På vegne av en pasient klaget Pasient- og brukerombudet på en lege for usaklig innhold i henvisning og brudd på taushetsplikt.
Klagen retter seg mot en henvisning med «en svært spesiell språkbruk og form», som pasienten ikke kjenner seg igjen i. Pasienten henvendte seg på den bakgrunn til ombudet, som rådet ham til å innhente journal for å sjekke innholdet i denne. Pasienten og hans mor sendte to forskjellige anmodninger om utlevering av journal til legekontoret, men mottok journalene i samme konvolutt. Konvolutten inneholdt i tillegg journalnotater på en tredje pasient.
Pasienten reagerer på at det i henvisningen beskrives at han har hatt et rusmisbruk, jf. «døyva denne med en del stoff», og «hadde liksom skikket seg bra nå». Videre anføres det at han «angivelig skal ha beholdt sin lærlingplass» Ombudet viser forøvrig til henvisningen i sin helhet, da de reagerer sterkt på dens form og innhold, og at en henvisning til røntgen inneholder denne type informasjon som ikke er relevant i en røntgenundersøkelse. De mener at henvisningen fremstår som usaklig og krenkende i sitt innhold.
Ombudet reagerer også på at legens journalføring er «unøyaktig og selvmotsigende».
Legen har i sin redegjørelse til Fylkesmannen redegjort for rutinene for utlevering av journal, samt uttalt at pasientens mor selv møtte på legekontoret og krevet å få utlevert sin egen og sønnens journal. Journalene ble utlevert av en helsesekretær. Innklaget lege forklarer også hvordan det kan ha skjedd at journalen til en tredjeperson ble med, og beklager at dette ikke ble oppdaget ved gjennomgang.
Innklaget lege skriver at hun til en viss grad forstår kritikken om unøyaktighet, men at dette reflekterer at pasienten sjeldent har vært til konsultasjon. Legen redegjør for bakgrunnen for konsultasjonene som har vært gjennomført, og formuleringene som er valgt. Hun erkjenner at notatene kan bære preg av tidsnød, og at ordene kan fremstå krenkende, selvom de ikke er ment slik. Hun tar pasientens tilbakemelding til etterretning.
Hva gjelder henvisningen, skriver innklagede lege at hun ikke vurderte indikasjon for MR, men at pasienten og hans mor presset på for å få en henvisning. Hun følte seg presset til å sende en MR-rekvisisjon som hun ikke vurderte at det var grunnlag for. På bakgrunn av at kollegaene i 2. linjetjenesten stadig kommer med kritikk av allmennlegene for å rekvirere unødige undersøkelser, fant hun det nødvendig å få frem at henvisningen var et resultat av krav fra pasienten, og ikke egen klinisk vurdering. Hun skriver at «dette er faglig forkastelig», men at hun ikke så noen annen utvei i situasjonen. I ettertid ser hun at det var galt å gi etter for pasientens krav, og at hun heller burde ha brukt tiden på å utføre en klinisk status og vurdere indikasjonen nærmere.
Hun beklager at frustrasjonen kommer så tydelig frem i henvisningen, og vil endre sine henvisningsrutiner.
Ombudet skriver at journalene ble sendt pr. post og at pasientens mor ikke har vært i kontakt med legekontoret, hverken skriftlig eller muntlig. I uttalelsen fra pasientens mor står det at de sendte hver sin anmodning om utlevering av journal skriftlig pr. post, og at journalene ble sendt pr. post.
Daglig leder ved legekontoret, skriver imidlertid at han kjenner pasientens mor og at «hun møtte opp på legekontoret og jeg overleverte personlig pakken med journalmateriale til henne».
Rådet vedtok å uttale:
Rådet vil innledningsvis bemerke at Rådet normalt sett ikke behandler saker som er under offentlig rettslig eller offentlig administrativ behandling, jf. Reglement for Rådet for legeetikk § 2 annet ledd. Slik vi forstår det, har Pasient – og brukerombudet sendt denne saken til Rådet for legeetikk og Fylkesmannen parallelt. Vi understreker i den sammenheng at Rådet og Fylkesmannen har ulikt mandat og regelverk – slik at vurderingene i så måte ikke nødvendigvis vil være sammenfallende.
Vi vil også bemerke at Rådet ikke driver etterforskning, men baserer vurderingene på kontradiksjon og partenes fremstilling av saken. Ut fra den forutsetningen ser Rådet det vanskelig å finne ut av hva som rent faktisk har skjedd i utleveringen av journal i aktuelle sak, da påstand står mot påstand. Rådet vil derfor ikke kunne ta stilling til om det var brudd på taushetsplikten at pasientens mor fikk utlevert pasientens journal. Journal på en tredjeperson skulle uansett ikke vært utlevert, uavhengig av hvordan dette har skjedd.
Rådet finner grunnlag for å gi kritikk for brudd på taushetsplikten etter Etiske regler for leger kap I, § 4. Vi merker oss at legekontoret har tatt hendelsen alvorlig, og vil iverksette tiltak for å unngå tilsvarende hendelser i fremtiden.
Rådet har forståelse for den vanskelige situasjonen legen befant seg i, og det er velkjente utfordringer som beskrives. Rådet vil likevel påpeke at det påhviler legen et særlig ansvar for å være profesjonell og fatte beslutninger ut fra en medisinskfaglig vurdering. Legen skal ikke la pasientene styre behandling og vurdering.
«Portvokterfunksjonen» allmennleger har, både ovenfor spesialisthelsetjenesten, NAV og andre instanser er utfordrende, men viktig. Fastlegen skal være navet i pasientens kontakt med helsevesenet, og har et ansvar for å gi pasienten det helsetilbudet de har krav på, men skal samtidig bygge beslutningene på et medisinskfaglig grunnlag. Det skal være faglig dekning for innholdet i en henvisning og den skal være objektiv og saklig i sin form. Legens vurdering vil være utslagsgivende for om en person får gjennomslag for sin sak, enten det gjelder ønske om behandling, erstatning fra et forsikringsselskap, ansvar for omsorg for et barn eller utbetalt trygd. Det stilles derfor høye krav til faglig integritet og etterprøvbarhet.
Rådet er enig i legens vurdering av at hun burde ha utført en klinisk status og på den bakgrunn vurdert indikasjonen for videre undersøkelser. «En lege skal bygge sine erklæringer på nødvendig innhentet informasjon og på så omfattende undersøkelser som formålet tilsier», jf. etiske regler kap IV, § 3.
Videre skal en legeerklæring gi "(...)tilstrekkelig informasjon til å fylle sin hensikt og skal være objektiv og nøytral i sin form. Relevante opplysninger må ikke forties eller fordreies. Erklæringen skal ikke inneholde informasjon som går utover formålet (...)", jf. § 4.
Etter Rådets vurdering er både bakgrunnen for henvisningen og henvisningen i seg selv kritikkverdig, og situasjonen er uprofesjonelt håndtert av legen. Rådet ser at legen erkjenner og beklager og vil endre sine henvisningsrutiner på bakgrunn av denne saken.
Videre er det positivt at legekontoret har fokus på kommunikasjon med pasienter. Rådets erfaring er at god kommunikasjon stadig blir en viktigere ferdighet. Fastlegers kompetanse til å kommunisere med alle typer mennesker i ulike livssituasjoner bør styrkes, og i større grad fremheves som en sentral del av yrkesutøvelsen.
Videre vil Rådet påpeke at selvom det primære bruksområdet for pasientjournalen er å være et arbeidsverktøy for legen selv, er det blitt stadig viktigere å være bevisst på at pasienten har full innsynsrett i sin journal. Tilsvarende skal journalen være et verktøy for annet helsepersonell. Leger bør unngå å bruke ord og formuleringer som kan misforstås eller som kan oppleves krenkende av pasienten.
Rådet for legeetikk finner at innklagende lege har brutt Etiske regler for leger, kap I § 4 og kap. IV §§ 3 og 4 og gir henne kritikk for det.