Forfatterne bak en BMJ-analyse som ble publisert i fjor, argumenterer for at de vil ha legenes ressursbruk inn i retningslinjearbeid ved å beregne såkalt Time Needed to Treat (TNT) – det vil si hvor mye tid helsepersonell må bruke på å følge anbefalingene.
I analysen viser forfatterne til flere publiserte simuleringsstudier av hvor mye arbeid som kreves av leger for å kunne etterleve ulike retningslinjer for allmennpraksis. Blant annet kommer det frem at leger i USA som følger alle retningslinjer innen forebygging, oppfølging av kronisk sykdom og akuttmedisin, måtte ha brukt 27 timer i døgnet bare til dette.
Også Hálfdán Péturssons norske studie med HUNT-data fra 2009 er referert til. Beregningene viser at fastlegenes arbeidsbyrde alene knyttet til å følge de europeiske retningslinjene for blodtrykksbehandling, vil kreve flere fastleger enn det samlede antall leger vi har i dag.
Fastlege og førsteamanuensis Stefán Hjörleifsson er blant de som mener at behandlingsbyrde og ressursbruk må tas hensyn til ved utarbeidelse av retningslinjer.
– Så langt har de nasjonale retningslinjene fra Helsedirektoratet styrt etter prioriteringskriteriene og helseøkonomiske analyser, der økonomiske kostnader knyttet til personale i prinsippet skal tas med. Men da er det ikke tatt hensyn til at helsepersonell er en begrenset ressurs, og det er ikke tatt høyde for fortrengningsmekanismer. Når Helsedirektoratet sier at vi skal gjøre mer av noe, og det ikke kommer flere leger, fortrenger tiltaket andre oppgaver. Så det går ut over noe. Ordet behandlingsbyrde gir et enda bredere perspektiv, der også ulempene for pasienter kommer tydelig frem. Jeg mener dette er noe som må inngå i alt arbeid med alle nasjonale retningslinjer, sier Stefán Hjörleifsson.
Se kommentarer fra Helsedirektoratet i egen sak.
TNT inngår som en del av behandlingsbyrden
Begrepet behandlingsbyrde har ifølge Hjörleifsson nok vært mest brukt for å belyse byrder for pasienter og pårørende.
– Men begrepet er likevel tenkt å omfatte alle byrdene som behandlingen avstedkommer, uansett hvem som må bære byrden. Dette kan være byrder for helsetjenesten, helsearbeiderne, pasientene eller pårørende – inkludert ressursbruken i helsetjenesten, tiden det tar for helsearbeidere å følge prosedyrene i ulike retningslinjer. TNT er dermed et snevrere begrep enn behandlingsbyrde. Det kan sies å være et underbegrep av behandlingsbyrde og egner seg rimelig godt for kvantitative beregninger. Det foregår for tiden mange forsøk i ulike land på å beregne TNT for forskjellige retningslinjer.
Samfunnsmedisinsk perspektiv
Hjörleifsson har støtte hos flere norske forskere. I oktober 2023 skrev fastlegene og forskerne Thomas Mildestvedt, Peder Halvorsen og Hálfdán Pétursson et innlegg i Dagens Medisin om prioritering i forbindelse med retningslinjer. «Tiden det tar å gjennomføre tiltak som retningslinjene anviser kan fungere som en indikasjon på hvorvidt en evidensbasert retningslinje er bærekraftig», skriver de tre legene – og avslutter med: «Retningslinjer som skal være normgivende må være gjennomførbare i praksis, både enkeltvis og i sum. Helsetjenestenes bærekraft må veie tungt i alt retningslinjearbeid.»
Ett år etter at innlegget stod på trykk, sier Thomas Mildestvedt dette om å bruke TNT:
– Helsevesenet er kommet i en situasjon hvor vi for lengst kan gjøre langt mer enn det vi har ressurser til å gjennomføre. Dette impliserer at vi må adressere prioriteringer i helsetjenestene. Retningslinjer som berører større pasientgrupper, kan ikke implementeres uten at de vurderes i et samfunnsmedisinsk perspektiv. Slike prioriteringer har ikke vært et fokus for fagspesifikke retningslinjer, som i hovedsak har vært opptatt av å ivareta de faglige argumenter for å redusere sykelighet og død innenfor et spesifikt problemområde, som for eksempel svangerskapsdiabetes. I primærforebygging må absolutt risikoreduksjon og realistiske tall for Number Needed to Treat, NNT, kobles mot andre hensyn, som TNT, mener Mildestvedt.
«Gode eksempler»
Stéfan Hjörleifsson viser til to norske studier han mener er gode eksempler på at retningslinjer kan føre til en ikke-bærekraftig bruk av personalressurser i forhold til gevinsten.
Den ene studien viste at endrede kriterier for screening bidro til at langt flere gravide ble screenet, men hadde liten effekt på forekomsten av svangerskapsdiabetes. I den andre studien, der Hjörleifsson er sisteforfatter, har forskerne spurt fastleger om deres holdning til og erfaringer med retningslinjen for screening for svangerskapsdiabetes. Fastlegene gir uttrykk for tvil om nytten av screening sett opp mot blant annet ressursbruk, og flere av legene viser til at mange kvinner blir urolige og engstelige.
– Selv om flertallet av gravide som tar en glukosebelastning ikke kaster opp på venterommet etter å ha drukket sukkerlake på fastende mage, så skjer det. Slike plager, og bekymringene mange kvinner opplever i forbindelse med screeningen, er også en del av behandlingsbyrden. Men denne behandlingsbyrden er ikke tatt med i vurderingen av diabetes-screeningen, konstaterer han.
Har manglet verktøy
I 2021 kom Oslo Economics, på oppdrag fra Helsedirektoratet, med en helseøkonomisk utredning av screening for svangerskapsdiabetes. Behandlingsbyrde og TNT inngikk ikke i analysene, selv om noen eksempler er nevnt:
«I utformingen av nye nasjonale retningslinjer for screening for svangerskapsdiabetes er det flere forhold enn kostnadseffektivitet av betydning for beslutningstakingen. For eksempel må det vurderes hvorvidt helsetjenesten har tilgjengelig kapasitet til oppfølging og behandling, hvorvidt kvinner aksepterer screeningtesten og behandlingen, og i hvilken grad et positivt testresultat vil påføre den gravide ekstra uro og bekymring» (vår utheving).
– Sitatet sier i klartekst at Oslo Economics ikke har tatt hensyn til kapasiteten i helsetjenesten eller behandlingsbyrden for pasientene. Det er likevel betryggende at de påpeker behovet for å inkludere dem. Hittil har ikke helseøkonomene hatt verktøy for å ta slike faktorer med i sine beregninger, kommenterer Stefán Hjörleifsson.
Interessert i å lese mer om Time Needed to Treat? Forskerne bak BMJ-analysen har etablert en ikke-kommersiell organisasjon kalt Global Center for Sustainable Healthcare hvor tanken er å inspirere til gjennomføring av og lette implementering av metoden i nye retningslinjer og anbefalinger.