Legevaktleger i Norge var involvert ved nær fire av ti tilfeller der en pasient ble alvorlig skadd, og lege rykket ut ved 15 prosent av totalt 4.343 alvorlige ulykker. Det viser norsk forskning med nasjonale data fra samtlige akutte sykehusinnleggelser i Norge fra 2012 til 2018 der pasienten ble utskrevet med diagnosen alvorlig skade (traume). Studien ble nylig publisert i Scandinavian Journal of Primary Health Care.
Til forskernes overraskelse: hadde legevaktleger over 40 prosent flere utrykninger når det var en mann som var skadet enn når det var en kvinne: Mens legevaktlegene rykket ut til 43,4 prosent av de alvorlig skadde mennene, rykket legene ut ved bare 30,5 prosent av ulykkene der de skadde var kvinner. Også når det korrigeres for blant annet alder og skadetype, holder kjønnsforskjellen seg.
– Vi hadde ikke sett for oss at legene rykker signifikant sjeldnere ut når ulykken rammer kvinner. Jeg har presentert funnene våre på ulike kongresser, og responsen har vært at kvinner jo sjeldnere skader seg. Men vi har justert dette for dette i studien vår, så det er ikke forklaringen, sier førsteforfatter Kristian Rikstad Myklevoll til Forskningsnytt fra Allmennmedisinsk forskningsfond.
– Da vi begynte med studien, hadde vi ikke tenkt å ha med kjønn på pasienten siden vi ikke så for oss at dette skulle påvirke utrykning, så dette var et veldig overraskende funn, og det mest spennende og interessante funnet, sier Myklevoll, som er spesialist i allmennmedisin, fastlege på Stord og doktorgradsstipendiat ved Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin, NORCE/Universitetet i Bergen.
Mindre enn forventet
I den første studien i doktorarbeidet sitt har han sett på i hvilken grad allmennleger var involvert ved akuttutrykning til alvorlig skadde pasienter og om utrykning hadde sammenheng med spesielle faktorer knyttet til type skade, liggetid på sykehus, alder og kjønn på pasient og om legen var erfaren eller hadde en spesialitet i allmennmedisin.
Ifølge norsk traumeplan skal AMK-operatøren «ved trafikkulykke rutinemessig utalarmere ambulanse, varsle politi og brann- og redningstjenesten (trippelvarsling), samt varsle lokal legevaktslege, og legevakt-sentral».
Blant de 1.683 alvorlige ulykkene som er inkludert i studien og som involverte legevaktlege, rykket legene ut ved 38 prosent av dem, mens 19 prosent av tilfellene ble håndtert via telefon, og ved de resterende 43 prosent, hadde legen undersøkt pasienten klinisk på legevakt eller på fastlegekontoret.
– Legevaktlegene ble varslet sjeldnere enn vi forventet, både med tanke på hvor ofte de ble kontaktet og hvor ofte legene rykket ut. Men studien vår kan ikke si noe om hvorvidt legevaktlegen burde rykke ut eller ikke. Til det trengs annen type forskning, og det er etisk vanskelig å få til gode randomiserte studier på dette, understreker Myklevoll.
Han mener noe av forklaringen på at andelen utrykninger av legevaktlege er lavere enn det andre studier har funnet, kan være at dataene i studien også omfatter storbyer, der legevaktlege sjeldnere rykker ut ved ulykker.
– I neste artikkel ser vi på forskjeller mellom distrikt og byer, og vi finner vesentlig mindre utrykning i storbyene, forteller forskeren.
Undertriagering av eldre
Andelen utrykninger var signifikant lavere ved ulykker hos eldre enn blant yngre personer. Ifølge dataene rykket lege ut i godt over halvparten av tilfellene der pasienten var under 20 år, mens det samme gjaldt drøyt ett av fem tilfeller når pasienten var over 80 år.
– Har det en naturlig forklaring, eller er det en undertriagering av eldre?
– Vi tror eldre pasienter oftere undertriageres. Det finnes studier som støtter dette, og det er gjennomgående i forskning fra Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin at triageringen ikke er god nok for eldre. Så dette var et forventet funn. Mange eldre har lavenergiskader, og kan hende betraktes det som mindre alvorlig. Men vi ser av tallene våre at det kan være like farlig for en gammel å falle på gulvet som for en ungdom å skade seg i en sykkelulykke. Dette må vi jobbe mer med, særlig med tanke på en vesentlig økning av eldre i befolkningen. Gjør vi ingenting, vil vi feilbehandle de eldre.
Da artikkelforfatterne så på faktorer ved legene, fant de også noen forskjeller: Yngre leger rykket oftere ut enn eldre leger, og spesialister i allmennmedisin rykket oftere ut enn ikke-spesialister (i allmennmedisin).
– Hva tenker du om at eldre leger rykker ut sjeldnere?
– Ut ifra egen erfaring og fra andre studier, mistenkte vi dette. Kan hende har yngre leger mer overskudd. En del erfarne leger har kanskje beholdt antallet pasienter på listen sin, og dermed har en høyere totalbelastning enn yngre kolleger som starter med en kortere liste. En lege som ikke har bakvakt og ingen kolleger som kan ta hånd om de pasientene som har time, vil kanskje vente med å rykke ut. Dette går igjen når jeg snakker med kolleger som mener at «dette trenger du ikke å forske på. Det er travelt på legevakt, vi rykker kun ut når vi må», svarer Myklevoll og legger til:
– Men det kan også tenkes at eldre fastleger har mer kompetanse og gjør en riktig vurdering ved ikke å rykke ut. Vi kan konkludere med at alder kan være en viktig faktor, men vi vet ikke om legene blir klokere med alderen, eller om eldre leger har mindre arbeidskapasitet. Annen forskning, deriblant en norsk studie, har funnet at eldre leger legger inn lavere andel pasienter på sykehus enn yngre leger. Kanskje legger mindre erfarne leger oftere inn for sikkerhets skyld. Det er mye som kan være interessant å ta tak i ved videre forskning, og det hadde vært gøy å ha gjort samme studie med tilgang til journal fra legevakt og på sykehus og med analyse av subgrupper og faktorer som påvirker.
Koblet til takstsystem
Det er en stor styrke ved studien av dataene omfatter alle somatiske øyeblikkelig hjelp-innleggelser over 7 år der pasientene ble utskrevet med diagnosen alvorlig traume. Det er tatt utgangspunkt i diagnosekoder og DRG-koder (refusjonskoder på sykehus). Disse dataene er koblet mot fastlegenes takstsystem for refusjon (KUHR), og det er antatt at pasientkontakt de 24 timene før sykehusinnleggelsen tyder på at legen var involvert. For å ta høyde for forsinket koding, er det også tatt med takst registrert inntil 12 timer etter innleggelse. Andre studier har ifølge Myklevoll ansett disse tidsintervallene som pålitelige.
Studien kan ikke dokumentere hvorvidt det er alarmsentralen 113 (AMK) som har kontaktet lege, om lege ikke ble kontaktet, eller om pasienten først ble undersøkt hos fastlege/legevakt og senere ble verre og så innlagt på sykehus.
– Det kan være tilfeller der pasienten har vært hos fastlegen for en mindre skade, og noen timer senere faller de om og hentes av ambulansen uten å involvere lege. Dette kan være en feilkilde i studien vår. Det samme gjelder manglende koding, bemerker fastlegeforskeren.
– Hvorfor har dere bare sett på de alvorlige skadene?
– Det viktigste for oss var å se på i hvilken grad fastlegene og legevaktlegene rykker ut i situasjoner der det er forventet at de skal rykke ut. Skulle vi for eksempel ha tatt med alle lårhalsbrudd, ville det blitt et høyt antall pasienter, og her ville som oftest ambulansen ha hentet pasienten, kjørt vedkommende til røntgen, og fastlegen ville ikke sett pasienten. Derfor ble det en mindre gruppe, og vi valgte de tilfellene som har en DRG-kode – refusjonskode på sykehus – for alvorlig skade.
– I 2015 ble kravene til leger på legevakt skjerpet. I 2018 ble paramedics-utdanningen en bachelorutdanning. Fastlegekrisen de siste årene har også påvirket legevaktbemanning. Dataene i studien er innhentet fra perioden 2012 til 2018. Hvor stor svakhet er det at dere ikke har nyere tall?
– Vi har sett på dette og har ikke sett noen forskjell i hyppigheten av utrykning etter at akuttmedisinforskriften trådte i kraft i 2015. År for år var det tilnærmet ingen endring i utrykning.
Oftere ved hodeskader
Legene i studien rykket oftere ut ved nakke- og hodeskader enn ved andre skader. Det var også flere utrykninger ved skadetilfeller som resulterte i lengre sykehusopphold, det vil si 11 dager eller mer.
– Vi kan ikke konkludere med at legevaktlegen visste om pasienten var alvorlig skadd. En pasient kan også være innlagt lenge uten at det er et godt mål på alvorlighet. For eksempel kan dette gjelde flere ortopediske pasienter med alvorlige brudd, men der skaden ikke er livstruende.
– Dere skriver i artikkelen at 15 prosent andel utrykninger er lite, hvorfor mener dere det?
– Tidligere var ambulansetjenesten mer transport, og legen hadde en viktig rolle. De siste årene er det mange som har ment at ambulansearbeiderne er blitt dyktigere i akuttmedisin enn en gjennomsnittlig allmennlege. Vår argumentasjon for at legevaktleger likevel bør varsles ved alvorlige ulykker et at disse kan være nærmere pasienten enn det ambulanse og særlig luftambulanse er. Min erfaring er at leger som har legevakt i distrikt håndterer de fleste oppdragene uten luftambulansen. Legevaktlegene er flinke til å ta beslutninger om hva skal gjøres. Før jeg begynte på studien, tenkte jeg at legen skulle være der for å få pasienten raskt innlagt. De siste årene, er jeg i motsatt ende, at ofte viser det seg at tilstanden er bedre enn først antatt, og legens vurdering kan forhindre en unødvendig innleggelse, sier Kristian Rikstad Myklevoll.
Forskningen til Kristian Rikstad Myklevoll er finansiert av Allmennmedisinsk forskningsfond, Universitetet i Bergen og Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin, NORCE.