Juan Robbie Mathisen
«Gjennombruddsprosjektet» er navnet på en arbeidsmodell for endringsarbeide i klinisk praksis. Metoden er utviklet av Institute for Healthcare Improvement (IHI) i Boston, og senere oversatt og bearbeidet for norske forhold.
Med støtte fra Den Norske Lægeforening og Statens helsetilsyn har modellen vært anvendt på fagområdene obstetrikk, intensivmedisin og nå sist psykiatri, i perioden høsten 2000 til sommeren 2001. «Gjennombruddsprosjektet» er en fri oversettelse av den amerikanske betegnelsen «The Breakthrough Series» fra IHI. Metoden er basert på viten om arbeidspsykologi, endringsarbeide og kvalitetstenkning.
Faktorer som driver frem arbeidsinnsats vil de fleste av oss kjenne til intuitivt, tillegg til at det er rikelig dokumentert i litteratur om arbeidspsykologi og organisasjonslære. Vi arbeider best når det vi driver med oppleves som meningsfylt for oss her og nå, når vi ser konkrete resultater, når vi mottar anerkjennelse for hva vi gjør, vi blir bekreftet. De fleste av oss trives best ved å være sammen om en oppgav, jobbe på et lag. Å ha et press er vel også noe som de fleste ser som ansporende, så lenge ikke presset er drepende i seg selv.
Det vites også mye om hva som bevirker endringer, og hva som skal til for at endringer skal spre seg. Endringer i adferd - inklusive klinisk praksis, inntreffer helst som følge av at man har satt seg et definert mål, og et definert mål setter man seg gjerne når men erkjenner at den praksis man bedriver kan erstattes av noe annet og forhåpentligvis bedre. Endringer og nyvinninger sprer seg gjerne langs grenene av et sosialt nettverk.
I «Gjennombruddsprosjektet» er det hele satt inn i et strukturert system innenfor gitte tidsrammer. Resultatet er at det dannes et lite samfunn av dedikerte mennesker som arbeider med tilnærmet like problemstillinger, og hvor de er hverandres kritikere, korrektiv, samarbeidspartnere og inspiratorer.
Etter at det har blitt valgt ut et fagfelt - i dette tilfelle psykiatri - får en ekspertgruppe bestående av ledende fagfolk innen miljøet, i oppgave å identifisere forhold ved faget hvor det foreligger et klart forbedringspotensiale. I den originale terminologien er dette kalt ABNA - «Achievable Benefit Not Achieved». Med andre ord, det foreligger et gap mellom hva man etter almen viten burde ha gjort, og det man faktisk gjør. Det psykiatriske fagmiljøet valgte anvendelse av tvang, av årsaker som det redegjøres for nedenfor.
Når dette valget var gjort, inviteres samtlige relevante avdelinger i Norge til å delta med en tverrfaglig arbeidsgruppe. Deltagelsen er forpliktende på den måten at arbeidsgruppene forventes å følge prosjektes grunnideer, progresjon og tidsfrister uten vesentlige avvik.
Hvilken tilnærmingsmåte arbeidsgruppen tar til det som er definert som problemområdet - i dette tilfelle anvendelse av tvang, er det deres eget privilegium å velge, «den kjenner best hvor skoen trykker som har den på». Ekspertgruppen kan spille inn mulige løsningsmodeller, men arbeidsgruppene har i siste instans selv ansvaret for tilnærmingsmåten og problemløsningen.
Mye av aktiviteten spinner så rundt tre 3-dagers samlinger, kalt forbedringsseminarer: FS-1, FS-2 og FS-3.
Det første seminaret brukes til å gi deltagerene innblikk i konseptets oppbygning, til team-building og til at arbeidsgruppene lager individuelle, definerte mål for prosjektet og til å lage en fremdriftsplan. Planer og mål blir mangfoldiggjort og distribuert til alle gruppene, slik at alle kan finne inspirasjon og ideer i hverandres produkter. I tillegg er det forelesninger både innen selve faget og vedrørende kvalitetsforbedring.
Etter at den første samlingen er over, arbeider gruppene på sine respektive avdelinger frem den neste, om ca. 3 måneder. I mellomtiden blir gruppen nøye fulgt opp av en veileder, utgått fra prosjektorganisasjonen. Det vil i tillegg være rapporter som skal sendes inn, telefonkonferanser med hele nettverket etc., alt etter en meget stram tidsramme.
En grafisk oversikt over prosjektet i sin alminnelighet og psykiatriprosjektet spesielt er gitt i figurene 1 og 2.
Figur 1. Gjennombruddsprosjektets oppbygning. Det store rektangelet i midten representerer selve prosjektperioden, som strekker seg over ni måneder. Rektangelet er gjentatt i figur 2, men der med en konkretisert oversikt over innhold og tidsrammer.
Figur 2. Oversikt over prosjektperioden.
Veilederne har vist seg vitale for prosjektets fremdrift, og fortjener spesiell kommentar. Hver arbeidsgruppe får tilknyttet en veileder, som følger den tett gjennom hele prosjektperioden. Veilederen har helsefaglig bakgrunn, er godt skolert i Gjennombruddskonseptets ide og struktur, samtidig som de har kompetanse innenfor kvalitets- og endringsarbeide. De vil kunne opptre som en blanding av pådriver og sekundant, samtalepartner og rådgiver i endringsarbeide, og av og til noe av en innpisker. Veilederne i Gjennombruddsprosjektet inntar en aktiv, oppsøkende og dialogisk rolle, med hyppig og tett kontakt med arbeidsgruppene. På seminarene er kontakten naturlig nok personlig, men mellom seminarene opprettholdes kontakten ved hjelp av telefon, e-post og dessuten et eller to besøk på arbeidsgruppens avdeling. Man kunne frykte at såpass fremoverlent holdning ville virke anmasende på arbeidsgruppene, men erfaringen har vist at de arbeidsgruppene som gjør det best, også har hatt den mest aktive og tette samhandlingen med veileder. Det presiseres at veileder ikke befatter seg med de rent medisinsk-faglige problemstillinger, kun prosjektets prosessuelle fremdrift.
På den andre samlingen, FS-2, vil gruppene ha et stort ansvar for aktiviteten. Det vil være plenumspresentasjoner av eget arbeide så langt, utstilling av postere og diskusjonsfora. Det faktum at alle arbeider innenfor det samme problemområde gjør at det blir rikelig mulighet for nettverksbygging og erfaringsoverføring mellom gruppene. Samtidig har de som nevnt valgt sin tilnærmingsmåte som følge av sin egenopplevde situasjon, og har da det nødvendige eierforhold til sitt eget prosjekt.
Frem til tredje samling, FS-3, er det en ny periode med innsats på egen arbeidsplass, med implementering og utprøvning av kliniske endringer, måling og evaluering av resultater. På den tredje samlingen etter totalt ni måneder, summerer arbeidsgruppene opp sine erfaringer, gjør rede for sin innsats og grad av måloppnåelse. Dette gjøres igjen ved hjelp av plenumssesjoner, posterutstillinger og debattfora. Det sosiale prioriteres også, idet tid settes av til felles utflukter, kulturelle innslag og festmiddager.
I korthet går «Gjennombruddsprosjektet» ut på å skape et miljø der endring kan finne sted. Gapet mellom det ønskelige og det eksisterende blir tydeliggjort, og vi skaper et faglig og sosialt miljø hvor stikkordene er samhandling, erfaringsoverføring, tverrfaglighet og struktur, sammen med gjensidig forventning og forpliktelse, ytre press og nok også et innslag av konkurranse.
Men konseptet har også blitt kritisert. Det foregår over kort tid, og det umuliggjør store datamengder og likeledes oppfølging over lang tid både av pasientresultater og nyetablerte endringer i klinisk praksis. Når det gjelder datamengder og signifikans av resultatene, foreligger det faktisk statistiske metoder egnet til å kunne trekke slutninger av forholdsvis små datasett, forutsatt at de registreres og måles langs en tidsakse. Statistisk prosesskontroll (Statistical Process Controll - SPC) er et slikt verktøy. Ved hjelp av SPC kan man gjøre fortløpende registreringer og monitorere de tallmessige utfall av nesten enhver prosess, også et behandlingsforløp, selv om det foreligger forholdsvis få data. Det er en velkjent metode innen mange andre sammenhenger, men har så langt vært lite brukt i helsevesenet. I Gjennombruddsprosjektet har vi lagt stor vekt på opplæring og bruk av denne metoden, og latt arbeidsgruppene bruke den til å evaluere sine resultater. Således håper vi at denne arbeidsmetoden er med på å bygge en bro mellom tradisjonell medisinsk vitenskap og kvalitetsforbedringsarbeide. Statistisk prosesskontroll er inngående beskrevet i kapitel 7.
Prosjektet representerer betydelig ressursbruk og innsats over en avgrenset tidsperiode, og det har vært reist spørsmål om ikke alt vil falle tilbake til gamle vaner og uvaner når prosjektperioden er over. Vi håper selvfølgelig at ikke så er tilfelle. Legeforeningen har et todelt motiv med sitt engasjement: pasientene skal oppleve et bedre behandlingstilbud, men vi ønsker også at helsepersonell som deltar i prosjektet skal lære en ny arbeidsmetode og nye prinsipper som de kan anvende videre i sitt kliniske arbeide, uavhengig av prosjektstøtten. Således håper vi at lederne i de aktuelle miljøer også i fremtiden er villig til å gi støtte og muligheter, slik at dette såkornet forhåpentligvis kan spire videre.
Vi mener at arbeidsmodellen er egnet for gjennomføring av kliniske endringer i norsk helsevesen. I det følgende beskrives hvordan den er anvendt på en definert problemstilling innen norsk psykiatri og hvorledes prosjektet utviklet seg. Det gies også en oversikt over resultater fra prosjektet.
Litteratur:
Deming, W. Edwards: Out of the Crisis. Cambridge, Massachusetts: Massachusetts Institute of Technology, 1986
Langley, Gerald J., Nolan, Kevin M., Nolan, Thomas W., Norman, Clifford L. and Provost, Lloyd P.: The Improvement Guide. San Francisco: Jossey-Bass 1996.
Moen, Ronald D. And Nolan, Thomas W.: «Process Improvement», Quality Progress, September 1987, 62-68.
Moen, Ronald D. And Nolan, Thomas W. Provost, Lloyd P.: Improving through Planned Experimentation. New York: McGraw-Hill, Inc., 1991
Nolan, Thomas W., and Provost, Lloyd P.: «Understanding Variation», Quality Progress, Mai 1990, 70-78.
Scholtes, Peter R.: The Team Handbook. Madison, Wisconsin: Joiner and Associates, Inc., 1988.
Senge, Peter M.: The Fifth Discipline. New York: Doubleday, 1990.
Wheeler, Donald J., and Chambers, David S. Understanding Statistical Process Control. Knoxville, Tennessee: Statistical Process Controls, Inc., 1992.