etter helse- og omsorgstjenesteloven og fastlegeforskriften.

Avtalen regulerer kommunenes og de selvstendig næringsdrivende legenes oppgaver. Det vises til særskilte reguleringer av oppgaver ­dersom fastlegeordningen er suspendert.

Avtalen gjelder fra 01.04.2024 – 01.07.2025 og forlenges automatisk for ett år om gangen dersom ingen av partene sier den opp til opphør eller revisjon med minst 3 måneders varsel.

Kommentar:

I helse- og omsorgstjenesteloven er fastlegeordningen regulert som en forpliktelse for kommunen og en rettighet for pasienten. I folketrygdloven er adgangen til trygderefusjon som allmennlege knyttet til avtale som fastlege.  Forskrift om fastlegeordning i kommunene regulerer rettigheter og plikter for kommune, pasient og lege. Rammeavtalen utfyller øvrig regelverk på området og begrenser kommunens adgang til å stille vilkår overfor den enkelte lege.

Bestemmelsen presiserer at rammeavtalen gjelder for de næringsdrivende fastlegene. Rettigheter og plikter for fastleger som er ansatt i kommunen, reguleres av arbeidsmiljøloven, Hovedavtalen, Hovedtariffavtalen, og SFS 2305 («Særavtalen»).

2 Partsforhold og organisering

Parter i avtalen er KS og Den norske legeforening.

Ved behov skal Legeforeningen og KS møtes for å diskutere forståelsen av rammeavtalen.

I tillegg til rammeavtalen skal det inngås individuell og personlig avtale mellom kommunen og den enkelte lege i samsvar med vedlagte mønsteravtale.

Denne avtalen danner ramme for hva som kan kreves ensidig av en part ved inngåelse eller revisjon av individuell avtale.

I sin kurative virksomhet er legen selvstendig næringsdrivende. Avtalen er ikke til hinder for at leger kan organisere sin virksomhet i ulike selskapsformer. Dette er kommunen uvedkommende, og får ingen betydning for legens rettigheter og plikter overfor kommunen og innbyggerne etter lover, forskrifter og avtaler.

Kommentar:

Oslo kommune og Legeforeningen forhandler en egen avtale. Oslo kommune er derfor ikke part i denne avtalen.

Rammeavtalen setter rammer for hva kommunen ensidig kan kreve ved inngåelse eller endring/revisjon av individuell fastlegeavtale. Verken rammeavtalen eller mønsteravtalen (til individuell fastlegeavtale) er til hinder for at legen frivillig kan påta seg oppgaver utover dette, eller avtale andre vilkår enn de som fremgår av rammeavtalen/mønsteravtalen.

Selv om andelen kommunalt ansatte fastleger er økende, er fortsatt hovedregelen i fastlegeordningen at fastlegen er selvstendig næringsdrivende. Legen bestemmer selv hvordan virksomheten skal organiseres, for eksempel gjennom enkeltpersonforetak (ENK) eller ulike selskapsformer (ANS/DA, AS). Fastlegeavtalen, som innebærer personlige forpliktelser, er ikke til hinder for at legen kan være ansatt i et selskap som er et selvstendig rettssubjekt. Dette innebærer at basistilskudd/trygderefusjon kan utbetales til selskapet. En del kommuner ønsker ikke å utbetale basistilskudd til andre enn legen personlig, det samme gjelder Helfo. Det er derfor viktig at det etableres avtaler mellom legen og selskapet om overføring av driftstilskudd og refusjoner, for å unngå dobbeltbeskatning (både i AS og ENK.)

Protokolltilførsel
Partene skal innen 1. juni 2024 se på muligheten for å etablere et avtaleforhold mellom kommunen og gruppepraksis og hvilke elementer som eventuelt kan inngå i en slik avtale.

3 Forholdet til statsavtalen - felles forhandlinger

De økonomiske vilkårene for fastlegeordningen fremgår av avtale mellom Staten/KS og Den norske legeforening (statsavtalen). Statsavtalen omfatter også bestemmelser om listeregulering, utjamningstilskudd og suspensjon av fastlegeordningen.

Statsavtalen og rammeavtalen skal ved senere revisjoner søkes forhandlet parallelt og tas stilling til samlet, med mindre partene er enige om å fravike dette.

Kommentar:

Inntekten til leger med fastlegeavtale består av refusjoner fra trygden (Helfo), basistilskudd og egenandeler fra pasienten. Ettersom inntekten er knyttet til pasientens rett til dekning av utgifter til legehjelp, er den strengt regulert gjennom folketrygdloven med forskrifter. Betaling for tjenester som ikke er omfattet av takstsystemet i Normaltariffen fastsettes av legen selv eller etter avtale med bestiller.

Fastlegeordningens økonomi, listereguleringer mv. må være i samsvar med de rettigheter og plikter som påhviler partene etter rammeavtalen og statsavtalen.

En del bestemmelser, blant annet fastlegens deltagelse i legevakt og øyeblikkelig-hjelpordning er regulert i SFS 2305 («Særavtalen»).

Del II Utvalg i fastlegeordningen

4.1 Allmennlegeutvalg

4.1.1 Formål

Allmennlegeutvalget skal bidra til nødvendig samarbeid mellom legene i kommunene for å ivareta legenes oppgaver i fastlegeordningen.

4.1.2 Organisering

Kommunen skal ta initiativ til at det blir opprettet et allmennlegeutvalg der alle selvstendig næringsdrivende og ansatte leger er deltakere. Kommunen kan delta på møter for å orientere om forhold av betydning for allmennlegetjenesten i kommunen.

Utvalget skal ha møte minst halvårlig og for øvrig etter behov.

Det kan opprettes felles allmennlegeutvalg for flere kommuner. Det er møteplikt med mindre legen har gyldig forfall. Utvalget konstituerer seg selv og velger leder.

Kommunen skal stille møtelokaler til disposisjon.

Kommentar:

Alle næringsdrivende og ansatte fastleger med fastlegeavtale utgjør allmennlegeutvalget. Det vil som regel ikke være naturlig at kommuneoverlegen er deltaker i utvalget, særlig ikke dersom kommuneoverlegen utelukkende innehar en administrativ stilling. I en del tilfeller kan det være naturlig at kommuneoverlegen er observatør i utvalget. Dersom kommuneoverlegen også driver praksis kan det være hensiktsmessig at vedkommende deltar, men fratrer i forbindelse med behandling av bestemte saker som berører fastlegenes forhold til kommunen. Disse forhold bør diskuteres av allmennlegeutvalget og reguleres i skrevne retningslinjer for utvalgets arbeid.

Legene har møteplikt i utvalget, men får ikke godtgjøring for deltagelse. Utvalget forutsettes å møtes jevnlig, og ha en aktiv rolle i utviklingen av kommunehelsetjenesten.

Når kommunen har opprettet et allmennlegeutvalg har utvalget selv ansvar for videre drift, dvs. for organisering, møteplan, innkallelser til møter mv. Utvalgets mandat følger av punkt 4.1.3. Det forutsettes at møtet kan holdes i kommunens lokaler, eller at kommunen sørger for vederlagsfri tilgang til andre lokaler som er egnet.

4.1.3 Allmennlegeutvalgets oppgaver, valg til samarbeidsutvalg

Allmennlegeutvalget representerer allmennlegene overfor kommunen. Utvalget har fullmakt til å:

• velge representanter for legene til samarbeidsutvalget
• fremme saker overfor samarbeidsutvalget
• bistå legenes representanter i samarbeidsutvalget med rådgivning
• forberede saker som skal opp i samarbeidsutvalget
• drøfte retningslinjer for håndtering av truende og voldelige pasienter
• drøfte konkrete kasus i anonymisert form. Vurderingene skal ved behov forelegges samarbeidsutvalget.

Det kan nedsettes et arbeidsutvalg for 2 år som gis tilsvarende fullmakt.

Kommuneoverlegen kan ikke velges til samarbeidsutvalget.
Den norske legeforening kan gi veiledende retningslinjer for allmennlegeutvalget.

Kommentar:

Allmennlegeutvalgets mandat fremgår av første ledd. Det er blant annet presisert at utvalget skal forberede saker som skal opp i samarbeidsutvalget. Dette er viktig for at allmennlegenes stemme skal bli hørt i samarbeidsutvalget. Det er også presisert at allmennlegeutvalget skal drøfte retningslinjer for håndtering av truende og voldelige pasienter. Dette er viktig, da det i mange tilfeller kan være nødvendig med lokale tilpasninger i retningslinjene.

Allmennlegeutvalget kan velge å nedsette et mindre utvalg, et arbeidsutvalg. Det kan særlig være aktuelt i større kommuner, eller i perioder der legene i samarbeidsutvalget har behov for bistand og innspill. Allmennlegeutvalget kan velge å gi et mer begrenset mandat til arbeidsutvalget, for eksempel at det skal bistå samarbeidsutvalget, men at allmennlegeutvalget opprettholder øvrige funksjoner.

Allmennlegeutvalget kan ikke velge kommuneoverlegen som sin representant i samarbeidsutvalget. Dette er fordi kommuneoverlegen i denne stillingen vil ha ansvar for å følge opp de tilrådninger samarbeidsutvalget gir. I praksis vil leger som velges til samarbeidsutvalget også tildeles tillitsvalgtfunksjoner, noe som forutsetter medlemskap i Dnlf.

Dersom Dnlf mener det er behov for å regulere allmennlegeutvalget nærmere, kan det gjøres i særskilte retningslinjer.

Allmennlegeutvalget kan med fordel også brukes ved valg av tillitsvalgt for næringsdrivende leger. Den tillitsvalgte kan, men må ikke, være samme person som representerer legene i Samarbeidsutvalget.

Merk at for ansatte leger velges det tillitsvalgt etter Hovedtariffavtalen, og dette skjer på arbeidsplassen og ikke i Allmennlegeutvalget.

4.2 Samarbeidsutvalg

4.2.1 Formål

Samarbeidsutvalget skal legge til rette for at driften av allmennlegetjenesten skjer på en hensiktsmessig måte gjennom samarbeid mellom kommunen og allmenn­legene. Allmenn­legene skal sikres innflytelse over drift og organisering av egen praksis og eget listeansvar.

Kommentar:

Formålet er å formalisere samarbeidet mellom allmennlegene og kommunen i et samarbeidsutvalg. Utvalget skal bidra til nødvendig samarbeid mellom legene og kommunen, og er ment som et viktig organ for å sikre samhandlingen mellom kommunen og legene.

4.2.2 Organisering

Kommunen skal ta initiativ til at det blir opprettet et samarbeidsutvalg.

Utvalget skal ha møte minst halvårlig og for øvrig etter behov.

Det kan opprettes felles samarbeidsutvalg for flere kommuner. Utvalget skal ha like mange representanter fra allmennlegene som fra kommunen.

Samarbeidsutvalget kan opprettes med 2 eller flere representanter fra hver av partene og like mange varamedlemmer.

Samarbeidsutvalget konstituerer seg selv og velger leder, hvor partene har ledelsen vekselvis ett år hver. Kommunen skal stille møtelokaler til disposisjon. Det tilstås møtegodtgjøring etter kommunens satser.

Funksjonstiden er 2 år.

Kommunen er ansvarlig for å tilrettelegge møtene og følge opp saker hvor det er nødvendig. Kommuneoverlegen bør delta i møtene.

Berørte samarbeidspartnere (pleie- og omsorgstjenesten, HELFO, NAV, praksiskonsulenter mv.) deltar som observatører etter behov. Kommunen har ansvaret for å innkalle.

Det kan opprettes felles samarbeidsutvalg for flere kommuner. Der det er etablert interkommunal legevaktordning skal det avholdes felles samarbeidsutvalgsmøter minst én gang per år.

Kommentar:

Kommunen har ansvaret for å opprette samarbeidsutvalget, men utvalget organiserer seg selv. Kommunen skal innkalle til og tilrettelegge møtene, og er ansvarlig for oppfølgning. Samarbeidsutvalget må ta stilling til om berørte samarbeidspartnere skal inviteres til samarbeidsutvalget.

Helse- og omsorgstjenesteloven har medført økt behov for samarbeid mellom kommunene, og mellom kommuner og helseforetak. Bestemmelsen åpner for at flere kommuner kan opprette et felles samarbeidsutvalg. Allmennlegeutvalgene bør vurdere, og ved behov, ta initiativ til dette. Deres tilrådning bør tillegges betydelig vekt. Allmennlegene i den enkelte kommune velger legenes representanter til et felles samarbeidsutvalg. Blant annet kan det være hensiktsmessig for å drøfte kommunenes lovpålagte samarbeidsavtaler med helseforetak og interkommunale legevaktsordninger.

4.2.3 Samarbeidsutvalgets oppgaver

Samarbeidsutvalget bør gi råd i saker som gjelder:

• fastlegeordningen slik den er beskrevet i lov, forskrift og avtaleverk
• planlegging av kommunens allmennlegetjeneste mht kapasitet og lokalisering
• tilrettelegging for spesialistutdanningen i kommunen (ALIS)
• drøfte kommunens forhandlinger med helseforetak om samarbeidsavtaler
• allmennlegenes rolle ved oppfølging av kommunens forpliktelser, herunder løpende vurdere kapasiteten i helseinstitusjonene, tiltak for oppfølging og viderehenvisning av pasienter mv.
• serviceerklæringer for legekontorene i kommunen
• retningslinjer for håndtering av truende og voldelige pasienter, herunder vurdere behov for lokale tilpasninger av retningslinjene
• oppretting av fastlegeavtaler
• flytting av praksis
• midlertidig legemangel
• kollegial fraværsdekning og vikarordninger
• fordeling og tilplikting av offentlige legeoppgaver
• kvalitetsarbeid/kvalitetsindikatorer mht. ventetid, telefontilgjengelighet, sykebesøk til egne pasienter mv.
• forslag til elektronisk rapporteringssystem og -rutiner
• generelt om listelengde og listereduksjon
• organisering av legevakt
• fordeling av legevakt etter kontortid og øyeblikkelig hjelp på dagtid, herunder vaktfritak
• suspensjon av ordningen

Samarbeidsutvalget skal påse at legene sørger for tilstrekkelig fraværsdekning i forbindelse med ferier, slik at feriefraværet samordnes, og at det sendes kommunen en skriftlig oversikt over legekontorenes beredskap i god tid før ferien.

Samarbeidsutvalget kan gi råd i andre forhold av betydning for fastlegeordningen i kommunen.

Samarbeidsutvalget skal ikke behandle:

• saker av personlig karakter med mindre berørte leger samtykker i det
• saker som vedrører brudd på profesjonsplikter etter helsepersonelloven

Samarbeidsutvalgets uttalelse skal følge saken. Mindretallets uttalelse skal fremgå.

Kommentar:

Listen over saker samarbeidsutvalget skal diskutere er ikke uttømmende.

Utvalget skal blant annet drøfte kommunens forhandlinger med helseforetak om samarbeidsavtaler, samt allmennlegenes rolle ved oppfølging av kommunens forpliktelser, herunder løpende vurdere kapasiteten i helseinstitusjonene, tiltak for oppfølging og viderehenvisning av pasienter mv. Dette er særlig aktuelt etter samhandlingsreformen, hvor det er viktig for alle parter å ha oversikt over kommunens tilbud, partenes forventninger til hverandre mv.

Utvalget skal behandle serviceerklæringer for legekontorene i kommunen. Innholdet i disse må ses i lys av fastlegeforskriftens krav til tilgjengelighet og tilbud overfor pasientene, samtidig som det er viktig at det utarbeides løsninger som er gjennomførbare.

Som utgangspunkt skal saker som berører enkeltpersoner ikke drøftes i samarbeidsutvalget. Dersom dette unntaksvis er nødvendig forutsetter slik behandling de berørte legenes forutgående samtykke. Taushetsplikten er til hinder for at konkrete pasientsaker kan diskuteres.

Samarbeidsutvalget skal aldri behandle saker som berører brudd på helsepersonelloven. Dette er tilsynsmyndighetenes oppgave. Dette innebærer ikke at enhver mistanke om brudd på helsepersonelloven må oversendes tilsynsmyndighetene. Bestemmelsen er ikke ment å være til hinder for at kommunen kan følge opp klager fra pasienter, for eksempel ved å forelegge den for legen til uttalelse og oppfordre til dialog mellom partene. Dette kan bidra til at klagesaken kan løses og avsluttes lokalt.

Kommunen har ansvar for at samarbeidsutvalgets tilrådning til kommunen er fullstendig og inneholder tilstrekkelig informasjon. Det innebærer bl.a. at uenighet skal fremkomme i uttalelsen, herunder grunnlaget og begrunnelsen for slik uenighet. Samarbeidsutvalget er et rådgivende organ, det er kommunen som formelt sett har avgjørelsesmyndighet. Kommunen kan således ikke overlate til samarbeidsutvalget å fatte enkeltvedtak eller ta andre avgjørelser.

Del III Kommunens oppgaver

5 Administrasjon av fastlegeavtaler

5.1 Rammer for nye fastlegeavtaler

Kommunen skal opprette nye fastlegeavtaler når det er nødvendig for å oppfylle dens forpliktelser overfor befolkningen.

Før fastlegeavtalen lyses ut skal legene informeres, slik at kommunen etter søknad fra legene kan treffe avgjørelse om plassering av avtalen i en etablert praksis i samsvar med plan for legetjenesten, se punkt 6.2. 

Kommunen avgjør lokaliseringen av nyopprettet fastlegeavtale. 

Kommentar:

Bestemmelsen tydeliggjør kommunens forpliktelse til å sørge for tilstrekkelig fastlegedekning i kommunen. Herunder at alle som ønsker det får tilbud om plass på en fastlegeliste, og at det er ledig plass på listene til fastleger i kommunen eller samarbeidende kommuner, jf. fastlegeforskriften §§ 3 og 4 og forskrift om pasient- og brukerrettigheter i fastlegeordningen §§ 1 og 2.

Tildeling av fastlegeavtale er et enkeltvedtak etter forvaltningsloven. Ledige eller nyopprettede fastlegeavtaler skal lyses ut, med unntak av avtaler etter rammeavtalens punkt 5.2 annet ledd. Kommunen kan ikke unnlate å lyse ut en fastlegeavtale med den begrunnelse at den ønsker å tildele en avtale til en bestemt lege. Plikten til utlysning gjelder ikke vikariater.

Legene i kommunen har etter annet ledd rett til å få informasjon om nye fastlegeavtaler før de lyses ut. På denne bakgrunn kan legene søke om at avtalen plasseres i deres praksis. Lokalisering av fastlegeavtale bør avgjøres før utlysning, ettersom det vil være et vilkår knyttet til avtalen som aktuelle søkere skal gjøres kjent med.

5.2 Ledighet og lokalisering

Ledighet i allerede eksisterende fastlegeavtale lyses ut med eksisterende lokalisering, med mindre annet avtales med fratredende lege.

Kommentar:

Hovedregelen er at kommunen kan bestemme hvor en nyopprettet fastlegeavtale skal lokaliseres, se likevel punkt 5.1 og 6.2.

Eksisterende fastlegeavtaler skal utlyses med den lokalisering praksisen har ved fratredelse. Dette har betydning for fratredende leges mulighet til å overdra praksisen. Unntak kan gjøres der fratredende lege aksepterer at praksisen blir flyttet. Fratredende lege kan da kreve forhandlinger med kommunen, for eksempel om kompensasjon for et eventuelt økonomisk tap som flyttingen medfører.

Når en fastlegeavtale blir ledig kan kommunen utlyse avtalen, eller la innbyggerne på fratredende leges liste fordeles blant gjenværende leger i kommunen etter avtale mellom berørte leger, jf. punkt 5.6. første ledd.

Kommentar:

Bestemmelsens annet ledd innebærer at kommunen ikke står fritt til å disponere over fastlegeavtalen. Hensynet til kontinuitet i legens praksis er begrunnelsen for dette. Dersom fastlegeavtalen skal inndras eller omgjøres, må kommunen bli enig med de berørte legene om at listepasientene skal fordeles på de gjenværende legene i kommunen. Berørte leger er fratredende lege og gjenværende leger i en gruppepraksis eller i kommunen. Kravet til enighet skal sikre at fratredende lege ikke ufrivillig taper retten til å selge det utstyr praksisen inneholder, samt få vederlag for opparbeidet praksis.

Dersom det kun skjer en overføring eller fordeling av pasienter, kan ikke fratredende lege kreve betaling for dette fra gjenværende lege®.  Fastlegeavtalen er et offentlig gode som administreres og tildeles av kommunen, og det er et grunnleggende prinsipp at man ikke kan kjøpe og selge pasienter.

Dersom kommunen beslutter å endre fastlegeavtalen til en kommunal  stilling hvor legen ansettes, bør dette diskuteres i samarbeidsutvalget. En slik endring medfører plikt for kommunen til å dekke fratredende leges tap ved at legen ikke får overdratt sin praksis. Se også punkt 5.7.

Etter avtale med fratredende lege kan kommunen utlyse fastlegeavtalen med lavere listelengde enn inneværende fastlegeavtale.

Kommentar:

Det kan typisk være aktuelt å lyse ut en fastlegeavtale med lavere listelengde der listen er såpass lang at det er vanskelig å få søkere til å overta.

5.3 Nye fastlegeavtaler

Før kommunen oppretter ny fastlegeavtale skal saken forelegges samarbeids­utvalget til uttalelse.

Kommentar:

Kommunen skal opprette nye fastlegeavtaler når det er nødvendig for å oppfylles dens forpliktelser ovenfor befolkningen, se punkt 5.1. Kommunen skal likevel innhente råd fra samarbeidsutvalget før den oppretter nye avtaler. Samarbeidsutvalget kan også på eget initiativ be kommunen om å opprette nye fastlegeavtaler.  Formålet er å sikre en hensiktsmessig fastlegedekning, dvs. både sikre et tilstrekkelig antall leger og hindre overetablering.

Kommunen kan ikke dele opp en eksisterende fastlegeavtale for å opprette en ny, med mindre dette er avtalt med fratredende lege, jf. punkt 5.2 siste ledd. Det opprettes da en ny fastlegeavtale,  en såkalt «nullhjemmel».

Nye fastlegeavtaler må som hovedregel lyses ut uten pasientgrunnlag. Etablering av slike nullister er ikke regulert, og kan by på noen utfordringer i praksis.

Ved tilbud om nyopprettet fastlegeavtale kan det være relevant å ta opp med kommunen om et eller flere tiltak kan tilbys. Erfaringer viser at flere kommuner ser behovet for å sette inn tiltak, som f.eks.:

• et tilskudd tilsvarende basistilskudd for et gitt antall pasienter i en bestemt periode, eller til legen oppnår en bestemt listestørrelse
• lån og/eller tilskudd til etablering
• dekning av utgifter i en gitt periode
• redusert åpningstid med mulighet for å ha en annen deltidsstilling i startfasen
• ekstra legevakter
• større stilling med andre allmennmedisinske oppgaver i oppstartfasen.

Vederlag for inntreden i gruppepraksis

Når en fastlegeavtale er nyopprettet, er det ingen praksis å overta fra en fratredende lege. Når en ny fastlegeavtale lokaliseres til en eksisterende gruppepraksis, har det en økonomisk og praktisk verdi å starte opp i et etablert legekontor og kunne nyte godt av kontorets utstyr, datasystemer, internkontrollsystemer, hjelpepersonell etc. Som ny lege i en praksis kan du enten leie tilgang til tjenester og fasiliteter, inngå en avtale med øvrige leger om at du skal betale din andel av kostnadene ved driften, ev. betale et innskudd for å tre inn som deleier i et driftsselskap.

Vederlag for inntreden i gruppepraksisen må avtales mellom partene. Utgangspunktet for verdsettelsen av vederlag bør være hvilken verdi en inntreden har for tiltredende lege, og en del av prinsippene for verdsettelse ved overdragelse av praksis er relevante.

Dersom partene er enige om at tiltredende lege skal tre inn som eier i gruppepraksisen, men ikke blir enige om vederlaget, kan partene be om at vederlaget fastsettes av nasjonal tvisteløsningsnemnd, jf. rammeavtalen punkt 5.9.

I noen tilfeller har gruppepraksisen allerede inngått avtale med kommunen om at den nye fastlegeavtalen skal lokaliseres i praksisen. Dette bør ikke benyttes til ensidig press mot tiltredende lege, og det presiseres at en balansert avtale som ivaretar begge parter er viktig for det videre samarbeidet. Manglende enighet om vilkår for inntreden i en etablert praksis gir ikke grunnlag for kommunen til å omgjøre vedtaket om tildeling av fastlegeavtale.

Legene i gruppepraksisen kan redusere sine lister og be om at Helfo overfører disse til den nyetablerte legen. Dette må skje iht. reglene om listereduksjon i rammeavtalen og fastlegeforskriften. Det er ikke anledning til å kreve vederlag for overføring av pasienter, og en slik forutsetning kan ikke inngå som en del av verdivurderingen eller forhandling om vederlag for inntreden i praksisen.

5.4 Kunngjøring av fastlegeavtale

Kommunen skal kunngjøre ny eller ledig fastlegeavtale i landsdekkende avis/tidsskrift, nettbasert portal eller liknende med minst 3 ukers søknadsfrist. Ledig fastlegeavtale skal sendes til utlysning uten ubegrunnet opphold, se likevel punkt 5.2 annet ledd.

Kommentar:

Alle ledige fastlegeavtaler må lyses ut. Det innebærer at søkerlisten fra en utlysning ikke kan benyttes ved en senere ledighet og tildelingsrunde. Kommunen har plikt til å kunngjøre ledige fastlegeavtaler på en slik måte at det gjøres kjent for leger på landsbasis.

Det er viktig at tildelingsprosessen kommer raskt i gang, slik at en overdragelse om mulig kan skje innen utgangen av fratredende leges oppsigelsestid. Kommunen har derfor en plikt til å lyse ut stillingen så raskt som mulig, med mindre den ikke skal lyses ut, jf. punkt 5.2, eller det er andre relevante forhold som tilsier at kommunen må avvente noe.

Forhold og vilkår av betydning for fastlegeavtalen må fremgå av kunngjøringen, slik som

• lokalisering
• listelengde
• organiseringsform
• type praksis (gruppe- eller solopraksis)
• relevant informasjon om praksisen

Kommentar:

Opplistingen er ikke uttømmende: Alle forhold og vilkår av betydning for fastlegeavtalen skal fremgå av utlysningen. Dette skal bidra til forutsigbarhet for søkerne og gi dem relevant kunnskap om den praksisen som skal overtas.

Fratredende lege skal på tidspunktet for kunngjøring ha fylt ut skjema om forhold ved praksisen som kan danne grunnlag for omsetning etter punkt 5.6, herunder prisantydning, som søkere skal få tilsendt. Potensielle søkere kan også be om innsyn i skjemaet. Skjema for slik orientering utarbeides av Legeforeningen.

Forhandlinger om overdragelsesbetingelser skal ikke finne sted før kommunen har gitt tilbud om fastlegeavtale, jf. punkt 5.5.

Kommentar:

Bestemmelsen skal bidra til forutberegnelighet og sikre at søkere og potensielle søkere får nødvendig informasjon om fratredende leges praksis. Informasjonen skal være tilstrekkelig til at søkerne får et realistisk bilde av praksisen, slik at de får mulighet til å gjøre seg opp en oppfatning av om dette er en praksis de ønsker å overta. Fratredende lege må minimum fylle ut den informasjonen som er etterspurt i skjemaet som er fastsatt av Legeforeningen og KS.  

Det er ikke adgang til å starte forhandlinger om betingelsene for overdragelse før en av søkerne har mottatt tilbud om fastlegeavtale av kommunen, se punkt 5.6.

5.5 Tildeling av fastlegeavtale

Kommunens tildeling av fastlegeavtale er enkeltvedtak etter forvaltnings­loven § 2 første ledd litra b.

Vedtak treffes av kommunen.

Kommentar:

Kommunen fatter vedtak om tildeling av fastlegeavtale til ny lege. Prosessen er regulert av helse- og omsorgstjenesteloven, forvaltningsloven og rammeavtalen.

Dette innebærer bl.a. at kommunen er bundet av forvaltningslovens regler om saksbehandling, utredning, begrunnelse og dokumentasjon. Søkerne er «parter» i forvaltningslovens forstand, og har blant annet rett til innsyn i sakens dokumenter, og rett til å klage på saksbehandlingen og tildelingsvedtaket, se forvaltningsloven kap IV.

Forvaltningslovens bestemmelser i kapittel II om habilitet gjelder. Det innebærer bl.a. at de som behandler søknadene og fatter vedtak om tildeling må være habile. Det innebærer for eksempel at en kommunelege som selv driver praksis i kommunen, er forhindret fra å behandle og avgjøre saken, dersom tildelingen påvirker egen praksis.

Det ulovfestede kvalifikasjonsprinsippet gjelder ved tildeling av fastlegeavtaler, og kommunen skal treffe vedtak ut fra en helhetsvurdering av hvem som anses best kvalifisert til fastlegeavtalen. Ved kvalifikasjonsvurderingen skal kommunen ta utgangspunkt i kvalifikasjonskravene i utlysningsteksten. Bl.a. kan følgende kvalifikasjonskrav vektlegges:

• Faglige kvalifikasjoner, herunder spesialitet i allmennmedisin
• Erfaring/praksis
• Personlig egnethet
• Samarbeidsevner
• Evne til å drive praksis
• Kjønns- og alderssammensetning

Ved tildeling av fastlegeavtale lokalisert til gruppepraksis skal gjenværende legers uttalelse tillegges stor vekt, såfremt det er lagt vekt på saklige kriterier etter det ulovfestede kvalifikasjonsprinsippet. Med saklige kriterier menes bl.a. faglig kompetanse og erfaring, samarbeidsevner, og evne til å drive privat praksis. Representant for gruppepraksisen skal inviteres til å delta i intervjuer av aktuelle kandidater.

Tilsvarende gjelder ved etablering av deleliste, jf. punkt 10.8. Ved etablering av deleliste i gruppepraksis skal både avtaleinnehaver og representant for de øvrige legene i gruppepraksisen gis rett til uttalelse iht. 2. ledd, med mindre annet er avtalt.

Kommentar:

Selv om det er kommunen som skal fatte vedtak, skal gjenværende leger i en gruppepraksis få anledning til å uttale seg ved tildeling av en fastlegeavtale lokalisert til praksisen. Det forutsetter at kommunen holder legene informert og at legene involveres i tildelingsprosessen. Bestemmelsen må etter Legeforeningens vurdering forstås slik at gjenværende leger skal ha påvirkning på hvem som kalles inn til intervju. Det følger klart av bestemmelsen at en representant for gruppepraksisen skal inviteres til å delta i intervju av aktuelle kandidater. Deres uttalelse skal tillegges stor vekt. Det er likevel kommunen som bestemmer hvilken kandidat som skal få tilbud om fastlegeavtalen.

Bestemmelsen innebærer at det skal en del til for at kommunen skal kunne tildele fastlegeavtalen til en annen enn den som er ønsket fra gruppepraksisen, så lenge kandidatene er noenlunde likt kvalifisert og at gruppepraksisens valg er basert på saklige kriterier. Gruppepraksisen vil ha rettslig klageinteresse etter forvaltningslovens § 28, og kan påklage kommunens vedtak om tildeling.

Ved tildeling av delelisteavtale vil samarbeid mellom legene være særlig viktig, og «senior» gis tilsvarende rett som gjenværende leger etter annet ledd.

Ved tildeling av fastlegeavtale i gruppepraksis og ved delelisteetablering er det svært viktig at leger på «selgersiden» opptrer korrekt og ikke blander overdragelse av praksisen til den nye legen inn i vurderingen av hvem som skal gis tilbud om fastlegeavtalen. Dette innebærer bl.a. at partene ikke kan begynne å forhandle om overdragelsesbetingelser før kommunen har gitt tilbud om fastlegeavtale, jf. punkt 5.4 siste ledd.

5.6 Vilkår i forbindelse med tildeling av fastlegeavtale

Fratredende lege har rett til å kreve overdratt praksis til overtagende lege. Til praksis regnes relevant utstyr og inventar, husleieavtaler og kompensasjon for opparbeidet praksis. Overdragelsesbetingelsene avtales mellom fratredende og overtagende lege. Kommunen er ikke part i denne avtalen.

Kommentar:

Overdragelse av fastlegepraksis følger et tosporet system. Fastlegeavtalen er et offentlig gode som forvaltes av kommunen, mens avtalen mellom fratredende og tiltredende lege om overdragelse av praksis er en privatrettslig prosess, der det er opp til partene å avtale pris og andre vilkår for overdragelsen.

Bestemmelsen fastsetter fratredende leges rett til å overdra praksis, at pris og andre betingelser skal avtales mellom legene, og at kommunen ikke er part i denne prosessen. Legens rett til overdragelse innebærer at kommunen, ut over det som er regulert i denne avtalen, ikke fritt kan disponere over fastlegeavtalen. Det betyr at omgjøring til kommunal fastlegeavtale kun kan gjøres etter avtale med fratredende lege.

Utgangspunktet er at partene skal komme frem til overdragelsesbetingelsene ved forhandlinger. Vanligvis skjer dette ved at fratredende lege fremmer et krav. I tillegg til utstyr og inventar, kan fratredende lege kreve kompensasjon for verdien av opparbeidet praksis. Verdien av opparbeidet praksis fastsettes skjønnsmessig basert på en rekke forhold. For tiltredende lege ligger verdien i å kunne tre inn i en ferdig virksomhet uten å måtte etablere alt på nytt.

Ifølge retningslinjer for nemndsbehandling ved overdragelse av privat praksis i fastlegeordningen, skal verdien av opparbeidet praksis fastsettes med utgangspunkt i følgende momenter:

• Veldrevet og oppdatert praksis 
• Kontinuitet 
• Type praksis (gruppe- eller solo) 
• Ansatt personell  
• Kontorrutiner 
• Lokalenes beliggenhet og tilgjengelighet for pasientene 
• Lokalenes tilstand og fasiliteter 
• Husleieavtale og andre vesentlige tredjepartsavtaler   
• Driftskostnader og driftsresultat 
• Pasientgrunnlag (herunder stabilitet og vekst i listepopulasjon) 
• Samarbeidsavtaler 
• Systemer i praksisen (f.eks. journal- og internkontrollsystem) 
• Andre konkrete forhold av betydning for verdien  

Tiltredende lege kan velge å akseptere kravet, eller fremsette et nytt tilbud. Når fratredende og overtagende lege blir enige om overdragelsesbetingelsene, bør dette nedtegnes i en skriftlig avtale. Forslag til overdragelsesavtale finner dere her: Mønsteravtaler for næringsdrivende fastleger (forutsetter innlogging). Avtalemalen må tilpasses den konkrete saken.

Når en lege har mottatt tilbud om fastlegeavtale, må tiltredende og fratredende lege snarest mulig starte forhandlinger om betingelser for overdragelse av praksis. Blir fratredende og overtagende lege ikke enige om overdragelsesbeløpet innen 5 uker etter at kommunens tilbud er mottatt, fastsettes prisen av nasjonal nemnd (voldgift) oppnevnt av Legeforeningen og KS. Nærmere retningslinjer for nemnds­behandlingen utarbeides av Legeforeningen og KS, jf. punkt 5.9.

Begge leger plikter å medvirke til nemndsbehandling. Fratredende lege som ikke medvirker til nemndsbehandling, mister retten til overdragelse av praksis etter denne avtalen. Overtakende lege som ikke medvirker til nemndsbehandling, skal anses å ha trukket seg fra tildelingen.

Utgifter og tilrettelegging i forbindelse med nemndsbehandling er kommunen uvedkommende, kommunen skal likevel gjøre partene oppmerksom på relevante avtalebestemmelser slik at prosessen mellom berørte leger kommer i gang og gjennomføres på en hensiktsmessig måte.

Dersom kommunens tilbud ikke aksepteres innen 5 uker etter at tilbud er gitt, kan kommunen trekke tilbudet tilbake og behandle saken på nytt.

Kommentar:

Partene har en frist på 5 uker til å bli enige om betingelsene for overdragelsen av praksisen. Kommunen kan ikke sette kortere frist enn 5 uker for å akseptere tilbudet om fastlegeavtale. Bestemmelsen innebærer også etter Legeforeningens vurdering at kommunen heller ikke ensidig kan forlenge fristen. Fristen løper også i ferier, men partene kan bli enige om en fristforlengelse.

Innen fristen kan den som har fått tilbudet trekke seg dersom tilbudet ikke er akseptert. Aksept av kommunens tilbud binder søker til å gjennomføre overdragelsen med fratredende lege.

Dersom legene ikke blir enige om overdragelsesbeløpet innen fem uker, fastsettes beløpet av Nasjonal tvisteløsningsnemnd, jf. punkt 5.9.

Etter utløpet av fristen er det nok at en av legene begjærer nemndbehandling. Skjema for slik begjæring finner du her: begjæring om nemndbehandling. Både fratredende og tiltredende lege er forpliktet til å medvirke til nemndbehandlingen. Fratredende lege mister retten til overdragelse dersom vedkommende ikke medvirker.

Nemndas avgjørelse er endelig, og kan ikke påklages eller ankes. Avgjørelsen kan bare angripes gjennom ugyldighetssøksmål etter bestemmelsene i voldgiftsloven kapittel 9. Partene bør derfor først ha gjort reelle forsøk på å komme til enighet om overdragelsesbetingelsene.

Retningslinjene for nemndbehandling finner du her: Retningslinjer for nemndsbehandling ved overdragelse av privat praksis i fastlegeordningen i KS-området.

Frist for oppstart av praksis avtales mellom legen og kommunen. Dette skal ikke ha konsekvenser for tidligere avtaleinnehavers rett til oppgjør for inventar, utstyr og kompensasjon for opparbeidet praksis.

Kommentar:

Siste ledd i bestemmelsen tydeliggjør at tiltredende lege skal inngå (minst) to avtaler: Én avtale med kommunen om tildeling av fastlegeavtale og oppstart som fastlege, og en annen avtale med fratredende lege om betingelsene for overdragelse av praksisen.

Legen skal avtale dato for oppstart i praksis med kommunen. Av hensyn til kontinuitet i praksisen er det et mål at tiltredende lege overtar praksisen straks fratredende lege slutter. Ideelt sett bør tidspunktet for oppstart som fastlege og overtakelse av praksisen være sammenfallende, men dersom det avtales utsatt oppstart med kommunen skal ikke det medføre at tidspunktet for betaling for overdragelse av praksis kan utsettes, med mindre fratredende lege er enig i dette.

Det er kommunens ansvar å informere Helfo om hvilken lege som er tildelt fastlegeavtalen. Helfo informerer pasientene på listen.

5.7 Overdragelse ved ytelser utover basistilskudd

Dersom fratredende lege de tre siste årene har mottatt ytelser fra kommunen utover det statlig fastsatte basistilskuddet, skal dette tas hensyn til ved beregningen av kompensasjon for opparbeidet praksis.

Verdien av opparbeidet praksis er lav eller ingen der kommunen har hatt ansvar for driften av legekontoret i en slik utstrekning at kommunen i stor grad har stått for opparbeiding av praksis. Det må ses særskilt hen til om legen har vært stabil i praksis og i hvilken grad legen har dekket kommunens reelle utgifter.

Ved inngåelse av avtale der legen mottar ytelser fra kommunen utover det statlig fastsatte basistilskuddet, kan kommunen sette som vilkår at ny lege ikke har rett til å kreve kompensasjon for opparbeidet praksis etter punkt 5.6.

Kommentar:

Som følge av rekrutteringsutfordringer er det en del kommuner som tilbyr legene ytelser og avtalevilkår utover det kommunen er pålagt. Dersom disse ytelsene har et omfang som gjør at det i realiteten er kommunen som har stått for driften av legekontoret, kan verdien av opparbeidet praksis være lav eller ha bortfalt helt. Legen kan ikke kreve kompensasjon fra tiltredende lege for verdien av en gunstig økonomisk samarbeidsavtale med kommunen, da denne verdien ikke er knyttet til legens innsats og verdiskaping.

Hvorvidt legen kan ha krav på vederlag for opparbeidet praksis, må vurderes konkret, og det skal da bl.a. legges vekt på legens stabilitet i praksisen og hvilket ansvar legen har hatt for driften og kostnadene.

Det følger av siste ledd at kommunen kan sette som vilkår for sin ytelse at legen som skal motta ytelser fra kommunen utover det statlig fastsatte basistilskuddet, ikke skal ha rett til å kreve kompensasjon for opparbeidet praksis. For at kommunen skal kunne sette dette som vilkår, må det etter Legeforeningens vurdering være snakk om omfattende ytelser, typisk at kommunen i realiteten står for driften av legekontoret.

5.8 Hjemfall av fastlegeavtale ved rekrutteringsutfordringer 

Fastlegeavtalen hjemfaller til kommunen dersom det etter seks måneder etter oppsigelsesfristens utløp og etter minst tre korrekte utlysninger ikke er kvalifisert lege som ønsker å inngå fastlegeavtale med kommunen på det vilkår at det skal betales kompensasjon for opparbeidet praksis.

Ved hjemfall av fastlegeavtalen kan kommunen fritt disponere over avtalen, og det betales ikke kompensasjon til fratredende lege.

Ved hjemfall av fastlegeavtalen skal kommunen drøfte lokalisering av den ledige fastlegeavtalen med gjenværende leger i gruppepraksisen. Før beslutning om lokalisering treffes skal kommunen innhente uttalelse fra samarbeidsutvalget. Den ledige fastlegeavtalen skal som hovedregel lokaliseres til eksisterende gruppepraksis.

I perioden mellom oppsigelsesfristens utløp og hjemfall av fastlegeavtalen plikter kommunen å sørge for vikar og dekke dokumenterte driftsutgifter i praksisen.

Kommentar:

Hovedmodellen i fastlegeordningen er at legene driver praksis som selvstendig næringsdrivende. Retten til overdragelse av praksis er et vesentlig element i denne modellen, og skal bl.a. stimulere til utvikling og investeringer som sikrer en moderne allmennmedisinsk praksis med god kvalitet. Utgangspunktet er derfor at kommunen skal tilrettelegge for at fastlegeavtalen kan overdras mellom leger på ordinær måte. I visse tilfeller er det imidlertid ingen søkere som ønsker å overta en praksis som næringsdrivende. For å unngå lange vikarstafetter og sikre at pasientene får tilgang på en ny fastlege, kan en fastlegeavtale hjemfalle til kommunen dersom følgende vilkår er oppfylt:

-          fastlegeavtalen er lyst ut på korrekt måte minst tre ganger, og

-          det er gått seks måneder siden oppsigelsesfristens utløp (dvs. totalt 12 måneder etter oppsigelsestidspunktet).

Vi presiserer at det kun er fastlegeavtalen, og ikke praksisen, som hjemfaller til kommunen. Eierskapet til fastlegepraksisen består, og uttreden av gruppepraksisen må reguleres i internavtalen.

I perioden fra oppsigelsesfristens utløp og frem til tidspunktet for hjemfall, plikter kommunen å sørge for vikar, samt dekke legens andel av dokumenterte driftsutgifter i praksisen. Dette omfatter ikke private lån som legen ev. har tatt opp i forbindelse med kjøp av praksisen.

Hovedregelen etter at en fastlegeavtale har hjemfalt, er at den skal videreføres i den eksisterende gruppepraksisen. I praksis vil det innebære at kommunen enten må finne en lege som ønsker å overta fastlegeavtalen som næringsdrivende (men uten å kompensere fratredende lege for opparbeidet praksis), og at denne må tre inn i gruppepraksisen, eller at kommunen ansetter en lege og kommunen inngår en avtale med gruppepraksisen (og ev. fratredende lege dersom vedkommende fortsatt er eier) om leie av kontor og fasiliteter. Dersom legen skal tre inn i gruppepraksisen som deleier, må det inngås en avtale mellom gruppepraksisen og tiltredende lege om betingelsene for å tre inn som eier.

Dersom kommunen har saklig grunnlag for å avvike fra hovedregelen om lokalisering til eksisterende gruppepraksis, skal kommunen først drøfte dette med de gjenværende legene i gruppepraksisen. Kommunen skal også innhente uttalelse fra samarbeidsutvalget før den treffer beslutning om lokalisering. Etter Legeforeningens vurdering er ikke rene økonomiske hensyn, eller at kommunen ønsker å bemanne et nyopprettet kommunalt senter, saklig grunn til å avvike fra hovedregelen.

5.9 Nasjonal tvisteløsningsnemnd

Legeforeningen og KS oppretter en nasjonal tvisteløsningsnemnd med leder oppnevnt av Riksmekleren og utarbeider saksbehandlingsregler/retningslinjer for denne.

Nemnda avgjør tvister etter rammeavtalen punkt 5.6 og 5.7 med bindende virkning for partene.

Nemnda er selvfinansierende. Partene er solidarisk ansvarlige overfor nemnda for nemndas utgifter i den enkelte sak, og pro rata ansvarlige overfor hverandre. Dette er ikke til hinder for at den ene part pålegges å erstatte den annen parts andel av nemndas utgifter etter de saksomkostningsregler som gjelder for nemnda.

Protokolltilførsel:

Hvis Legeforeningen og KS ikke blir enige om saksbehandlingsregler/retningslinjer for nemnda innen 2 måneder etter inngåelse av denne avtale, fastsettes disse av en representant fra Legeforeningen, en representant fra KS og leder oppnevnt av Riksmekleren.

Kommentar:

Der fratredende og tiltredende lege ikke blir enige om overdragelsesbeløpet innen fristen på fem uker, jf. punkt 5.6, har begge parter ansvar for at tvisten blir begjært behandlet av den nasjonale tvisteløsningsnemnda.

Retningslinjer for nemndas behandling av saker finner du her: Retningslinjer for nemndsbehandling ved overdragelse av privat praksis i fastlegeordningen i KS-området. Skjema for begjæring av nemndbehandling finner du her: Begjæring om nemndbehandling.

Partene må selv dekke kostnadene ved nemndbehandling. Dette er nærmere regulert i ovennevnte retningslinjer.

5.10 Flytting av praksis

Kommunen kan nekte flytting av praksis dersom flyttingen har åpenbare negative konsekvenser for kommunens innbyggere.

Ved flytting og nyetablering kan kommunen bestemme at praksisen skal drives fra velegnede lokaler som er tilgjengelige for funksjonshemmede.

Kommentar:

Hovedregelen er at legen står fritt til å flytte sin praksis. Kommunen kan bare unntaksvis nekte flytting, og forutsetningen er at flyttingen medfører åpenbare negative konsekvenser for innbyggerne, for eksempel at legetilbudet i et område utvilsomt svekkes eller at pasientene får en betydelig lengre reisevei. Bestemmelsen innebærer at kommunen ikke kan anføre andre grunnlag for å nekte flytting, for eksempel økte administrasjonskostnader for kommunen.

Retten til å flytte etter denne bestemmelsen gjelder forholdet til kommunen. Flytting fra gruppepraksisen får betydning for øvrige leger, og retten til å flytte/tre ut av gruppepraksisen bør reguleres i samarbeidsavtalen mellom legene. Det er viktig å balansere hensynet til forutsigbarhet når det gjelder kostnadsfordeling for leger i gruppepraksis mot hensynet til behovet for frihet for den enkelte lege til å tre ut av en gruppepraksis og flytte sin praksis til et annet sted. Dette kan for eksempel gjøres ved at internavtalen har en klausul om at fratredende lege ved flytting er forpliktet til å dekke sin andel av driftskostnadene for en periode ut over ordinær oppsigelsestid etter internavtalen. Som et eksempel kan det vises til Legeforeningens mal for internavtale for gruppepraksis i fastlegeordningen, hvor situasjonen ved flytting er regulert i punktet om oppsigelse.

5.11 Administrasjon av praksis ved innehavers alvorlige sykdom eller død 

Dersom avtaleinnehaver på grunn av alvorlig sykdom uten forvarsel eller død blir ute av stand til å ivareta pasientlisten, kan gjenværende leger i gruppepraksis midlertidig overta ansvaret for vedkommendes pasienter, herunder motta basis­tilskudd, frem til overdragelse etter punkt 5.6. Dersom gjenværende leger ikke ønsker dette, plikter kommunen å skaffe vikar i praksisen.

Ved dødsfall skal kommunen kunngjøre den ledige fastlegeavtalen uten unødig opphold. Dødsbo har rett til å videreføre praksis ved bruk av vikar inntil fastlegeavtalen tiltres av ny lege.

Kommentar:

Formålet er å ivareta hensynet til pasientene, boets økonomiske interesser i praksisen, samt at de gjenværende legene i en gruppepraksis ikke lider økonomisk tap som følge av økt arbeidspress og utgifter. Ved dødsfall har verken dødsboet eller de gjenværende legene plikt til å videreføre praksisen frem til overdragelse, men de har anledning dersom de ønsker det. Dersom ingen av dem ønsker det, har kommunen plikt til å skaffe vikar. Vikaren vil i så fall tre inn i avtaleinnehavers sted, herunder overta kostnadsansvaret, om ikke annet avtales med kommunen.

Bestemmelsen regulerer bare gruppepraksiser. For solopraksiser må legen eller dødsboet sørge for vikar inntil praksisen er solgt eller legen kan begynne å jobbe igjen. Dersom legen eller dødsboet ikke klarer dette, har kommunen ansvaret for å finne vikar. 

6 Plikt til tilrettelegging og organisering av fastlegeordningen

6.1 Organisering og tilrettelegging

Kommunen plikter å tilrettelegge for fastlegeordningen slik at legens plikter i avtalene kan overholdes. Kommunen plikter å ivareta hensyn til legens person­vern og opptre diskret i sensitive forhold som berører den enkelte lege.

Kommentar:

Bestemmelsen understreker kommunens plikt til å tilrettelegge slik at legene kan overholde sine plikter etter avtalen, se også helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, helsepersonelloven § 16 og fastlegeforskriften kap. 2. Kravet til å ivareta legens personvern kommer i tillegg til den taushetsplikt kommunens ansatte er pålagt etter forvaltningslovens kap. III.

Kommunen skal sørge for nødvendige tiltak i forbindelse med pasienter som utgjør en sikkerhetsrisiko.

KS og Den norske legeforening utarbeider i fellesskap retningslinjer som regulerer håndtering av disse sakene.

Kommentar:

En lege som opplever at en listepasient utgjør en sikkerhetsrisiko kan kontakte kommunen. Bestemmelsen pålegger kommunen en plikt til å iverksette tiltak for å beskytte legen mot truende og voldelige pasienter, herunder å fjerne pasienten fra listen. Dette er også regulert i fastlegeforskriften §§ 5 og 15 og kommentert i merknadene til disse bestemmelsene.

KS og Legeforeningen har utarbeidet utfyllende retningslinjer som gir anbefalinger om konkret fremgangsmåte når en pasient har fremvist truende eller voldelig adferd, herunder vurdering av alternative tiltak, rutine for flytting av pasienter og rutiner der flytting av pasient har vært forsøkt. Disse er inntatt som vedlegg II til rammeavtalen. Det er viktig at retningslinjene drøftes lokalt i allmennlege- og samarbeidsutvalg, slik at de er tilpasset lokale forhold.

6.2 Planlegging

Kommunen skal sørge for nødvendig planlegging slik at legen har forutsigbar­het i sin virksomhet i henhold til gitte rammebetingelser, slik som forventet liste­stør­relse, sammensetning av pasientpopulasjon, veiledning av LIS1, ALIS mv.

Kommunen skal utarbeide plan for legetjenesten i kommunen. Planen skal rulleres og foreleg­ges samarbeidsutvalget til vurdering og uttalelse.  

Kommentar:

Denne bestemmelsen skal sørge for at kommunen har en aktiv forvaltning av legetjenesten i kommunen. Et formål med kravet til kommunenes planlegging er å danne grunnlag for nødvendige prosesser og tiltak for å sikre tilstrekkelig legedekning og en hensiktsmessig fordeling av oppgaver, jf. de særskilte krav som stilles til kommunen, bl.a. i punkt 12. Det innebærer at denne informasjonen må formidles til samarbeidsutvalget som grunnlag for de tilrådninger som skal gis. Et annet formål er å sikre den enkelte lege nødvendig forutsigbarhet i sin praksis. Det forutsetter at informasjon gis til legene, jf. punkt 7.1. Bestemmelsen må dessuten sees i sammenheng med fastlegeforskriften kapittel 2.

Dersom kommunen ikke har en plan for legetjenesten, bør dette etterspørres i samarbeidsutvalget. Særlig viktig er det at kommunen, i samarbeid med legene, finner gode løsninger og tiltak for rekruttering til, og stabilisering av, fastlegeordningen i kommunen.

6.3 Midlertidig legemangel

Det anses å være midlertidig legemangel dersom det ikke er et tilstrekkelig antall leger i kommunen til at legen kan benytte kollegiale fraværsordninger ved ordinært fravær eller vikar ved langvarig fravær. 

Kommunen plikter å skaffe vikar eller iverksette andre nødvendige tiltak for å avhjelpe legemangelen.

Kommentar:

Fastlegeordningen forutsetter kollegiale fraværsordninger for å dekke kortvarig og ordinært fravær. Definisjon på midlertidig legemangel er at det ikke er et tilstrekkelig antall leger til at kollegiale vikarordninger kan dekke slikt fravær. Det defineres også som legemangel dersom det foreligger fravær uten vikar utover det den kollegiale ordningen skal dekke. Ved annet fravær forutsettes det at legen eller kommunen sørger for fraværsdekning, jf. punkt 14.

Kommunenes plikt til å sørge for vikar utløses av at fraværet er omfattet av avtalens punkt 13, og at legen ikke selv makter å skaffe vikar. Der det er kommunens ansvar å skaffe vikar er allmennlegen uten rettslig ansvar for manglende legedekning overfor sine listepasienter.

Dersom kommunen skaffer vikar må det avtales med praksisinnehaver dersom vikaren skal drive virksomhet fra den private praksisen. Praksisinnehaver bør samarbeide med kommunen om dette.

Bestemmelsen forplikter dessuten kommunen til å vurdere andre tiltak for å avhjelpe legemangel i kurativ virksomhet, for eksempel ved å redusere andre allmennlegeoppgaver i kommunen.

Kommunen kan også søke statsforvalter om å suspendere plikten til å ha en fastlegeordning, jf. fastlegeforskriften § 37. Suspensjon kan bare skje dersom det er forsøkt å finne lokale løsninger og det er grunn til å tro at kommunen vil være ute av stand til å oppfylle sin plikt over en periode på minst tre måneder. Legeforeningen er ikke kjent med at denne bestemmelsen er benyttet, og i første omgang bør kommuner med store rekrutteringsvansker forsøke alle mulig andre tiltak for å tiltrekke seg leger.

Alminnelig reduksjon av åpningstid som følge av redusert fastlegeavtale defineres ikke som fravær. Legen bør sørge for at befolkningen får informasjon om åpningstider, herunder redusert åpningstid.

7 Informasjon

7.1 Informasjon til legene

Kommunen plikter på et så tidlig tidspunkt som mulig å holde legen informert om planer og forhold i kommunehelsetjenesten som kan få betydning for legens virksomhet. Kommunen skal særskilt informere om kapasiteten i kommunale helseinstitusjoner og kommunens foreliggende planer for håndtering av aktuelle pasientgrupper, herunder informere om fastlegenes muligheter for viderehenvisninger.

Informasjonen skal normalt gis gjennom allmennlegeutvalget i kommunen.

Kommunen plikter gjennom samarbeidsutvalget og allmennlege­utvalget å ta legen med på råd i spørsmål som berører eller vil berøre legens virksomhet. Det kan også foretas en alminnelig høring blant de berørte leger. Ved etablering av rutiner for innhenting av informasjon fra leger, skal uttalelse fra samarbeidsutvalget tillegges betydelig vekt.

Før vedtak om suspensjon av fastlegeordningen skal kommunen informere legene om de oppgaver kommunene ikke kan oppfylle, og gi tilbud til legene om å påta seg disse på de vilkår som er fastsatt i statsavtalen.

Kommentar:

Med oppgavene som kommunehelsetjenesten fikk med samhandlingsreformen er det særlig viktig at legene mottar denne typen informasjon. Kommunen og legene bør ha løpende dialog om håndtering av oppgavene, normalt gjennom allmennlegeutvalget. Legene må varsle kommunen dersom de ser at oppgaver/omfang ikke kan utføres forsvarlig.

Kommunen skal informere om alle forhold som kan få betydning for den enkelte leges virksomhet. Det vil for eksempel være informasjon om en forventet legemangelsituasjon. Første ledd stiller krav til når kommunen må informere legen; "på et så tidlig tidspunkt som mulig". Det vil som hovedregel innebære tidspunktet for når kommunen har kunnskapen. Normalt vil det være tilstrekkelig at legene samles i allmennlegeutvalget for slik informasjon. Det kan imidlertid være forhold som tilsier at den eller de berørte leger må informeres særskilt før dette. Se også punkt 6.1 første ledd om legens personvern.

Siste ledd gjelder der kommunen vurderer å suspendere plikten til å ha fastlegeordningen etter fastlegeforskriftens § 37. Suspensjon kan skje etter søknad til Statsforvalter, og forutsetter at det er gjort forsøk på å finne lokale løsninger.

7.2 Informasjon til befolkningen

Kommunen plikter å gjøre kommunes innbyggere kjent med hvilke leger som deltar i fastlegeordningen, hvordan pasientene blir tildelt lege, skifte av lege samt retten til fornyet vurdering. 

Kommentar:

Det er kommunens ansvar å informere befolkningen om fastlegeordningen. Plassering av dette ansvaret skal motvirke at den enkelte lege pålegges å benytte tid og ressurser på alminnelig informasjonsarbeid overfor befolkningen og overfor den enkelte pasient. Kommunens plikt følger også av kommunens ansvar for tilrettelegging av fastlegeordningen, jf. fastlegeforskriften § 4 og forskrift om pasient- og brukerrettigheter i fastlegeordningen.

8 Kommunenes økonomiske forpliktelser overfor legene

8.1 Utbetaling av basistilskudd, herunder eventuelt utjamningstilskudd

Basistilskuddets størrelse, og eventuell rett til utjamningstilskudd, fastsettes i statsavtalen. Tilskuddet utbetales av kommunen med 1/12 senest den 12. i hver måned i henhold til antall inn­byg­gere registrert på listen den 1. hver måned.

HELFO sender en månedlig oversikt over antall innbyggere på fastlegenes lister. Dette danner grunnlaget for kommunens utbetaling av basistilskudd til legene.

Når det fastsettes nye statlige satser for basistilskudd, skal kommunen utbetale etter disse så snart som mulig.

Kommentar:

Økonomien i ordningen, herunder basistilskudd og utjamningstilskudd er regulert i Statsavtalen). Godtgjørelsen skal betales inn på det kontonummer som legen oppgir.

Det er inntatt et krav til tidspunktet for justering av basistilskuddet, dvs. for når kommunen skal utbetale basistilskudd etter nye satser. Slik justering skal skje "så snart som mulig" etter at den er avtalt. Det påhviler kommunen å ha systemer som innebærer at justeringen gjennomføres umiddelbart etter at den er fremforhandlet. Forsinket justering av basistilskudd vil kunne medføre krav på forsinkelsesrenter, jf. lov om renter ved forsinket betaling m.m.

8.2 Avtale om økonomisk samarbeid

Kurativt arbeid etter denne avtalen er selvstendig næringsvirksomhet. Dersom legen mottar ytelser fra kommunen i form av hjelpepersonell, lokaler, utstyr, forbruks­varer osv, skal legen refundere kommunens utlegg i sin helhet, med mindre kom­munen og legen av rekrutterings­hensyn o.a. skriftlig avtaler redusert innbetaling for en tidfestet periode.

Kommentar:

Utgangspunktet for fastlegeordningen er at legen skal være selvstendig næringsdrivende og ha ansvar for egen virksomhet. Det innebærer bl.a. at legen har ansvar for kostnadene ved å drive egen fastlegevirksomhet.

Det er likevel ikke uvanlig at næringsdrivende leger inngår avtale med kommunen om at kommunen yter tjenester i form av hjelpepersonell, lokaler, utstyr, forbruksvarer o.l., mot at legene betaler et mnd./årlig beløp for dette. Hva legen skal betale for disse tjenestene må avtales særskilt. Innholdet i disse såkalte 8.2-avtalene varierer i stor grad, fra avtaler der legen refunderer kommunens utlegg i sin helhet, til avtaler der kommunen av rekrutteringshensyn helt eller delvis subsidierer driften av kontoret.

Avtale om økonomisk samarbeid etter denne bestemmelsen bør inntas i en egen, selvstendig avtale mellom legen og kommunen. Det er viktig at det skilles mellom den individuelle fastlegeavtalen og en økonomisk samarbeidsavtale, da det gjelder ulike regler for oppsigelse.

Dersom det ikke er fastsatt tidsbegrensning, kan den økonomiske avtalen likevel sies opp av kommunen eller legen når avtalen har hatt en varighet på minst 4 år, deretter er det minst 1 års oppsigelsestid. Dersom en slik oppsigelse innebærer oppsigelse av leie av lokaler, medfører dette en rett og plikt for legen til å flytte. Krav til varighet og oppsigelsestid (på totalt 5 år) gjelder tilsvarende etter revisjon når partene ikke har avtalt annet.

Kommentar:

Formålet med bestemmelsen er å sikre forutsigbarhet og langsiktighet i slike avtaler.

Hvis avtalen om økonomisk samarbeid ikke har en bestemt opphørsdato, eller det ikke er avtalt oppsigelsesrett i en løpende avtale, vil partene likevel kunne si den opp når avtalen har vart i minst fire år. Oppsigelsesfristen er ett år. Minimumsvarigheten på en slik avtale vil dermed være fem år, om ikke annet er avtalt. Etter at det har gått fire år kan partene når som helst si opp avtalen, med en oppsigelsesfrist på ett år. Dersom avtalen blir revidert starter en ny fireårsperiode å løpe fra tidspunktet for revisjonen. Justeringer eller endringer som følger direkte av selve avtalen, for eksempel indeksregulering av leien, anses ikke som revisjon etter denne bestemmelsen.

Denne bestemmelsen gjelder også for 8.2-avtaler som er inngått før det ble inntatt regler om økonomiske samarbeidsavtaler i rammeavtalen. Oppsigelsen bør være skriftlig.

Kommunen kan ikke ensidig revidere 8.2-avtalen. Dette gjelder selv om det er avtalt at revisjon kan gjøres én gang i året, eller det vises til tilsvarende bestemmelser i den individuelle fastlegeavtalen. Endringer i avtalen kan bare gjøres dersom partene er enig, eller det følger av selve avtalen.

Kommunen og legen kan avtale at tvist om økonomisk samarbeid løses i lokal nemnd.

Redusert innbetaling til kommunen vil kunne føre til avkorting i eventuell praksis­kompensasjon etter § 4 i SFS 2305.

Kommentar:

Etter punkt 4.4 i SFS 2305 er det et vilkår for praksiskompensasjon at utgiftene til legepraksisen dekkes av legen selv. Dersom kommunen subsidierer legen med redusert betaling av de tjenester kommunen tilbyr, følger det av denne bestemmelsen at praksiskompensasjonen kan avkortes. Avkorting bør i så fall gjøres forholdsmessig. Det bør fremkomme av 8.2-avtalen om praksiskompensasjonen skal avkortes helt eller delvis. Dersom det ikke er avtalt noe om dette, skal praksiskompensasjonen utbetales legen på vanlig måte.

8.3 Utekontor

Kommunen dekker alle utgifter til drift av utekontor dersom kurativ virksomhet etter avtale med kommunen legges dit.

Kommentar:

Med utekontor menes et ekstra legekontor i tillegg til det kontoret legen driver fra til daglig. Slike kontor opprettes som hovedregel av geografiske årsaker, dvs. for å sikre legedekning utenfor kommunens sentra. Kommunen kan ikke pålegge fastlegen å opprette et slikt kontor.

Del IV Legens oppgaver

9 Administrative oppgaver

9.1 Informasjon til kommunen

Kommunen kan kreve at legen avgir grunnlagsdata som er nødvendig for kommunens planlegging og administrasjon av helsetjenesten.

Kommunen og fastlegen skal samarbeide om rapporteringskrav.

Opplysningene skal som hovedregel være anonymisert, med mindre det er nødvendig med personidentifiserbare opplysninger og det i lov er fastsatt at slike opplysninger kan gis uten hinder av taushetsplikten. De anonymiserte opplysningene kan omfatte diagnose, pasientens alder og kjønn, og bosteds­kommune.

Kommentar:

Fastlegeforskriften har en bestemmelse som gir legen plikt til å avgi data. Denne bestemmelsen har, på grunn av manglende systemer for slik rapportering, ikke trådt i kraft. Det betyr at det foreløpig kun er rammeavtalen som regulerer avgivelse av data til kommunen.

Nødvendighetskriteriet er en viktig avgrensning for hvilke opplysninger kommunen kan kreve. Det følger av dette at kommunen på forespørsel må kunne begrunne nødvendigheten av informasjonen.

Bestemmelsen innebærer en plikt for legen til å avgi informasjon, men innebærer likevel ikke et unntak fra lovbestemt taushetsplikt (jf. helsepersonelloven § 21). Taushetsbelagte opplysninger kan ikke utleveres med mindre det foreligger samtykke fra pasienten, eller lovgivningen gir hjemmel til det.

Kommunen må sørge for at avgivelse av opplysninger praktisk og lovlig kan gjennomføres. I den grad personentydige opplysninger gis ut, vil bestemmelsene i personopplysningsloven (GDPR) gjelde.

Legen har likevel et selvstendig ansvar for å påse at ikke taushetsplikten brytes.

9.2 Annen informasjon

Kommunen og legen kan bli enige om at legen skal innhente annen helse­informasjon. Avtale om dette må inngås i hvert enkelt tilfelle.

Kommentar:

Kommunen kan ikke ensidig pålegge fastlegen å avgi slik informasjon. Det må avtales, og informasjonen må avgis i samsvar med reglene om taushetsplikt.

9.3 Informasjon til pasienter

Pasienter skal orienteres om egenandelene ved oppslag i praksislokalene.

Legen kan ikke kreve høyere egenandeler enn det som er fastsatt av staten.

Kommentar:

Inntekten til fastleger er knyttet til pasientens rett til dekning av utgifter til helsehjelp, og er derfor strengt regulert gjennom folketrygdloven med forskrifter. Fastleger kan ikke selv sette egne priser på undersøkelser og behandling. Krav om egenandeler i strid med regelverket vil kunne få konsekvenser for avtaleforholdet med kommunen.

Dersom legen driver både helprivat og refusjonsberettiget virksomhet er det svært viktig at det gis tydelig informasjon om dette og at man unngår sammenblanding av virksomhetene. For å unngå ulovlig kryssubsidiering må den offentlig finansierte fastlegevirksomheten og den helprivate legevirksomheten være klart adskilt og ha atskilte regnskaper. Dette er nødvendig for å kunne dokumentere at offentlige midler ikke benyttes til å gi den helprivate virksomheten en konkurransefordel.

Dersom fastleger samlokaliseres med helsepersonell uten refusjonsrett må det også skilles tydelig mellom virksomhetene, f.eks. ved separate journalsystemer, navn o.l. for å unngå sammenblanding.

10 Legens behandlende (kurative) virksomhet
10.1 Generelt om fastlegeavtalen

Legen skal sørge for at innbyggerne på egen liste får tilgang til allmenn­medisinske legetjenester, herunder konsultasjoner, sykebesøk og øye­blik­kelig hjelp.

Kommentar:

Legens ansvar etter denne bestemmelsen er begrenset til åpningstiden. Se punkt 10.4 om øyeblikkelig hjelp. Legens plikt til å gi pasientene helsehjelp vil følge av lovgivningen ellers, først og fremst helsepersonelloven, pasient- og brukerrettighetsloven og fastlegeforskriften, se særlig forskriften § 21.

Legen skal delta i kollegiale ordninger/vikarordninger for dekning av ordinært fravær hos andre fastleger i kommunen etter oppsett som er utarbeidet av allmenn­­lege­utvalget, jf for øvrig punkt 6.3.

Kommentar:

Bestemmelsen understreker legens plikt til å delta i kollegial fraværsordning. Alminnelig reduksjon av åpningstid etter avtale med kommunen defineres ikke som fravær. Legen bør imidlertid informere pasientene om dette, for eksempel på nettsidene.

Kollegial fraværsordning er i hovedsak ment for å dekke opp for fravær i de 8 ukene man ikke har plikt til å være i praksis, eller ved kortere (få dager) fravær fra praksis f.eks. ved kortvarig sykdom mv. Lengre fravær etter pkt. 13 skal ikke dekkes av den kollegiale fraværsordningen, da skal det tas inn vikar som overtar fastlegens plikter i fraværsperioden.

10.2 Innbyggere på andre legers liste – ny vurdering

Innbyggere på andre legers liste og pasienter til ny vurdering har prioritet etter innbyggere på egen liste. For øvrig vises til fastlegeforskriftens § 10.

Kommentar:

Pasienter i fastlegeordningen har rett til ny vurdering etter forskrift om pasient- og brukerrettigheter i fastlegeordningen § 7 som lyder: "Person som står på fastleges liste har rett til å få en ny vurdering av sin helsetilstand hos annen lege enn sin fastlege, så fremt legen som foretar ny vurdering er tilknyttet fastlegeordningen og personen samtykker i at journalnotat sendes dennes fastlege." Av merknadene til fastlegeforskriften § 4 følger det at kommunene gjennom fastlegeavtalene må sørge for at fastlegene har kapasitet til å motta henvendelser om ny vurdering.

10.3 Innbyggere utenfor fastlegeordningen

Innbyggere utenfor fastlegeordningen har prioritet etter innbyggere på egen liste. Betaling følger av statsavtalen.

10.4 Øyeblikkelig hjelp

Legen skal innrette sin praksis slik at pasienter som må ha øyeblikkelig hjelp kan mottas og vurderes.

Om øyeblikkelig hjelp/legevakt/daglegevakt: Se SFS 2305 punktene 6 – 8.

Kommentar:

Denne bestemmelsen korresponderer med fastlegeforskriften § 22 om plikt til å innrette sin praksis slik at "listeinnbyggerne som må ha øyeblikkelig hjelp, kan mottas og vurderes i åpningstiden". Denne plikten gjelder kun egne pasienter, og den gjelder innenfor åpningstiden.

Denne bestemmelsen gir ikke legen plikt til å rykke ut til hendelser utenfor kontoret. Den alminnelige hjelpeplikten for helsepersonell etter helsepersonellovens § 7 kan i konkrete tilfeller likevel innebære at legen må rykke ut til hendelser i nærheten, forutsatt at AMK, daglegevaktslege eller andre ikke er tilgjengelig.

For øyeblikkelig hjelp til innbyggere uten fastlege i kommunen (f.eks. studenter, turister, personer på gjennomreise eller personer som ikke har valgt fastlege) eller akutte hendelser, skal kommunen sørge for en ordning med daglegevakt. Fastlegen plikter etter fastlegeforskriften § 13 å delta i kommunens organiserte øyeblikkelig-hjelp tjeneste på dagtid, og vilkårene for dette er regulert i SFS 2305 ("Særavtalen").

10.5 Samarbeid med kommunen

Legen må minst en gang per år delta i møte med kommunen med det formål å drøfte legens virksomhet i forhold til kommunale mål, retningslinjer, planer og vedtak.

Kommentar:

Denne bestemmelsen etablerer er plikt for legen til å delta i møte med kommunen, men egentlig ikke en tilsvarende plikt for kommunen til å avholde møtene. Jevnlig kontakt mellom avtalepartene er imidlertid viktig for et godt samarbeid, og dersom kommunen ikke tar initiativ til slikt møte bør fastlegen gjøre det.

Møtedeltakelse honoreres ikke.

10.6 Tilgjengelighet

Legen skal sørge for tilgjengelighet innenfor sin åpningstid iht fastlegeforskriftens § 21.

Kommentar:

Fastlegeforskriften § 21 inneholder krav til tilgjengelighet for fastlegen, dvs. at legen skal kunne motta og vurdere alle typer henvendelser i sin åpningstid. Det forutsetter at legekontoret kan nås gjennom hele åpningstiden. Bestemmelsen er ikke til hinder for at man har andre telefontider enn åpningstiden, men legekontoret må i så fall kunne nås via andre kanaler, som f.eks. nettsiden.

Legekontorets serviceerklæring bør omhandle legens tilgjengelighet.

10.7 Listestørrelse

Ved inngåelse av individuell avtale skal det tas hensyn til de samlede arbeids­opp­gaver allmennlegen er pålagt gjennom lov, forskrift og sentralt avtaleverk. Ved senere pålagte oppgaver har legen rett til forholds­messig reduksjon av listen.

Kommentar:

Listestørrelse skal avtales mellom legen og kommunen i den individuelle avtalen. Avtalt listestørrelse er ment som beskyttelse for legen og sikrer at kommunen vet hva den kan forholde seg til som et minimum i sin planlegging. Kommunen kan ikke ensidig kreve at legen åpner for et høyere listetak enn det om er avtalt. Legen kan til enhver tid åpne listen, dvs. åpne for flere pasienter, oppad begrenset til 2500, jf. fastlegeforskriften § 34.

Hvis særlige grunner foreligger, og dette ikke i vesentlig grad svekker kommunens mulighet til å tilby fastlegeordning, skal legen gis adgang til å sette listetaket lavere enn det kommunen kan stille vilkår om. Som særlige grunner regnes bl.a. at legen driver allmennmedisinsk forskning.

Kommentar:

Dette gir legen mulighet for listereduksjon etter en helhetsvurdering, men gir ingen umiddelbar rett, slik som i neste avsnitt.  

Legen har rett til reduksjon av listen når dette skyldes

• legens helsetilstand
• at legen har omsorgsansvar
• at legen er over 60 år
• at legens liste er særlig arbeidskrevende

Dette må drøftes med kommunen senest seks måneder før reduksjonen. Legen har rett til å redusere pliktig åpningstid tilsvarende. Dersom reduksjonen er begrunnet i legens helsetilstand eller i legens omsorgsansvar, kan reduksjon meldes med tre måneders varslingsfrist.

Legen har rett til å redusere pliktig åpningstid tilsvarende.

Kommentar:

Bestemmelsen gir fastlegen en rett til reduksjon av listen i de situasjonene som er opplistet. Se også fastlegeforskriften § 35 om listereduksjon.

For listereduksjon etter rammeavtalens bestemmelse må legen kunne dokumentere at ett av vilkårene er oppfylt. Det er av stor betydning at drøfting med kommunen gjennomføres og protokollføres. Legen bestemmer nytt nivå på listen. Reduksjonen skjer ved naturlig avgang så langt dette er tilstrekkelig, eller ved tilfeldig uttrekk fra Helfo. Det følger av fastlegeforskriften § 35 at familier bosatt i samme husstand skal holdes samlet på en liste ved listereduksjon. Kommunen må sørge for at den som blir trukket blir tilbudt plass på annen fastlegeliste (i praksis er det Helfo som gjennomfører uttrekk og tildeling).

10.8 Deleliste

Lege over 60 år har rett til å dele sin fastlegeliste med henblikk på nedtrapping og overføring av praksis til annen lege. Legen forplikter seg da til å fratre senest ved fylte 70 år, med mindre kommunen skriftlig samtykker i noe annet. Nedtrappingsperioden kan ikke overstige fem år.

Legene må drive praksisen i samme legesenter. Listelengden kan ikke økes mer enn 25 %, beregnet ut fra listelengden ved etablering av delelisten. Maksimalt antall liste­pasienter er tilsammen 2500. Ved etablering av deleliste gjelder bestemmelsene i punktene 5.4, 5.5, og 5.6 tilsvarende.

Kommentar:

Formålet med delelisteordningen er å gi mulighet for gradvis nedtrapping, kombinert med innfasing av ny lege i praksisen. Det er den den eneste åpningen i regelverket for at to leger kan jobbe samtidig på samme fastlegeavtale. Dette i motsetning til ved bruk av vikar, der legene ikke kan jobbe samtidig.

Ordningen er ikke ment å skulle legge til rette for en utvidelse av praksis eller øke antallet pasienter på listen, og det er derfor satt begrensninger på mulig listeøkning og fratredelsestidspunkt for den opprinnelige praksisinnehaver. Det er antall listepasienter på deletidspunktet som er utgangspunktet for økningen på 25 %, ikke listetaket angitt i fastlegeavtalen. Bestemmelsene om utlysning, tildeling og overdragelse av praksis gjelder tilsvarende som ved annen praksisoverdragelse.

Det er  særlig viktig med godt samarbeid mellom senior og junior, og senior har rett til å uttale seg om hvem som skal få tildelt fastlegeavtalen. Uttalelsen skal tilleggs stor vekt jf. punkt 5.5.

Legene bør inngå en avtale som regulerer vilkårene for overdragelse av praksisen, i tillegg til samarbeid og oppgavefordeling i delelisteperioden.

Erfaringsmessig vil en god avtale bidra til et bedre samarbeid mellom legene. Det anbefales at hele kjøpesummen og forfallsdato avtales allerede ved inngåelse av avtale om deleliste. Det vil være naturlig at oppgjøret for praksisen skjer gradvis, og i samsvar med ansvarsfordelingen mellom de to legene. Legene bør søke kyndig bistand for å forsikre seg om dette skjer korrekt i forhold til skatterettslige regler. Det er utarbeidet en mønsteravtale for overdragelse av fastlegepraksis med deleliste, denne finnes her: Mønsteravtaler for næringsdrivende fastleger.

Forholdet til eventuelle øvrige leger i praksisen bør også diskuteres, herunder hvem av legene i delelisteavtalen som skal ivareta pliktene etter internavtalen.

Lege med minst 50 % varig uførhet har rett til å dele sin liste med annen lege på samme vilkår som i annet ledd.

Kommentar:

Retten til deleliste inntrer når innehaver av fastlegeavtalen er 50 % ufør eller mer. Øvrige regler om deleliste gjelder tilsvarende, bortsett fra at nedtrappingsperioden kan overstige 5 år. I disse tilfellene er det derfor enda viktigere med en god samarbeidsavtale, da delelisteperioden kan være betraktelig lengre.

Det er utarbeidet mønsteravtale for overdragelse av praksis i forbindelse med deleliste som ligger her: Mønsteravtaler for næringsdrivende fastleger.

Del V Leger i spesialisering og annet kommunalt legearbeid

11 Leger i spesialisering

11.1 Avtale om mottak og veiledning av LIS1

Kommunen har etter spesialistforskriften ansvaret for utdanningens første del i den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

Kommentar

Kommunen har ansvar for utdanning i del 1, og er etter spesialistforskriften forpliktet til å:

• legge til rette for læringsaktiviteter slik at lege i spesialisering kan oppnå læringsmålene 
• sørge for at legen får nødvendig veiledning og supervisjon
• sørge for at det oppnevnes en individuell veileder for den enkelte lege
• sørge for at den enkelte lege får løpende vurdering av om læringsmålene er oppnådd
• sørge for at oppnådde læringsmål dokumenteres
• utstede bekreftelse på gjennomført praktisk tjeneste.

Samarbeid mellom sykehus og kommune i del 1 er viktig for å sikre at leger i spesialisering (LIS) oppnår alle læringsmål. Enkelte læringsmål i del 1 vil av lege i spesialisering påbegynnes i sykehusåret og avsluttes i kommunetjenesten.

Som registrert utdanningsvirksomhet skal kommunen organisere  LIS1-tjenesten på en forsvarlig måte, jf. også helsepersonelloven § 16. I dette ligger det blant annet at LIS1 skal ha tilgjengelig supervisør når han/hun behandler pasienter.

Formålet med utdanningsstillingen er at LIS1 gjennom arbeid som lege under særskilt veiledning og supervisjon skal få nødvendig grunnleggende erfaring og praktisk rutine for å kunne utføre legevirksomhet på en forsvarlig måte.

Kommune og lege kan inngå avtale om mottak og veiledning av LIS1. Det skal legges til rette for at LIS1 kan utføre sin tjeneste i henhold til spesialistforskriften.

Kommentar:

Helsedirektoratet kan pålegge kommuner å ansette leger i del 1 av spesialistutdanningen (LIS1). Kommunene kan imidlertid ikke pålegge fastleger å motta LIS1, og legene har ikke en rett til å ha LIS1 ved sitt kontor. Dette må derfor baseres på avtale.

Ved inngåelse av slik avtale skal denne være for minimum tre år. Ved fornyelse skal det inngås avtale for minimum 2 år om gangen. Etter tre (to) år kan hver av partene si opp avtalen med 6 måneders varslingsfrist, likevel slik at eventuelt påbegynt veiledning fullføres.

Kommentar:

Kravet til avtaletid må sees i sammenheng med både legens og kommunens behov for forutsigbarhet. For legen er dette viktig ut fra hensynet til nødvendige investeringer i lokaler, hjelpepersonell mv., jf. også punkt 11.2.

11.2 Økonomiske forhold knyttet til LIS1

Kommunen dekker dokumenterte økte driftsutgifter i praksisen (leie av lokaler, utstyr og hjelpe­personell mv.). Kompensasjonen for økte driftsutgifter fastsettes i lokal avtale mellom kommunen og legen, og utbetales også ved avbrudd, ute­bliv­else og sykdom.

Kommentar:

Med økte driftsutgifter menes de ressurser LIS1 benytter. Legen behøver ikke å dokumentere en økning ved inntaket av LIS1, det er tilstrekkelig at legen dokumenter at det er investert i virksomheten for at LIS1 kan mottas, for eksempel at det er avsatt lokaler, ansatt hjelpepersonell og kjøpt inn utstyr ut over det legen(e) selv har bruk for. Dette er ofte vanskelig å beregne, men i praksis løses dette ofte ved at driftsutgiftene deles på antall hoder.

Veiledning av LIS1 godtgjøres i form av tre timers deltidsstilling som kommunelege per uke i den tiden LIS1 ordinært er i praksisen, jf. punkt 12.4 og 12.5. Veiledning er å anse som andre allmennlegeoppgaver, jf. punkt 12.1.

LIS1s lønn betales av kommunen. Trygderefusjon og egenandeler som LIS1 inntjener i sitt kurative arbeid tilfaller kommunen.

Kommentar:

Lønnen til LIS1 fastsettes etter bestemmelsene i SFS 2305 ("Særavtalen").

11.3 Økonomiske forhold knyttet til ALIS

Kommunen har ansvar for å legge til rette for utdanningen av spesialister i allmennmedisin etter spesialistforskriften.

Veiledning av ALIS godtgjøres i form av deltidsstilling eller honorar etter punkt 12.5. Veiledning er å anse som andre allmennlegeoppgaver, jf. punkt 12.1.

Kommentar:

Kommunen har følgende ansvar for tilrettelegging for ALIS i utdanningens del 3 og er etter spesialistforskriften forpliktet til å:

• legge til rette for helhetlige utdanningsløp
• legge til rette for læringsaktiviteter slik at legene i spesialisering kan oppnå læringsmålene
• dokumentere hvordan arbeidet med spesialistutdanningen er organisert og hvordan ansvaret er plassert i virksomheten
• utarbeide en plan for spesialistutdanningen. Planen skal blant annet inneholde opplysninger om:
  • hvilke læringsarenaer som kan tilby de ulike læringsmålene
  • hvordan veiledningen og vurderingen organiseres og gjennomføres
  • hvordan det legges til rette for supervisjon.

I spesialistutdanningen i allmennmedisin er det ikke en del to. Det betyr at leger som skal spesialisere seg i allmennmedisin går fra LIS1 til LIS3 (ALIS). Det følger av spesialistforskriften § 18 at del 1 skal gjennomføres før legen begynner i del 3, og omtales som det såkalte rekkefølgekravet. Som registrert utdanningsvirksomhet skal kommunen påse at legen har gjennomført del 1 først. Det er et unntak fra rekkefølgekravet i § 18 for leger som har gjennomført over halvparten av en spesialistutdanning i utlandet og som bare har en mindre del av læringsmålene i utdanningens første del som ikke er oppnådd. Læringsmål i utdanningens første del som ikke er oppnådd ved tiltredelsen må i disse tilfellene likevel oppnås i løpet av spesialistutdanningen.

Det følger også av forskrift om kompetansekrav for leger i den kommunale helse- og omsorgstjenesten at det er et krav om at leger som jobber i den kommunale helse- og omsorgstjenesten skal være spesialister i allmennmedisin eller under spesialisering. Kommunen må tilrettelegge for spesialistutdanning etter spesialistforskriften, jf. ovenfor.

Helsedirektoratet har innført en tilskuddsordning for ALIS. Målet med tilskuddsordningen er at flere leger starter og fullfører spesialisering i allmennmedisin. Alle leger som spesialiserer seg i allmennmedisin kan få tilbud om avtaler med kommunen om særskilte tiltak som bidrar til forutsigbarhet og trygghet i tiden spesialistutdanningen pågår (ALIS-avtale). Avtalene inneholder tiltak og opp­følging i spesialiseringsløpet som kommer i tillegg til det legen har krav på etter spesialistforskriften. Helsedirektoratet har utarbeidet en avtalemal for ALIS-avtalen som inngås mellom kommunen og ALIS.

11.4 Medisinstudenter

Legen kan motta medisinstudenter i sin praksis. Organisering og andre vilkår er kommunen uvedkommende, og legens forpliktelser overfor kommunen reduseres ikke.

Kommentar:

Det er opp til legen om vedkommende vil ta inn medisinstudenter i praksis, og kommunen kan ikke sette vilkår om dette. Kommunen er heller ikke forpliktet til å lønne legen, og det kan ikke kreves reduksjon i kommunale allmennlegeoppgaver, jf. punkt 12.

12 Annet kommunalt legearbeid mv.

12.1 Fastlegens deltakelse i andre allmennlegeoppgaver i kommunen

Fastlege i fulltids praksis kan pålegges å delta inntil 7,5 timer per uke i andre allmennlegeoppgaver i kommunen, jf. fastlegeforskriften § 12. Pålegg kan gis av kommunen, interkommunalt selskap (IKS) eller andre lovlige interkommunale samarbeidsordninger.

Eventuell tid til veiledning av LIS1/EØS-lege og ALIS etter punkt 11.1 - 11.3 går til fradrag.

Før pålegg gis skal kommunen søke å inngå frivillige avtaler om utføring av disse oppgavene, herunder kunngjøre dem. I den anledning skal kommunen informere berørte leger om mulig tilplikting. Eventuelt pålegg skal skje med minst fire ukers varslingsfrist.

Deltidsstilling i andre allmennlegeoppgaver i kommunen gir legene rett til reduksjon i listelengde.

I forbindelse med pålegg skal kommunen tilstrebe en lik fordeling av disse oppgaver mellom kommunens allmennleger.

Kommentar:

Bestemmelsen er begrenset til andre allmennlegeoppgaver. Som andre allmennlegeoppgaver regnes oppgaver som inngår som del av kommunenes ansvar etter helse- og omsorgstjenesteloven og som kan regnes som allmennmedisinske, for eksempel helsestasjon, skolehelsetjeneste, tilsynslegevirksomhet, sykehjem og fengsel. Arbeid på KAD – kommunalt akutt døgnopphold – kan ikke pålegges utover alminnelig åpningstid (08-16).

Avgrensningen til andre allmennlegeoppgaver innebærer for eksempel at samfunnsmedisinsk eller arbeidsmedisinsk legearbeid ikke kan pålegges ensidig fra kommunens side eller settes som vilkår for avtale. Avgrensingen innebærer også at det ikke kan pålegges arbeid utover normal arbeidstid.

Bestemmelsen må sees i sammenheng med kommunens plikt til informasjon, jf. punkt 7.1, og tilrettelegging, jf. punkt 6.1. Legens plikter etter denne bestemmelsen kan ikke brukes for å pålegge legen forefallende arbeid. Det arbeidet kommunen pålegger legen skal være planlagt, målrettet og varig.

Bestemmelsen innebærer en rett for legen til å begrense andre allmennlegeoppgaver til 7,5 timer per uke. Denne retten gjelder både ved inngåelsen av fastlegeavtalen og ved endring. Timeantallet er knyttet til fulltids virksomhet og reduseres forholdsmessig dersom legen har deltidsavtale. Timeantallet reduseres også dersom legen har påtatt seg veiledning etter punkt 11.1 og 11.3.

Timeantallet er valgt ut fra behovet for at legen arbeider i helsestasjon el.l. en dag i uken. Det er en forutsetning at timene må samles, og ikke spres over flere dager. Bestemmelsen er likevel ikke til hinder for at legen og kommunen blir enige om en oppdeling av timeantallet knyttet til ulike oppgaver.

Bestemmelsen innebærer ikke at én stilling skal fordeles likt på alle legene, men at stillingene i kommunen skal søkes fordelt.

Begrepet "pålegg" er benyttet for å synliggjøre at kommunene kan kreve at alle leger påtar seg slike oppgaver, også leger som i utgangspunktet ikke ønsker det eller som tidligere har vært fritatt. Det er nytt at kommunen må varsle om ev. tilplikting med en frist på minst fire uker.

Bestemmelsen er ikke til hinder for at legen etter avtale påtar seg andre allmennlegeoppgaver ut over 7,5 timer.

Legene vil i denne stillingen være ansatt i kommunen, og det må inngås en arbeidsavtale etter arbeidsmiljøloven. I tillegg gjelder hovedtariffavtalen (HTA) i KS, og lønn skal forhandles årlig etter HTA kap. 5, se punkt 12.4. Tilpliktningsstilling kan sies opp  etter arbeidsmiljølovens regler, men om kommunen ikke finner andre til stillingen, kan stillingen pålegges samme lege på nytt.

Følgende leger kan ikke pålegges andre allmennlegeoppgaver etter dette punkt:

-          leger som utøver statlig legearbeid mer enn 15 timer per uke

-          leger med personlig overgangsordning fra 1984

Kommentar:

Eksempler på leger i statlige stillinger er leger i Forsvaret og i forskerstillinger. En forutsetning er at det kreves autorisasjon som lege for stillingen, og at den er på minst 15 timer per uke.

12.2 Avtale om samfunnsmedisinsk legearbeid

Det kan inngås avtale om samfunnsmedisinsk legearbeid. Slik avtale gir rett til reduksjon av listelengde. Tilsvarende gis rett til fradrag i plikt til andre allmennlegeoppgaver etter punkt 12.1.

Kommentar:

Samfunnsmedisinsk arbeid kan ikke pålegges, men det legges her til rette for at legen og kommunen kan inngå avtale om slikt arbeid. Slik avtale gir rett til reduksjon av listelengde og går til fradrag i de de 7,5 timene legen kan tilpliktes andre allmennlegeoppgaver, jf. punkt 12.1.

12.3 Kontorsted mv.

Det fremgår av den individuelle avtalen/arbeidsavtalen hvor og når de andre allmennlegeoppgavene skal utføres.

12.4 Betaling for andre allmennlegeoppgaver

For deltidsstillinger gjelder lønns- og arbeidsvilkår etter de til enhver tid gjeldende lover, tariffavtaler, reglementer mv.

For deltidsstilling gis praksiskompensasjon etter § 4 i tariffavtalen for kom­mune­­leger (SFS 2305). Det gis også reisetillegg og skyssgodtgjøring etter § 10 i SFS 2305.

Kommentar:

Hovedtariffavtalen i KS-området kapittel 5 gjelder. Hovedtariffavtalen fastsetter ikke minstelønnssatser, lønnstrinn eller lønnsrammer, og lønnsfastsettelsen baserer seg fullt ut på lokale forhandlinger mellom kommunen og legen.

12.5 Alternativ godtgjøring for andre allmennlegeoppgaver

Partene lokalt kan avtale at andre allmennlegeoppgaver, herunder veiledning av lege i spesialisering, godtgjøres med honorar per time i stedet for lønn. Praksiskompensasjon kommer ikke til utbetaling.

Andre allmennlegeoppgaver som utføres av lege som næringsdrivende godtgjøres per 1. januar 2024 med kr 1 027 per utført time. Fra 1. juli 2024 godtgjøres spesialist i allmennmedisin eller samfunnsmedisin med kr 1 230 per utført time. Ikke-spesialist godtgjøres med kr 1 075 per utført time. Satsene endres årlig per 1. juli med samme prosentvise endring som inntektskomponenten i takstoppgjøret.

Kommentar:

Det kan avtales at andre allmennlegeoppgaver kan utføres av legen som næringsdrivende. Verken legen eller kommunen kan ensidig kreve dette. Man må være oppmerksom på at dette får konsekvenser for godtgjøringen, som f.eks. at den bortfaller ved fravær, også ved sykefravær. Praksiskompensasjon, godtgjøring for reisetid og kilometergodtgjørelse kommer ikke til utbetaling om man velger honorar i stedet for lønn.

Ved revidering av rammeavtalen ble det avtalt høyere sats for spesialister i allmennmedisin eller samfunnsmedisin, enn for ikke-spesialister.

12.6 Arbeid som praksiskonsulent

Som ledd i samarbeidet med spesialisthelsetjenesten kan det avtales at stilling som praksiskonsulent i sykehus gir tilsvarende fritak fra plikt til andre allmennlegeoppgaver etter punkt 12.1.

Kommentar:

Her legges det til rette for samarbeid mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Det skal inngås individuelle avtaler, og oppdraget utføres som selvstendig næringsvirksomhet. Tjenesten gir fritak for hele eller deler av plikten etter punkt 12.1. De regionale helseforetakene og Legeforeningen har inngått en rammeavtale som regulerer ordningen. I denne avtalen er begrepet praksiskonsulent erstattet med samhandlingslege.

Del VI Tilgjengelighet og fravær - varighet av individuelle avtaler – tvister

13 Tilgjengelighet og fravær

 

Kommentar:

Som næringsdrivende fastlege gjelder ikke arbeidsmiljøloven, og rammeavtalen regulerer derfor retten til fravær fra praksis. Ved slikt fravær suspenderes pliktene etter fastlegeavtalen, og disse må overtas av en vikar. Plikter etter internavtaler eller avtaler knyttet til næringsvirksomheten bortfaller ikke, og det må derfor avtales om vikaren skal overta disse i fraværsperioden.

13.1 Åpningstid

Full tids kurativ virksomhet innebærer en gjennomsnittlig åpningstid på minst 28 timer per uke 44 uker i året.

Lengre fravær uten vikar skal meddeles kommunen så tidlig som mulig.
Annen åpningstid enn i tidsrommet mellom 0800-1600 ukens fem første dager kan fra kommunens side ikke settes som vilkår for avtaleinngåelse, men kan avtales mellom legen og kommunen.

Kommentar:

Åpningstiden setter rammer for fastlegens forpliktelser overfor egne listepasienter. Leger som har deltidsstilling med andre allmennlegeoppgaver  har ikke "fulltids kurativ virksomhet", og har rett til forholdsmessig redusert åpningstid.

Kommunen kan ikke ensidig kreve åpningstid utover alminnelig arbeidstid som beskrevet. Kommunen kan heller ikke kreve at det holdes åpent alle hverdager mellom 08-16, jf. arbeidstidsbegrensningen på 28 timer. Dersom partene ønsker det, kan kommunen og legen inngå avtale om andre tidspunkter.

13.2 Utvidet fravær pga videreutdanning, etterutdanning og forskning

Legen har rett til fravær for deltakelse på kurs, nødvendig tjenestegjøring og andre aktiviteter for å oppnå eller beholde spesialistgodkjenning. Dersom kommunen må skaffe vikar, skal tidspunktet for fravær normalt godkjennes av kommunen. Såfremt legen stiller vikar gjøres ikke fradrag i basis­til­skuddet.

Legen har rett til fravær for gjennomføring av forskningsprosjekt på doktorgrads­nivå, forutsatt at legen skaffer vikar. For slikt fravær gjøres ikke fradrag i basis­til­skuddet.

Kommentar:

Fravær for å oppnå eller beholde spesialistgodkjenning gjelder spesialisering i allmennmedisin og samfunnsmedisin. Dette er spesialiteter som er nært knyttet til fastlegens virksomhet og oppgaver i kommunehelsetjenesten.

Legen har selv ansvar for å sende søknad til Utdanningsfond II om dekning av utgifter til videre- og etterutdanning. 

For informasjon om reglene om forlengelse av retten til tilleggstakst for spesialister i allmennmedisin, se Helsedirektoratets hjemmesider.

Bestemmelsen gir også rett til fravær for forskning på doktorgradsnivå. Legen må selv skaffe vikar og kommunen har ikke plikt til å ordne dette dersom legen ikke klarer å skaffe vikar, slik regelen er for annet fravær.

13.3 Fravær pga fagforeningsarbeid eller offentlige verv og oppgaver

Legen har rett til 10 dagers fravær per år for utøvelse av fagforeningsarbeid. Det samme gjelder for offentlige oppgaver og verv. Det gjøres ikke fradrag i basis­tilskudd for disse dagene.

13.4 Fravær pga egen sykdom eller egne barns sykdom

Basistilskuddet utbetales uendret ved sykdom sammenhengende inntil 16 dager. Dette gjelder også fravær pga sykdom hos barn under 12 år og barn under 16 år dersom det foreligger kronisk sykdom eller funksjonshemninger, inntil 10 dager pr kalenderår.

Dersom omsorgen gjelder for mer enn to barn utvides antall dager uten trekk i basistilskuddet til 15 dager, og til 20 dager hvis barnet er funksjonshemmet eller kronisk sykt. Dersom praksisinnehaveren er alene om omsorgen, fordobles ovennevnte kvoter.

Lege som har omsorg for barn har også rett til fravær dersom:

1. Barnet blir innlagt i helseinstitusjon og legen oppholder seg ved helseinstitusjonen.
2. Barnet er utskrevet fra helseinstitusjon og legen må være hjemme fordi barnet trenger kontinuerlig tilsyn og pleie eller
3. Barnet har livstruende eller annen svært alvorlig sykdom eller skade.

Ved fravær etter bokstavene a og b gjelder aldersgrensene i første ledd. Rett til fravær etter bokstav c gjelder til og med det kalenderåret barnet fyller 18 år, men uten hensyn til alder hvis barnet er psykisk utviklingshemmet.

Legen har også rett til fravær når det ytes pleiepenger eller opplæringspenger. Legen har videre rett til fravær for å delta i opplæring ved godkjent helseinstitusjon eller offentlig kompetansesenter for å kunne ta seg av og behandle barnet. Det utbetales ikke basistilskudd for fravær når det ytes pleiepenger eller opplærings-penger med mindre legen har vikar som ivaretar listeansvaret under fraværet.

Kommentar:

Som næringsdrivende har man begrensede sykepengerettigheter etter folketrygdloven. Det er mulig å tegne forsikring i NAV for bedre sykepengedekning, men Legeforeningen har også en egen ordning der næringsdrivende leger kan få avbruddsytelser gjennom SOP.

Det utbetales ikke sykepenger i arbeidsgiverperioden, men det følger av denne bestemmelsen at basistilskuddet utbetales i denne perioden.

Det utbetales ikke basistilskudd for fravær etter dette punkt som samlet overstiger 3 måneder i et kalenderår med mindre legen har vikar som ivaretar listeansvaret under fraværet.

13.5 Fravær pga svangerskap, fødsel og adopsjon

Legen har rett til fravær i til sammen 52 uker på grunn av fødsel og svanger­skap. Det samme gjelder ved adopsjon. Det utbetales ikke basistilskudd for fravær etter dette punkt som overstiger 16 dager i et kalenderår med mindre legen har vikar som ivaretar listeansvaret under fraværet.

Kommentar:

Bestemmelsen må anses å korrespondere med bestemmelsene om rett til svangerskaps-, fødsels- og foreldrepermisjon etter arbeidsmiljøloven §§ 12‑2, 12-4 og 12-5.

13.6 Ordinær verneplikt eller siviltjeneste

Legen har rett til fravær på grunn av avtjening av ordinær verneplikt, siviltjeneste, repetisjonsøvelse eller andre pliktige kurs eller øvelser. Såfremt legen stiller vikar gjøres det ikke fradrag i basistilskudd.

Kommentar:

I hvilken grad fastlegen, uten å være avhengig av samtykke fra kommunen, har rett til fravær fra praksis utover punktene 13.2-13.6 med bruk av kvalifisert vikar, er omdiskutert mellom KS og Legeforeningen. Legeforeningen mener at fastlegen må ha anledning til dette i en viss utstrekning. Dette gjelder særlig i de tilfeller der fraværet kan begrunnes i faglig relevante hensyn, for eksempel midlertidig arbeid som lege i utlandet. Samtidig erkjenner Legeforeningen at en slik rett ikke kan være ubegrenset. Fastlegeavtalen gir en personlig forpliktelse som ikke kan erstattes med vikar på ubestemt tid.

Legen bør uansett drøfte med kommunen om fravær ut over det som følger av punkt 13 er ønskelig, og dersom fastlegen selv stiller med en vikar bør kommunen som hovedregel akseptere permisjon fra fastlegeavtalen.

14 Inntak av vikar

Legen har rett til å innta vikar ved fravær fra praksis. Inntak av vikar skal meddeles kommunen. Kommunen yter ikke særskilt basistilskudd til vikaren. Det økonomiske oppgjøret mellom legen og vikaren er kommunen uvedkom­mende. Dersom legen ikke selv stiller vikar kan dette ved fravær utover 8 uker gjøres av kommunen. I slike tilfeller utbetales basistilskuddet til vikaren.

Kommentar:

Rettigheter til fravær er inntatt i avtalen for å utløse en plikt for kommunen til å skaffe vikar, dersom legen ikke selv klarer å skaffe vikar. Dette kan typisk skyldes rekrutteringsutfordringer, se også  punkt 6.3. At legen ikke klarer å skaffe vikar skal følgelig ikke være til hinder for rettmessig fravær etter denne avtalen, for eksempel i forbindelse med svangerskap eller sykdom. Ved annet fravær enn det som omfattes av punktene 13.2 til 13.6 har ikke kommunen slik plikt, og legen må selv sørge for vikar.

Alminnelig reduksjon av åpningstid som følge av redusert fastlegeavtale eller andre allmennlegeoppgaver defineres ikke som fravær, og gir verken rett eller plikt til å ha vikar.

Legen kan ikke ta inn vikar i samme tidsrom som han selv arbeider, for eksempel for å betjene en "for lang" liste. I slike tilfeller bør legen vurdere å gå i dialog med kommunen om å redusere listen. Reduksjon av listen skal skje ved tilfeldig uttrekk, jf. fastlegeforskriften § 35, og gjennomføres av Helfo.

Leger i gruppepraksis har ikke rett til å ta inn vikar som på fast basis dekker de dagene legene utfører andre allmennlegeoppgaver. Om kommunen aksepterer det kan det likevel avtales en slik løsning, men dette skal ikke  innebære en utvidelse av praksisen.

Inntak av vikar skal meddeles kommunen. I den individuelle avtalen er det presisert at lengre fravær uten vikar skal meldes kommunen så tidlig som mulig. Legen bør bestrebe seg på også å varsle så tidlig som mulig om fravær med bruk av vikar, herunder også kortere fravær.

Dersom kommunen skaffer vikar, er det kommunen som inngår avtale med vikaren og sørger for vederlaget til vikaren, herunder utbetaler basistilskuddet til vikaren. Fordi vikaren skal praktisere i hjemmelshavers praksis skal det også inngås avtale mellom hjemmelshaver og kommunen, blant annet om dekning av praksiskostnader.

Dersom legen tar inn vikar skal vilkårene avtales mellom legene. Det bør  inngås skriftlig avtale, og denne bør særlig regulere økonomiske forhold og varighet. Forslag til vikaravtale finner du her: Mønsteravtaler for næringsdrivende fastleger.  

Dersom legen utfører andre allmennlegeoppgaver i kommunen, og vikaren skal tre inn i legens avtale med kommunen, må partene (legene og kommunen) inngå avtale om dette.

Henvisningen til fravær utover 8 uker knytter seg til at fastlegen kan holde stengt inntil 8 uker i året, typisk for å avvikle ferie. Disse ukene korresponderer med legens plikt til å holde åpent i minst 44 uker i året, jf. punkt 13.1. I disse ukene skal kollegial fraværsdekning dekke opp for fravær.

Rettighetsbasert fravær etter punkt 13.2 til 13.6 skal ivaretas av vikar (ikke kollegial fraværsordning). Dersom legen ikke selv klarer å skaffe vikar, har kommunen plikt til å skaffe vikar.

Fravær inntil 8 uker i året dekkes av kollegial fraværsordning eller egen vikar.

Protokolltilførsel til punkt 5.11, punkt 13 og punkt 14
Det er behov for å se på de forskjellige fraværsgrunnene i rammeavtalen punkt 13. Enkelte rettigheter til fravær er betinget av at legen selv skaffer vikar, og noe er kortvarig fravær. I denne sammenheng er det behov for å se på hva den kollegiale fraværsordningen skal dekke. Alle næringsdrivende leger er dekket av Sykehjelps- og pensjonsordningen for leger (SOP). Kommunen, legen og gjenværende leger i gruppepraksisen har en felles interesse i at praksisen videreføres under fravær. Det nedsettes et partssammensatt utvalg som innen 31.12.2024 skal vurdere de ulike hensyn som ligger bak fraværsordningen, kollegial fraværsdekning, rett til vikar og utgiftsdekning, herunder SOP. Arbeidet skal avklare hvordan hensynet til dekning av driftsutgifter i praksisen ivaretas og kommunens økonomiske konsekvenser dersom den må skaffe vikar.

15 Korrigerende tiltak ved avtalebrudd

Ved brudd på bestemmelser i fastlegeforskriften, rammeavtalen mellom KS og Legeforeningen eller individuell avtale kan kommunen be om retting av forholdet. Varsel om retting skal gis skriftlig og begrunnes. Frist for retting av forholdet skal være rimelig. Legen har rett til å uttale seg før et formelt varsel gis. Hver av partene kan kreve et møte om saken.

Dersom legen etter fristens utløp ikke har rettet forholdet, kan kommunen gi legen en skriftlig advarsel om at det vil bli iverksatt trekk i basistilskuddet dersom ikke forholdet rettes uten unødig opphold.

Dersom legen etter advarsel ikke har rettet forholdet uten unødig opphold, kan kommunen holde tilbake inntil 20 % av basistilskuddet hver måned inntil forholdet er rettet.

Kommunen skal ved sin skjønnsmessige vurdering av om basistilskuddet skal holdes tilbake legge vekt på type mangel, omfang av mangel, grovhet mv.

Kommunens vedtak om trekk i basistilskuddet er et enkeltvedtak etter forvaltningsloven § 2 litra b).

Saken skal drøftes mellom KS og Legeforeningen dersom en av partene krever det.

Ved retting av forholdet utbetales fullt basistilskudd. Tilbakeholdt basistilskudd i bruddperioden utbetales.

Kommentar:

Bestemmelsen stiller tydelige krav til en trinnvis prosess dersom kommunen har noe å innvende på fastlegens virksomhet. Kommunen gis med dette styrkede virkemidler for å påse at fastlegen ivaretar sine forpliktelser etter fastlegeavtalen.

Det er lagt inn graderinger og krav til alvorlighet. Bare de alvorligste sakene kan ende med en økonomisk sanksjon. Legen skal varsles og gis anledning til å uttale seg underveis. Legeforeningen og KS kan kobles inn for vurdering av forholdet dersom en av partene krever det.

16 Varighet, oppsigelse og revisjon av individuelle fastlegeavtaler

Kommunen og legen kan si opp avtalen med en frist på 6 måneder. Oppsigelse fra kommunens side må være saklig begrunnet.

Kommentar:

Kravet til saklig grunn er det samme som ved oppsigelse av arbeidsavtaler etter arbeidsmiljølovens § 15-7. Praksis etter denne bestemmelsen kan derfor være relevant ved avgjørelsen av om kommunen har saklig grunn til å si opp legens fastlegeavtale.

Ved vesentlig mislighold kan kommunen heve avtalen med øyeblikkelig virkning.

Kommentar:

Kravet til vesentlig mislighold er det samme som ved avskjed i arbeidsmiljøloven § 15-14. Praksis etter denne bestemmelsen kan derfor være relevant ved avgjørelsen av om kommunen har grunnlag for å heve legens fastlegeavtale.

Den individuelle avtalen opphører uten oppsigelse når legen fyller 70 år.

Kommunen og legen kan inngå en tidsbegrenset avtale om fastlegevirksomhet ut over fylte 70 år, likevel ikke etter at legen er fylt 75 år.

Kommentar:

Fastlegen kan ikke kreve å få videreført fastlegeavtalen ut over fylte 70 år.

Legeforeningen har ønsket å øke aldersgrensen til 72 år i denne bestemmelsen, men uten å få gjennomslag hos KS. Dette er begrunnet med at 70 år er den alminnelige aldersgrensen i KS-området, og er et tariffestet unntak fra arbeidsmiljøloven. KS er opptatt av en ensartet praksis, og mener derfor at dette også må gjelde for næringsdrivende fastleger. 

En videreføring  forutsetter at kommunen og legen er enige, og inngår en tidsbegrenset avtale om dette. Fastleger som ønsker å fortsette ut over fylte 70 år, må selv ta kontakt med kommunen i god tid for å inngå slik avtale.

Avtalen bortfaller med umiddelbar virkning ved rettskraftig vedtak om tap av autorisasjon som lege, eller ved begrenset autorisasjon som medfører at fastlegen ikke kan overholde bestemmelser i fastlegeavtalen, fastlegeforskriften eller i forskrift om pasient- og brukerrettigheter i fastlegeordningen. Når legens autorisasjon er suspendert, eller i påvente av en overprøving av vedtak om tap av autorisasjon, kan legen innta vikar inntil saken er avgjort av klage- og tilsynsmyndigheten.

Kommentar:

Bestemmelsen innebærer at suspensjon av autorisasjon ikke gir kommunen rett til å heve fastlegeavtalen, mens tap av autorisasjon regnes som vesentlig mislighold. Det skyldes at suspensjon er et midlertidig vedtak. Fastlegeavtalen kan bare heves når vedtak om tap av autorisasjon er rettskraftig, det vil si at klage- og søksmålsfrister er utløpt. Denne endringen skjedde i forbindelse med revisjon av fastlegeforskriften, og vurderes som en viktig styrking av legens rettssikkerhet. Dette forutsetter at legen skaffer en vikar i praksis. Det kan tenkes tilfeller der legen også har rett til fravær etter rammeavtalen, for eksempel på grunn av sykdom, hvor det kan forutsettes at kommunen bistår med å skaffe vikar, jf. punkt 14.

Ordlyden er begrenset til tilsynssaker, men Legeforeningen mener at samme hensyn gjelder for saker om tap av retten til å arbeide for trygdens regning, enten det gjelder vedtak fra NAV eller Helfo.

Revisjon

Den individuelle avtalen kan fra begge parters side kreves revidert hvert år. Det kan ikke foretas ensidige endringer i kraft av revisjonsbestemmelsen. Pålegg etter punkt 12, krav om listereduksjon samt legens ønske om større listetak kan fremsettes når som helst.

Kommentar:

Denne bestemmelsen gir begge parter en rett til å kreve forhandlinger om revisjon, men det betyr ikke  at kommunen har rett til å endre avtalen ensidig. Dette gjelder alle avtalens bestemmelser, også en eventuell avtale om økonomisk samarbeid (8.2-avtale). Endringer i avtalen kan bare skje ved enighet mellom partene.

17 Tvister

17.1 Tvist om individuelle fastlegeavtaler mv.

Tvist om forståelsen av individuell avtale, trekk i basistilskudd etter punkt 15 og oppsigelse etter punkt 16 i avtalen her søkes løst ved for­handlinger mellom kommunen og den enkelte lege. Partene kan la seg bistå av rådgiver eller advokat.

Fører forhandlingene ikke frem kan partene bli enige om å løse tvisten ved voldgift.

Hver av partene skal oppnevne en voldgiftsmann og voldgiftsmennene i fellesskap en oppmann. Unnlater en part å oppnevne voldgiftsmann eller blir voldgifts­mennene ikke enige om oppmannen, foretas oppnevnelsen av tingrettens leder.

Hver av partene kan bringe tvisten inn for domstolsbehandling.

Kommentar:

Bestemmelsen regulerer tre ulike former for tvisteløsning knyttet til den individuelle avtalen. Hovedregelen er at konflikten søkes løst gjennom forhandlinger. Dette vil være den minst kostnadskrevende prosessen. Dersom forhandlinger ikke lykkes kan legen og kommunen som parter bringe saken inn for voldgifts- eller domstolsbehandling. For å bringe saken inn for voldgiftsbehandling må partene være enige om dette, mens domstolsbehandling kan kreves ensidig. Voldgiftsbehandling vil som regel være den hurtigste og minst arbeidskrevende måten å få avgjort tvisten på. En voldgiftsavgjørelse er imidlertid endelig og kan ikke påankes. Partene kan her avtale en enklere voldgiftssammensetning enn det som er angitt i bestemmelsen, f.eks. at saken avgjøres av en tillitsvalgt. Enten man velger voldgiftsbehandling eller domstolsbehandling vil valget være bestemmende i den forstand at man ikke kan ha samme sak for to forskjellige tvisteløsningsorgan.

17.2 Tvist om rammeavtalen

Dersom det oppstår tvist om forståelsen av denne avtalen skal tvisten søkes løst ved forhandlinger mellom KS og Den norske legeforening.

Fører forhandlingene ikke frem skal tvisten løses ved voldgift.

Hver av partene skal oppnevne en voldgiftsmann og voldgiftsmennene i fellesskap en oppmann. Unnlater en part å oppnevne voldgiftsmann eller blir voldgifts­menn­ene ikke enige om oppmannen, foretas oppnevnelsen av tingrettens leder.

Kommentar:

Tvist om selve rammeavtalen (rettstvist) skal løses gjennom voldgift og kan ikke tas inn for de alminnelige domstoler.

 

 

 

 

VEDLEGG I

INDIVIDUELL AVTALE OM ALLMENNPRAKSIS I FASTLEGEORDNING FOR SELVSTENDIG NÆRINGSDRIVENDE LEGE

Individuell avtale om allmennpraksis i fastlegeordning er inngått mellom

lege............................………….. og

..... .... ............................................kommune

Den individuelle avtalen kan ikke overdras.

Kontoradresse:              

 

Telefon:

 

E-post:

 
PLIKTER OG RETTIGHETER

Kommunens og legens plikter og rettigheter følger av 

 

• helse- og omsorgstjenesteloven
• forskrift om fastlegeordning i kommunene
• avtale mellom staten/KS og Legeforeningen om basistilskudd og takster (ASA 4301)
• rammeavtale mellom KS og Den norske legeforening om allmennlegepraksis i fastlegeordningen i kommunene (ASA 4310)
• tariffavtale om leger og turnusleger i kommunehelsetjenesten (SFS 2305)
• hovedtariffavtalen (HTA) og hovedavtalen (HA) så langt det passer

Legen gis et eksemplar av lov, forskrift og avtaleverk

 

Maksimalt antall innbyggere på listen …….

 

Kort beskrivelse av kollegial fraværsdekning

 
Legens faste vikar

Legen har fellesliste med

 

Legen installerer og bruker følgende system for pasientdata/ pasient­administrasjon

 
 
Legen skal avgi grunnlagsdata for føring av pasientstatistikk på følgende måte

 
 
Legen har følgende deltidsstilling(er) i kommunen:

 

……………………..

………………………

 

Det utarbeides arbeidsavtale(r) for deltidsstillingen(e).

Avtale om mottak og veiledning av lege i spesialisering gjøres for tiden:

Vilkår fremgår av særskilt avtale.
 
Legen aksepterer at allmennlegeutvalget vil kunne velge vedkommende som representant til samarbeidsutvalget.

Legen forplikter seg til å akseptere rammeavtalens bestemmelser om tvisteløsning mv. ved overdragelse av praksis, jf. rammeavtalens § 5.6.

Det utarbeides egen avtale for økonomisk samarbeid mellom legen og kommunen i de tilfeller der slikt samarbeid praktiseres.

 

ÅPNINGSTIDER OG TELEFONTIDER

dag	Åpningstider	telefontider
Mandag
Tirsdag
Onsdag
Torsdag
Fredag

Kommunen utbetaler basistilskudd senest den 12 i hver måned. Tilskuddet settes inn på konto……………

Avkorting i basis­tilskuddet foretas etter reglene i ASA 4310.

Lengre fravær uten vikar skal meddeles kommunen så tidlig som mulig.

VIRKETID OG REVISJON

Den individuelle avtalen kan av begge parter kreves revidert første gang............, deretter én gang pr. år, dog gjelder kortere frister ved tilplikting og listereduksjon.

TVIST

Tvist om forståelsen av denne avtalen løses etter § 16 i rammeavtalen mellom KS og Dnlf.
 

 

Sted  ........................               Dato   ................

                                                                                  

..............................                                                     ..........................................

for kommunen                                                                legen

VEDLEGG II

VEILEDENDE RETNINGSLINJER FOR HÅNDTERING AV TRUENDE OG VOLDELIGE PASIENTER

1)        Vurdering av alternative tiltak

Dersom en listeinnbygger har fremvist truende eller voldelig adferd overfor fastlegen, andre som er ansett hos fastlegen eller deres familier, kan legen be kommunen om umiddelbar bistand for håndtering av saken. Kommunen og fastlegen skal drøfte alternative tiltak, eksempelvis:

• Anmodning til pasienten om bytte av liste til en bestemt fastlege som har sagt seg villig til å motta pasienten
• Stille krav til pasient om at to eller flere leger eller annet helsepersonell skal være tilstede i konsultasjon
• Sikkerhetstiltak på kontoret (alarmsystemer, sikkerhetslåser mv.)
• Vektertjeneste
• Samarbeid med politi. Tilstedeværelse av politi i konsultasjon
• Suspensjon av legens listeansvar ift. denne pasienten – midlertidig overflytting av det allmennmedisinske ansvaret til aktuell institusjon i kommune eller nabokommune
• Flytting av pasienten fra legens liste

Fastlegen kan kreve at kommunen fatter vedtak om at pasienten flyttes fra listen i henhold til fastlegeforskriften § 15, jf. § 5.

2)        Rutine for flytting av pasienter

Kommunen skal vurdere om det er forsvarlig at vedkommende pasient fortsatt skal få sitt behov for allmennmedisinske tjenester dekket av en av kommunens fastleger.

Der det er grunnlag for å flytte pasienten til annen fastleges skal kommunen informere pasienten om at vedkommende kan velge ny lege innen en nærmere angitt frist.

Dersom pasienten ikke innen en nærmere angitt frist, jf. tredje ledd over, har valgt ny lege, vil pasienten bli tildelt en ny lege.

Kommunen skal umiddelbart kontakte den nye legen og drøfte hvordan vedkommende listepasient kan ivaretas ved legekontoret, herunder om det er aktuelt å iverksette noen av tiltakene nevnt i punkt 1), eventuelt andre tiltak.

Kommunen skal samtidig informere pasienten om eventuelle tiltak som er iverksatt for å ivareta sikkerheten ved legekontoret og som pasienten har behov for å bli informert om.

3)        Rutiner der flytting av pasient har vært forsøkt

Kommunen skal sørge for et allmennmedisinsk tilbud også til pasienter der det ikke anses forsvarlig å flytte pasienten til en ny fastleges liste.

Inntil pasienten har fått en ny fastlege skal kommunen sørge for andre tilbud. Det kan blant annet være tilbud tilknyttet en relevant institusjon i kommunen eller nabokommunen, eller etablering av en særskilt vaktordning etter avtale med leger i kommunen.