Mange leger er bekymret for utviklingen i Helfos kontrollpraksis, særlig når det gjelder kravene som stilles til dokumentasjon og Helfos vurderinger av medisinsk nødvendighet. Vi registrerer at det har vært stort søkelys på dette både i massemedia og i sosiale media, og at det er både bekymring og usikkerhet rundt temaet.
Legeforeningen har over år reagert på Helfo kontroll og Helseklages praksis i en del kontrollsaker. Det er likevel viktig å presisere at bildet er mer nyansert enn det man kan få inntrykk av. Det er samtidig viktig å presisere at det er grunn til mindre bekymring blant leger flest enn det en del gir uttrykk for.
Rettslige utgangspunkter
De fleste av dere kjenner regelverket godt, og følger dette i hverdagen. Nedenfor følger likevel en kort påminnelse om de viktigste rettslige utgangspunktene for oppgjørsordningen i fastlege- og avtalespesialistordningen.
Leger som praktiserer for trygdens regning finansieres av folketrygden. Grunnlaget er den enkelte innbyggers rett til dekning av «nødvendige utgifter til helsetjenester ved sykdom, skade, lyte, familieplanlegging, svangerskap, fødsel og svangerskapsavbrudd» som følger av folketrygdloven. Kravet om medisinsk nødvendighet følger av dette, sammen med vilkårene i de enkelte takstene.
Av praktiske årsaker skjer oppgjøret gjennom en direkteoppgjørsordning, der staten betaler pasientens refusjon direkte til legen. Dette er praktisk for legen som sikres raskt og smidig oppgjør samt at pasientenes rettigheter i trygden administreres effektivt. Ordningen har hjemmel i folketrygdloven. Stønadsforskriften (Normaltariffen) regulerer takstene som brukes ved innsending av refusjonskrav.
Oppgjørsordningen er i hovedsak tillitsbasert: Helfo utbetaler normalt refusjon hver 14. dag basert på innsendte krav. Dette oppgjøret skjer automatisk. Det gjennomføres noe løpende kontroll, og i tillegg etterfølgende kontroller for å sikre riktig bruk av offentlige midler.
Ved feil bruk av takster kan Helfo, med hjemmel i folketrygdloven, kreve tilbakebetaling av feilutbetalt refusjon. Regelverket bygger i stor grad på et objektivt ansvar: Det er tilstrekkelig at det er utbetalt feil refusjon, uavhengig av om feilen skyldes forsett eller uaktsomhet.
I folketrygdloven er det også hjemmel for vedtak om tap av retten til å praktisere for trygdens regning. Dette forutsetter minimum uaktsomhet fra legens side, og skal bero på en helhetsvurdering av blant annet skyldgrad, størrelsen på feilutbetalingen og innrettelse fra legens side Et sentralt spørsmål er også tillit til legens fremtidige takstbruk.
Legene har en plikt til å sette seg inn i regelverket og Kollektivavtalen mellom Legeforeningen og Helsedirektoratet understreker at refusjonskrav etter direkteoppgjørsordningen skal være i samsvar med gjeldende lov, forskrift og avtaleverk, og at legen må kunne dokumentere at kravene er korrekte.
Helfos kontrollpraksis, kravet til dokumentasjon og medisinsk nødvendighet
I et tillitsbasert system som direkteoppgjørsordningen, er det er det nødvendig med kontroll. Legeforeningen er også enig i at legene må dokumentere at vilkårene for refusjonskravene er oppfylt. Helfos brev av 23. mars 2026 gir etter vårt syn uttrykk for korrekt tolkning av regelverket, men kunne med fordel vært supplert med mer konkret veiledning om hva som forventes dokumentert. Behovet for tidligere veiledning har vi spilt inn i møter med Helfo kontroll.
Det er ikke grunnlag for å hevde at Helfo (og Helseklage) generelt er for strenge i alle kontrollsaker. I mange av sakene juristene i jus- og arbeidslivsavdelingen bistår i, foreligger det klare feil, eller dokumentasjonen gir ikke tilstrekkelig grunnlag for å konkludere med at takstbruken har vært korrekt. Det finnes også enkelte, alvorlige saker der leger har handlet forsettlig eller grovt uaktsomt.
Antallet kontrollsaker er samtidig relativt lavt. I 2025 var det hhv. 14 tilbakekrevingsvedtak og 21 vedtak om tap av retten til å praktisere for Helfos regning (iht. statistikk på deres nettsider).
Legeforeningen har likevel vært kritisk til deler av Helfo kontroll sin praksis. Vi mener at det i enkelte saker har blitt lagt til grunn en for streng vurdering av om krav er tilstrekkelig dokumentert og om det foreligger medisinsk nødvendighet. Vi mistenker at Helfo og Helseklage ikke i tilstrekkelig grad ser nyansene mellom de mer alvorlige kontrollsakene og saker der legene etter vår vurdering har dokumentert og praktisert i tråd med vanlig praksis, samt utfordringer med å forstå skjønnsutøvelse i klinisk allmennmedisin.. Det er forståelig at slike saker er egnet til å gi bekymring og grunnlag for spørsmål om legers rettsikkerhet ivaretas på en god nok måte.
Derfor har Legeforeningen arbeidet bredt med temaet: gjennom dialog med Helfo og helsemyndighetene, og i enkelte saker ved å bringe spørsmål inn for domstolene, Sivilombudet og Riksrevisjonen. I en sak for Oslo tingrett før jul fikk legen medhold i at Helfo hadde stilt for strenge krav til dokumentasjon. Saken er anket og skal behandles i lagmannsretten til høsten. I mars 2026 sendte vi også en klage til Sivilombudet knyttet til Helseklages saksbehandling i en enkeltsak.
Det kommer tilbakemeldinger om at noen leger virker å være bekymret for at Helfo stiller strenge krav til dokumentasjon for at fysiske konsultasjoner (takst 2ad) hos fastleger har vært medisinsk nødvendige. Det skal være lav terskel for å gå til fastlegen, og helsemyndighetene stiller krav til tilgjengelighet. I et slikt system, der hovedregelen er at pasienten selv bestiller time, kan man ikke stille strenge krav til medisinsk nødvendighet i første konsultasjon. Vi oppfatter at Helfo deler denne forståelsen og vi har ikke sett at de underkjenner 2ad-regninger med den begrunnelse at det ikke var medisinsk nødvendig å ha konsultasjon.
Derimot er det en del tilfeller der Helfo har underkjent tidstillegg (2cd), hvor vi i noen av sakene har ment at det er stilt for strenge dokumentasjonskrav der det etter vår oppfatning er sannsynliggjort at tiden faktisk er brukt til pasientrettet arbeid. Selv om Helfo og Helsedirektoratet har uttalt at journalføring i tråd med helsepersonelloven og pasientjournalforskriften normalt vil være tilstrekkelig, ser vi at det i enkelte saker i praksis stilles krav som går lenger. For eksempel kan det i vurderingen av 2cd etterspørres detaljer om pasientforhold som ikke nødvendigvis er naturlig å dokumentere i hvert enkelt notat. Dette er blant annet tema i saken som skal behandles i Lagmannsretten.
De siste årene har mange av sakene om tilbakekreving blitt etterfulgt av vedtak om tap av retten til å praktisere for trygdens regning. Det er i utgangspunktet ikke er uventet med tanke på de kriteriene som benyttes for å velge ut leger til kontroll. Disse kriteriene er blant annet basert på «estimert økonomisk risiko» i henhold til Helfos modeller. Det er særlig i disse sakene at Legeforeningen har vært kritisk til Helfos rettsanvendelse. Vi opplever at det i flere tilfeller har vært lagt til grunn for streng skyldgrad, samtidig som legens innrettelse og endringer etter kontrollsakens oppstart har fått for liten betydning i vurderingen. Dette har ført til at enkelte tapsvedtak etter vår vurdering har fått et preg av straff, da vi mener at det ikke har vært grunn til svekket tillit til legens etterlevelse av takstregelverket for fremtiden.
Til tross for vårt syn på noen forhold ved forvaltningens praksis, anerkjenner vi at Helfo har en svært viktig funksjon, og at det er krevende og komplekse vurderingstemaer i sakene. Mye av kontrollarbeidet er grundig og godt, og i en del av enkeltsakene er det relativt lite Legeforeningens advokater finner grunnlag for å bestride. Det rettspolitiske arbeidet vårt og pågående rettsprosesser gjør forhåpentlig at vi i fremtiden får færre saker der vi mener at Helfo er klart for strenge i kontrollen.
Praktiske råd:
-
Les vilkårene i den enkelte takst nøye, og vurder hva som må fremgå av journalen for at de objektive vilkårene er oppfylt.
-
Sørg for at journalen og de enkelte notater gjør det mulig å forstå hvorfor helsehjelpen var medisinsk nødvendig (innenfor ditt medisinske skjønn), herunder begrunnelse for prosedyrer og eventuelle tidstillegg.
-
Vi ser at takst 1bd, 2cd, 2ae, 2ld, 11ad og 615 ofte går igjen i kontrollsaker mot fastleger. Ved usikkerhet kan det være nyttig å ta en ekstra gjennomgang av kravene til disse takstene.
-
Foruten ordlyd og merknader til takstene kan du finne nyttig veiledning på Helfos nettsider: Ofte brukte takstar for lege - Helfo
-
Helfo arrangerer en del gode nettkurs for allmennleger. Allmennlegeforeningen og Helfo arrangerer også kurs i Normaltariffen på Våruka, hvor det er mulig å delta både fysisk og digitalt