Tid, rom og kirurgers autonomi: en etnografisk studie av sykehuskirurgers arbeidsorganisering, arbeidspraksis og profesjonelle autonomi

Peter Forde Hougaard, 2020. Et sentralt spørsmål som stilles i denne avhandlingen er på hvilke måter påvirker den temporale og stedlige organiseringen av kirurgers arbeid kirurgenes individuelle autonomi og betingelsene for kollegial profesjonell kontroll?

Tema for denne avhandlingen er sykehuskirurgers arbeidsorganisering, arbeidspraksiser og 
individuelle profesjonelle autonomi. Et sentralt spørsmål som stilles er på hvilke måter 
påvirker den temporale og stedlige organiseringen av kirurgers arbeid kirurgenes 
individuelle autonomi og betingelsene for kollegial profesjonell kontroll? Avhandlingen har 
forsøkt å svare på denne ambisjonen ved å undersøke kirurgers individuelle autonomi, forstått 
som muligheten til å forme egne arbeidsforløp, gjøre skjønnsmessige vurderinger, fatte 
beslutninger og få dem gjennomført, innenfor de komplekse sosiale og organisatoriske 
kontekster sykehuset utgjør.

Avhandlingens data er fremskaffet gjennom et etnografisk feltarbeid blant kirurger ved et 
universitetssykehus’ gastrokirurgiske avdeling. Det ble utført i overkant av 600 timer med 
skygging av kirurger fra alle stillingskategorier mens de utførte sitt hverdagsarbeid, på alle 
døgnets tider og i alle de kontekster kirurger arbeider. Dette inkluderer blant annet legemøter, 
legekontorer, operasjonsstuer, sengeposter og akuttmottak. Analyser av avdelingens viktigste 
styringsverktøy for temporal og stedlig koordinering av kirurgenes arbeid, tjeneste- og 
arbeidsplanene, er også gjennomført. Andre dokumenter innhentet fra avdelingen inngår også 
i datagrunnlaget for avhandlingen.

I menneskebehandlende organisasjoner preget av uforutsigbarhet og kompleksitet er autonomi 
en nødvendig forutsetning for å kunne utøve profesjonelt arbeid. I avhandlingen utvikles det 
et empirisk fundert, teoretisk-analytisk begrepsapparat knyttet arbeidsforløp, sammenkjeding 
og to typer av beslutninger kirurger tar i hverdagsarbeidet: kunnskapsbaserte og 
logistikkbaserte beslutninger. Skillet mellom de to beslutningstypene tydeliggjør forskjellen 
mellom kirurgenes medisinsk-faglige vurderinger, og mulighetene de faktisk har til å få 
gjennomført beslutningene og styre eget arbeid. Skillet er basert på kjente 
profesjonsteoretiske begreper, men videreutviklet for å benyttes i analyser av observerbar 
handling i komplekse arbeidsorganisasjoner.

Analysene av tjeneste- og arbeidsplanene viser at de produserer kontinuerlig tilgang på 
kirurger på sykehuset, men også diskontinuitet. Diskontinuiteten er knyttet til kirurgenes 
arbeidsforløp over dager og uker, mulighetene for lege–pasientkontinuitet og til informasjonsog beslutningsforløp. Disse formene for diskontinuitet reduserer kirurgenes muligheter til å ta 
beslutninger. Fordi kirurgene på grunn av tjenesteplanene blir arbeidende i temporal utakt, 
produserer dette også relasjonell diskontinuitet internt og på tvers av stillingshierarkiet. Det vanskeliggjør kirurgenes mulighet til å bli kjent med hverandre, noe som igjen reduserer 
muligheten for kollegial læring og profesjonell kollegial kontroll. Tendensen forsterkes
ytterligere når arbeidet som utføres skjer over flere geografiske steder preget av utstrakt 
arbeidsdeling.

Analysene av kirurgenes arbeid viser at det ofte ikke er den enkelte kirurg som er igangsetter 
av det arbeidet som gjøres. Oftere stilles det uten forutgående varsel krav fra andre (leger, 
sykepleiere eller pasienter) om at kirurgen skal fatte en beslutning. Krav oppstår stedlig spredt 
utover i sykehuset. Dette gjør at kirurgens arbeid er vanskelig å styre og kontrollere – både for 
kirurgen selv og for ledelsen. Dermed må kirurgene forsøke å sikre seg et eget handlingsrom 
for å styre eget arbeidsforløp, for på den måten komme i posisjon til å fatte beslutninger. Det 
gjør kirurgene ved å ta i bruk en rekke forskjellige strategier. Aktiv regulering av den stedlige 
avstanden til kollegaer, sykepleiere og pasienter er en av flere slike strategier. Samtidig er det 
store forskjeller på i hvilken grad kirurgene har mulighet til å regulere avstanden. Det 
avhenger blant annet av hvilken stilling og arbeidsposisjon kirurgen har, samt på hvilket 
tidspunkt av døgnet arbeidet gjøres.

Avhandlingen viser også at kirurgene, uavhengig av om de er erfarne overleger eller 
underordnede leger, ønsker seg kollegiale beslutningsprosesser når kunnskapsbaserte 
beslutninger skal tas. De fleste etterlyste flere felles møtepunkter for å gjøre dette. Men på 
grunn av stort antall pasienter, distribuert over mange steder på sykehuset, var dette vanskelig 
å få til. Særlig vanskelig var det for underordnede leger, som opplevde at de var overlatt til 
seg selv når de arbeidet på sengepostene. Avhandlingen viser på den annen side at 
overlegenes fravær i liten grad skyltes unnvikelse fra visse typer arbeid, men derimot at 
overlegene tok et systemansvar. Uavhengig av årsaken til manglende kollegiale møtepunkter 
for faglige diskusjoner, gjør dette at betingelsene for kollegial kontroll svekkes.

Avhandlingen synliggjør også kirurgers behov for ikke bare ha autonomi knyttet til de rent 
medisinskfaglige sidene ved arbeidet, men også handlingsrom til å få tilstrekkelig nærhet til 
nødvendig informasjonen og til kollegial støtte i de skjønnsmessige vurderingene de må gjøre 
i pasientbehandlingen. Med tilstrekkelig stort rom for å styre sine arbeidsforløp legges ikke 
bare grunnlaget for gode arbeidsvilkår for kirurgene, gode medisinskfaglige beslutninger og 
kvalitativt bedre pasientbehandling og -forløp, men også en mer robust profesjonell kollegial 
kontroll. Avhandlingens innsikter er derfor relevant for fremtidig planlegging av 
velfungerende sykehus.

Avhandlingens analyser av de stedlige og temporale aspektenes virkning på kirurgers 
handlingsrom, gir viktig kunnskap om de komplekse sammenhengene som foreligger mellom 
hverdagsarbeidets betingelser og autonomi på sykehus. Ved å undersøke både rammene for 
kirurgenes profesjonelle virksomhet, ved hjelp av detaljerte analyser av tjenesteplanerenes 
konsekvenser for hverdagsarbeidets informasjons-, beslutnings-, og arbeidsforløp, og analyser 
av kirurgers forsøk på å styre eget arbeid, bidrar avhandlingen med ny, empirisk basert 
kunnskap om kirurgers arbeid og autonomi, profesjonelle relasjoner, samt betingelsene for 
kollegial kontroll og faglig gode beslutninger i dagens svært arbeidsdelte og komplekse 
sykehus.

 

Du kan lese hele avhandlingen til Hougaard her