Gjennombruddsprosjekt psykiatri: Bruk av tvang

5 Eksempler fra to av arbeidsgruppene

5. mars 2012
5.1 Rapport fra Aker sykehus, akuttavdelingen.

Øyvind Antonsen

Vi hadde på Aker sykehus en målsetning om å redusere bruken av mekaniske tvangsmidler med 30% i løpet av prosjekttiden. Det kunne virke ambisiøst, men medlemmene i gruppen var overbevist om at det skulle vi klare. Vi fulgte den mal som prosjektet skulle arbeide etter, klarte å gjennomføre små endringer i avdelingene, som skulle bidra til at målsetningen ble nådd. Det krevde stor innsats fra gruppemedlemmene for å motivere alt personalet til å være lojal til prosjektet. I etterkant ser vi at det var helt nødvendig, og avgjørende for resultatet av prosjektet.

Resultatet var oppløftende. Det var to avdelinger som begge oppnådde en stor forbedring. Etter innføringen av endringene i praksis, var det en forbedring på 77,6% basert på basistallene. Det ble heller ikke observert noen bieffekter av denne nedgangen i bruken av mekaniske tvangsmidler som mange var redde for. Etter hvert ble avdelingens personale flink til å bruke de skjemaer som ble innført av arbeidsgruppen.

De rutinemessige skjemaer som ble en del av avdelingens prosedyre, samt tilbakemeldingen fra ledelsen og personalet gjorde at arbeidsgruppen følte at vi hadde klart å intervenere tilstrekkelig, og at de endringene vi så ville vedvare uten påtrykk fra arbeidsgruppen. Dette viste seg ikke å stemme helt.

Det var to avdelinger som før prosjektet hadde tilnærmet lik bruk av mekaniske tvangsmidler (basert på basistall de siste 18mnd før prosjektstart). I prosjekttiden opplevde begge avdelinger de samme forbedringer. Det som skjedde etter at prosjekttiden var over, var derfor overraskende. Den ene avdelingen holdt bruken av belter nede på et nivå lik siste del av prosjektperioden, mens den andre avdelingen opplevde en økning. Økningen var stor, men ikke større enn at de fortsatt har en forbedring i forhold til basistallene.

De som var skeptisk i utgangspunket til prosjektet, viste til at de nå har fått inn pasienter som krevde bruk av mekaniske tvangsmidler på avdelingen, som ikke var der i prosjektperioden. Dette som en mulig forklaring på den økningen i bruk av belter. Det interessante er at de samme personene samtidig mener at nedtoningen av prosjektet har ført til at skjemaer og rutiner i forhold til utagerende/ beltelagte pasienter gradvis har blitt lagt til side.

Ut fra dette har vi ikke har klart å integrere prosjektet i avdelingens struktur på en varig tilfredsstillende måte. For å nå dette målet er det viktig å få ledelsen på banen for å informere om utviklingen i prosjektet etter prosjektperioden var over, samt at arbeidsgruppen holder et fokus på utviklingen på postnivå over tid. Disse endringene vil bli fulgt opp av avdelingssykepleieren på hver avdeling. Dette fokus bør forbli en varig endring på avdelingsnivå.

For øvrig vil vi avslutte med at vi har en forbedring på 48% etter prosjektslutt, samlet på avdelingene i forhold til basistallene. Dette er godt over den målsetningen som arbeidsgruppen satte seg.

 

5.2 Rapport fra Psykiatrisk akuttavdeling, Innherred sykehus

Pål Sandvik

Utgangspunktet for prosjektet var en hypotese om at utredningstiden på tvungen observasjon, nåværende paragraf 3.8, tidligere paragraf 3, var unødvendig lang og upresis. Dette på tross av at vi visste at liggetiden lå godt innenfor det lovverket tillot, men uten at vi visste nøyaktig hva utredningstiden faktisk var.

Vi mente dette kunne skyldes at tvungen observasjon i tillegg til den egentlige bruken som utredning på mistanke om psykose, ble brukt både som nødrettstiltak og som kortvarige tvangsinnleggelser med behandlingsformål. Dermed hadde man en situasjon hvor innhold og hensikt med observasjonen varierte fra pasient til pasient, og man hadde ikke noe entydig kriterium for avslutning av observasjonen.

I utarbeidelsen av metodikken definerte vi tvungen observasjon som en pasientprosess som begynner utenfor sykehuset, og som har som eneste formål å avklare om pasienten fyller kriteriene for tvungent psykisk helsevern etter § 3.1 eller ikke.

Vi hadde i utgangspunktet god kunnskap om de juridiske krav til innholdet i en tvungen observasjon og hvilke krav som stilles til en god psykiatrisk utredning.

Flytskjemaet ble til i samråd med en erfaren kvalitetsrådgiver som var ekspert på redesign av pasientprosesser. Når vi hadde definert innholdet og formålet med observasjonen, kunne han sette elementene sammen i en logisk rekkefølge med et tidsskjema. Til slutt sto vi med et flytskjema bestående av en inntaksdel, en utredningsdel og en avslutningsdel. Dermed kunne vi følge pasientens flyt gjennom observasjonen og lett se om det var hastighetsbegrensende ledd som vi måtte gjøre noen med.

Flytskjemaet ble aktivt brukt på hver pasient, og dannet utgangspunkt for en målrettet og individuell utredningsplan. De pasientansvarlige hadde et kritisk forhold til tidsbruken og vurderte kontinuerlig om det forelå tilstrekkelige opplysninger til å avslutte den tvungne observasjonen.

Det man så som et resultat, var at fokus ble flyttet fra passiv og ofte overflødig observasjon i avdelingen til mer aktiv innhenting av opplysninger.

Som metode har redesign av pasientprosesser få begrensinger, men den krever at de enkelte utøvere i organisasjonen er lojal til metodikken og at de enkelte elementer i metoden aktivt brukes og prioriteres. Særlig viktig i vårt tilfelle var det at samarbeidet mellom personale som innhentet opplysningene og vedtaksansvarlig overlege var godt.

Selve metodikken var i seg selv ikke komplisert, men det var tildels tidkrevende å definere formål, innhold og elementer i pasientprosessen og få satt dette sammen til et godt flytskjema.

Det var særlig praktiske problemer rundt implementering av metodikken som ble drøftet og løst i samråd med veileder, særlig på hvordan informasjon og instrukser skulle gis til organisasjonen for å sikre nødvendig oppslutning.