Førsteforfatter Oda Martine Steinsdatter Øverhaug har intervjuet 10 fastleger i Norge. Artikkelen, med tittelen «There’s a will, but not a way», ble nylig publisert i BMC Primary Care. Studien er den første i doktorgradsarbeidet hennes, som er støttet av Allmennmedisinsk forskningsfond.
Bare to av ti fastleger i studien mente at samarbeidet med barnevernet var godt.
– Det nedslående funnet var ikke så overraskende. De to fastlegene som hadde et bra samarbeid med barnevernet, hadde en helt annen strategi enn de andre legene – med mer personlig og litt mindre formalisert kontakt med barnevernet. Dette er vanskelig å få til i det ordinære systemet. Disse legene fikk noe tilbake og hadde derfor noe å jobbe med, sier Oda Martine Steinsdatter Øverhaug, forsker og tidligere fastlege i Tynset.
Ble overrasket
Hovedinntrykket fra intervjuene med fastlegene var likevel at legene hadde stor vilje til å samarbeide.
– Det var kanskje litt overraskende hvor tydelige fastlegene var i ønsket om å ville gå inn i disse sakene. Studien tyder på at fastlegene ønsker å være involvert i saker med sårbare barn og familier, og så er det ulike grunner til at det er vanskelig å gjennomføre. En enklere kommunikasjonsmulighet, som muligheten til elektronisk dialog, ville underlettet mye, svarer forskeren og føyer til:
– Jeg vet jo hvor travelt det er å være fastlege, og det kan være en fristende løsning ikke å involvere seg i de vanskeligste sakene. Men legene i studien vår ønsket å være involvert, og jeg tenker det handler litt om de allmennmedisinske kjerneverdiene, som kontinuitet i lege-pasientforhold og en helhetlig pasientomsorg.
– Fastlege Marianne Rønneberg har i sin forskning vist at fastleger strever med å integrere pasienters historier om vonde livserfaringer i det kliniske arbeidet, og flere er i tvil om den medisinske relevansen ved pasientens historie. Det står jo i kontrast til dine funn om at legene ønsker å gå inn i de vanskelige historiene?
– Ja, og jeg ble litt overrasket over funnene i Rønnebergs studie. I mitt materiale kom ikke disse holdningene frem.
Tydelig frustrasjon
De største utfordringene ved et godt samarbeid var ifølge fastlegene at:
- kontakten med barnevernet preges av énveis-kommunikasjon; barnevernet ber om opplysninger, og fastlegene får ingen tilbakemelding.
- det ikke er gode muligheter for dialog, som stort sett må skje over telefon eller ved fysiske møter, som er vanskelig for fastlegene å få til i praksis.
- legene ofte ikke får vite bakgrunnen for henvendelsen fra barnevernet.
- når legene ikke har det totale bildet, mister de muligheten til å kunne bidra til god hjelp og til et bedre samarbeid med barnevernet.
En tydelig frustrasjon hos de fleste legene var at kommunikasjonen bare gikk én vei, og fastlegene etterlyste generelt noe mer informasjon fra barnevernet.
– Legene beskriver at de må utlevere opplysninger og får ingenting igjen. Fastlegene er pålagt å svare, men det er vanskelig å få noe tilbake fordi ingen av partene har de kanalene som trengs. Da blir det vanskelig å få til et godt samarbeid i praksis. Flere leger påpekte konkrete situasjoner der de kunne støttet på ulike måter. Selv om de ikke kunne løse problemene, kunne de bidra for eksempel ved å fremsnakke barnevernet og være en stabiliserende faktor ved å bidra til et lettere samarbeid med barnevernet for foreldrene og barnet.
I tilfellene der legen blir bedt om opplysninger, savnet fastlegene en forklaring på hva som var relevant.
– Det var flere av legene som nevnte dette. Barnevernet har ofte åpne spørsmål til fastlegene, som «er det noe annet du vil tilføye». Men når legene ikke vet hva som er relevant for saken, er det vanskelig å svare godt. Og vi skriver jo ikke journal med tanke på hva som kan være aktuelt for barnevernet.
Moralistiske
Noen av deltagerne i studien hadde følelsen av at spørsmål om informasjon fra fastlegen bunnet i personlig nysgjerrighet hos den ansatte i barnevernet. En av fastlegene mente barnevernet hadde en stereotypisk og moralistisk tilnærming. En annen nevnte at barnevernet ikke ønsket å samarbeide: «Jeg føler definitivt at de ikke ønsker å ha meg med som en del av teamet som skal støtte sårbare barn og familier.»
– Selv om fastlegen kanskje satt dette litt på spissen, er det en veldig tydelig tilbakemelding. Vi tenker at mye av dette kunne vært løst hvis man kjente bedre til hverandre og hadde bedre muligheter for kommunikasjon.
– Handler dårlig samarbeid mer om mistillit enn om manglende kommunikasjonsmuligheter?
– I mitt utvalg handlet det mest om frustrasjon over hindringene i samarbeidet. Fastlegene vil gjerne bidra, men får det ikke til fordi de mangler gode kommunikasjonsformer. En del studier har sett på hvorfor fastleger melder færre saker til barnevernet enn de burde ha meldt. Forhold eller egenskaper knyttet til den enkelte fastlege kan selvfølgelig være en faktor, men i mitt utvalg var mistillit ikke en tydelig faktor, svarer Øverhaug.
Ingen mulighet for å kunne hjelpe
Hun legger til at i allmennpraksis skal det gis mest til dem som trener det mest.
– Derfor er det viktig å vite hvem som er ekstra sårbare. Hvis barnevernet tar kontakt med oss fastleger, kan vi gi prioritere disse pasientene og gi den time raskt, gi den rask hjelp. Det som kom tydelig frem i intervjuene var at legene så familien som et system, som en helhet. For barnevernet er barna viktigst, mens fastlegen kan hjelpe den voksne for eksempel med en sykmelding, som vil kunne hjelpe barnet ved å ta ned det totale stressnivået i familien.
Når fastlegen ikke har kunnskap om at barnevernet er involvert, kan legen miste viktig informasjon. Ett av tilfellene som kom opp i intervjuene var en far som overfor fastlegen sin hadde fortalt at han slet med sinne. Sønnen hans ble også fulgt opp av den samme fastlegen og andre instanser på grunn av atferdsproblemer, men fastlegen hadde nok ikke fått med seg at de var i slekt.
– Hvis fastlegen i denne historien hadde hatt et tettere samarbeid med barnevernet, kunne legen fått samlet de løse trådene og fått frem det hele bildet slik at familien kunne fått riktigere hjelp.
Kontaktes ved få av sakene
Studien avdekket en utbredt misforståelse blant fastlegene.
– Alle fastlegene trodde at de ville bli kontaktet i samtlige barnevernssaker. Men generelt blir fastleger bedt om opplysninger ved bare 30 prosent av sakene. Barnevernet har ikke noe krav om å innhente opplysninger fra fastlege i enhver sak, og det er ikke sikkert det er riktig bruk av barnevernets ressurser heller. Men det er et tankekors at barnevernet i sin vurdering på forhånd ikke kan vite hvilken informasjon fastlegen har.
– Er det store juridiske hindringer i dag for et bedre samarbeid?
– Jeg tror ikke det, men vi tar ikke stilling til det juridiske i studien vår. Taushetsplikten må ligge i bunn, og i dag har fastlegene en plikt til å melde fra når situasjonen er alvorlig. Med samtykke fra pasienten kan legene samarbeide med barnevernet uten å hindre av taushetsplikten – og vice versa.
– Er pasientene redde for at fastlegene skal dele for mye med barnevernet?
– Dette kan være en årsak til at pasienter ikke gir samtykke, men det er ikke noe studien vår tar opp. Et godt samarbeid med pasientene kan bli vanskeligere hvis det er hyppig skifte av fastlege og ofte vikar. For å bygge opp et tillitsforhold til pasienten, kreves en stabil fastlege, som er viktig også for samarbeidet med barnevernet.
– Er det noen situasjoner der tettere samarbeid vil kunne gjøre ting vanskeligere?
– Slik situasjonen i dag er for mange fastlege, som er veldig presset, kan det jo hende at et tettere samarbeid med barnevernet blir enda en oppgave i hverdagen uten at legene ser nytteverdien.
– Hva viser forskning fra utlandet?
– Gjennomgående i forskning, fra blant annet USA og Sverige, er mangelen på enkle kontaktmuligheter og ønsket fra legene om å få informasjon tilbake. Studier som er gjort på samarbeid generelt, ikke bare mellom barnevern og fastleger, tyder på at elektronisk informasjon fungerer greit. Resultatene våre viser også at vi må ha enkle kommunikasjonsformer som gjør det mulig å ha en toveiskommunikasjon.
Minst 5 år i allmennpraksis
I studien har forskerne benyttet såkalt grounded theory, som er en mye brukt kvalitativ forskningsmetode. På norsk kalles metoden komparativ/ sammenlignende metode eller databasert teoriutvikling. Enkelt forklart innebærer det å starte med «blanke ark», der teorien genereres ut ifra data. I studien er det brukt semistrukturerte intervjuer.
Deltagerne i studien jobbet i både distrikt- og byområder. Legene var i alderen 40 til 70 år, og syv av de ti var kvinner.
– Vi mener vi har god spredning på fastlegene, og det var ingen inngangsport som at legene hadde en positiv eller en negativ innstilling til barnevernet.
Deltagerne i studien måtte ha jobbet som fastlege i minst 5 år.
– Vi valgte dette for å sikre at legene hadde noe erfaring med barnevernet. Kanskje kan det ha påvirket at utvalget vårt var mer positivt innstilt enn andre fastleger til å involvere seg og samarbeide med barnevernet, fordi de trives med det allmennmedisinske fagfeltet.
Fokusgrupper i barnevernet
– Hvorfor begynte du å forske på dette temaet?
– Min egen erfaring som fastlege var at samarbeidet med barnevernet var utfordrende, og derfor ville jeg gjerne se nærmere på det feltet. Jeg så at det ikke var gjort mye forskning på samarbeidet, til tross for at fastlegen sitter sentralt i helsetjenesten og på mange måter skal være navet. Barnevernssaker er komplekse og kan være vanskelige å få grep på. Den enkelte fastlege har ikke mye erfaring med sånne saker, og jeg tenkte at det må være noe mer enn lite erfaring som gjør det samarbeidet vanskelig.
– Hva tror du kan bli konsekvensene av å få til et bedre samarbeid mellom fastleger og barnevernet?
– Det er vanskelig å si. Det er jo ikke sånn at fastlegene redder verden i enhver sammenheng. Men fastlegene sitter med mye informasjon og kan avdekke sårbare situasjoner. Fastlegene er i en god posisjon for å kunne gjøre dette, og vi har en del medisinske og sosialmedisinske tiltak som kan være nyttige, sier Oda Martine Øverhaug.
Hun understreker at studien bare gir et bilde av én part i samarbeidet mellom fastleger og barnevern.
– Denne første studien vår har utgangspunkt bare i fastlegenes erfaringer. Skal vi beskrive samarbeidet, gir studien derfor et skjevt bilde. I den andre studien min har jeg hatt fokusgruppeintervjuer med barnevernsansatte, men disse analysene er ikke påbegynt ennå. Så planen er å se på samarbeidet fra begge parters side.