– «Pasienten har angivelig ikke spist siste døgn» er en vanlig måte å angi at informasjonen stammer fra pasienten. Men noen kan føle seg mistrodd hvis legen formulerer seg slik. Det er bedre å skrive «pasienten opplyser».
Det sier Erlend Hem, leder av LEFO – Legeforskningsinstituttet. Sammen med Magne Nylenna og Nina Husom har han nylig utgitt boken «Pasientjournalen – språk, dokumentasjon og helsekompetanse».
– Når pasientjournalen får offentlig oppmerksomhet, handler det vanligvis om IT-systemer eller juss. Denne boken har vi derimot laget for å rette oppmerksomheten mot språket og hva som står i journalen, forklarer Hem.
Flere målgrupper
– I gamle dager brukte legene journalen til å kommunisere seg imellom. Nå har journalen flere funksjoner. Den skal fortsatt være presis nok for kommunikasjon mellom helsepersonell. I tillegg må den være fyldig nok for å dokumentere faglig forsvarlighet og forståelig nok for pasientenes behov. Hvordan skal man tilfredsstille disse ulike målgruppene? spør Hem.
I takt med at medisinen blir stadig mer avansert, blir også innholdet i journalen stadig vanskeligere å forstå.
– Nå kan mange pasienter lese journalen sin nærmest i sanntid. Å lese uforståelige ting om seg selv, kan være skremmende.
– Mange er bekymret for hvordan innsynsretten påvirker utformingen av journalen. Rent språklig kan man i en del tilfeller selvsagt bruke gode, norske ord i stedet for unødvendig fagterminologi. Skriv gjerne «pupillene er runde og sidelike» i stedet for «pupillene er runde og egale», sier Hem og fortsetter:
– Men problemstillingen er egentlig en annen. Hvor, og hvordan, skal man skrive om foreløpige analyser og hypoteser, diagnostiske overveielser, eller utveksle informasjon med kolleger, som ikke er ment for pasienten?
Legespråk
Språket i journalene er preget av fagterminologi, som kan være vanskelig å skjønne. Noen tror at leger og annet helsepersonell derfor bør skrive slik at pasientene forstår det som står der.
– Slik er det ikke, sier Hem. Helsefagene har sin egen terminologi, slik som alle andre fag. For at helsepersonellet skal kommunisere presist og korrekt i journalene, må man bruke dette fagspråket.
Hver eneste dag skriver leger og annet helsepersonell store mengder journaltekst.
– Det er tankevekkende hvor liten vekt vi legger på journalskriving i utdanning og opplæring, avslutter Hem.
Boken «Pasientjournalen – språk, dokumentasjon og helsekompetanse» er utgitt som supplement til tidsskriftet «Michael» og ligger fritt tilgjengelig på nettet. Den kan lastes ned på denne lenken.