Sammendrag
Bakgrunn: I et helsevesen delt inn i førstelinje- og andrelinje-tjeneste, som i Norge, har det blitt ansett som vesentlig at allmennleger fungerer som portvoktere. Imidlertid ser det ut til at portvaktrollen har kommet under økt press fra pasienter, forbrukerkultur, og en forståelse av at spesialisttjenester bør være tilgjengelige for pasientene på forespørsel. Mer kunnskap er nødvendig om utfordringene fastleger møter i portvaktrollen og betingelsene som kreves hvis denne rollen skal opprettholdes.
Målsettinger: Formålet med PhD-prosjektet var å undersøke hvordan norske fastleger håndterer portvaktrollen når de blir utfordret av pasientforespørsler, og å identifisere nødvendige betingelser for å møte disse utfordringene. Dette ble oppnådd ved å 1) utforske fastlegers oppfatninger av de hvilke betingelsene er nødvendige for å utøve portvaktrollen når de står overfor krav fra pasienter som de anser som urimelige; 2) undersøke fastlegers meninger om privat helseforsikring og deres erfaringer fra konsultasjoner der helseforsikring kan påvirke beslutninger om henvisning; og 3) utforske fastlegers erfaringer med Gjør kloke valg og kampanjens innvirkning på deres kliniske praksis; og 4) å undersøke fastleger erfaringer med kampanjens anbefaling vedrørende henvisninger av pasienter med privat helseforsikring, samt å identifisere fastlegenes tilbøyelighet for å opptre som portvakt under press fra pasienter med privat helseforsikring.
Metoder: Semi-strukturerte fokusgrupper (Studie 1) og spørreundersøkelser (Studie 2 og 3). Fokusgruppene med totalt 17 fastleger ble analysert tematisk ved bruk av systematisk tekstkondensering. Studie 2 involverte 1309 fastleger, og Studie 3 involverte 900 fastleger. Svarene ble analysert ved bruk av deskriptiv statistikk og regresjonsmodeller.
Resultater: I Studie 1 uttrykte fastlegene at de har et ansvar for å utforske årsakene bak pasientkrav, som de anser som medisinsk urimelige, søke å oppnå en felles forståelse av problemet, og å vinne pasientens tillit. Dette krever innsats og gode kommunikasjonsevner. Tillit bygges også over tid når pasientene ser at fastlegen gjør en god jobb og har en fleksibel holdning til portvaktrollen. Selv om kompromisser kan være fordelaktige på lang sikt, må fastleger også ha integritet til å si nei når det er nødvendig. Fastleger trenger i tillegg støtte fra kolleger og myndigheter hvis rollen som portvakt skal kunne opprettholdes. Studie 2 viste at selv om nesten alle deltakerne forbandt privat helseforsikring med økt risiko for medisinsk overforbruk og helseulikheter, rapporterte 28% at de ofte eller alltid henviser pasienter med privat helseforsikring på forespørsel, uten å vurdere om det forelå medisinsk indikasjon for henvisningen eller ikke. Denne atferden var korrelert med opplevelsen av press, ubehagelige reaksjoner fra pasienter når deres forespørsler ble avslått, og det å finne det akseptabelt at pasienter med økonomiske midler eller privat helseforsikring kan prioriteres i helsekøen. I Studie 3 rapporterte 82% av deltakerne som var kjent med Gjør kloke valg, at kampanjen var svært nyttig eller noe nyttig for å redusere medisinsk overaktivitet i egen praksis. Dette var assosiert med å oftere oppnå enighet med pasienter generelt om å unngå unødvendige helsetjenester. Lav nytteverdi var knyttet til sjeldnere å komme til enighet, samt til høyere nivå av arbeidsrelatert stress. De fleste deltakerne opplevde regelmessig forespørsler fra pasienter om unødvendige tjenester, men hvor hyppig de kom til enighet med pasienten om ikke å gjennomføre de unødvendige undersøkelsene, varierte. Presentert med en kasuistikk om en pasient som insisterte på henvisning uten medisinsk indikasjon, oppga to tredjedeler av deltagerne moderat til høy sannsynlighet for å gi etter for press om å henvise, delvis på grunn av en oppfatning av at faglige argumenter ikke overbeviser insisterende pasienter som har privat helseforsikring. Økt sannsynlighet for å ikke gi etter for press var assosiert med hyppigere å komme til enighet med pasienter om å unngå unødvendige tjenester på generell basis.
Konklusjoner: Selv om metodologiske svakheter begrenser generaliserbarheten av spørreundersøkelsene, indikerer PhD-prosjektet at en del fastleger i Norge resignerer i portvaktrollen når de utsettes for pasientpress, også for helsetjenester som de anser som medisinsk unødvendige eller potensielt skadelige. En slik resignasjon ser ut til å være knyttet til opplevelse av press, prioritering av pasientautonomi og generelt lav mestring av portvaktrollen. Sterke kommunikasjonsferdigheter og støtte fra kollegaer og myndigheter kan tenkes å styrke fastlegers portvaktrolle. Kampanjer som Gjør kloke valg kan antakelig bidra å redusere medisinsk overaktivitet i allmennpraksis, men funnene kan tyde på at ikke alle fastleger anser dette som viktig og ikke alle anbefalingene fra Gjør kloke valg ser ut til å være like nyttige.
Seniorforsker Karin Isaksson Rø ved Legeforskningsinstituttet har vært medveileder for doktorgraden.
Du kan lese mer om forskningen til Jørgen Breivold her.
Du kan lese hele avhandlingen til Jørgen Breivold her.