6.1 Pasientens opplevelse av tvang
6.2 Utviklingen av spørreskjema - «Prosjekt i prosjektet»
6.3 Erfaring med bruk av intervjuet «opplevd tvang»
6.4 Resultater fra kartleggingen av pasientenes opplevelse av tvang: Merket pasientene noen forskjell i løpet av Gjennombruddsprosjektet?
6.1 Pasientens opplevelse av tvang
Tordis Sørensen Høifødt
Tvang i norsk psykiatri - hva er viktige fokus for intervensjon?
Tvangsbegrepet er innenfor psykiatrien sammensatt og ikke entydig definert. Det har gjennom lang tid vært ført løpende registrering av tvangsanvendelse knyttet til tvangsinnleggelser, tvangsbehandling og tvangstiltak gjennom journalføring og egne protokoller.
Gjennom ny lovgivning, Psykisk helsevernloven(1999), er nye områder omfattet av løpende registrering og vedtaksføring, som begrensninger i forhold til omverdenen, ransaking og skjerming.
Forhold som tidligere har vært gjenstand for en mer skjønnsmessig vurdering er således blitt formalisert som tvang.
Formalisert tvangsanvendelse gjenspeiler den legale tvang utøvet gjennom lov, vedtak og klageordninger. Denne tvangsanvendelse er av en objektiv og registrerbar karakter.
Legal tvang avspeiler ikke i tilstrekkelig grad pasientenes subjektivt opplevde tvang
Internasjonal og norsk forskning viser at den legale tvang bare i begrenset grad reflekterer pasientenes subjektive opplevelse av når tvang utøves mot dem.
Det viser seg for eksempel at en ikke ubetydelig del av pasientene som har frivillig legal status, opplever at de utsettes for tvang. Samtidig angir en del av de tvangsinnlagte at innleggelsen i hovedsak oppleves å være frivillig.
Det eksisterer en glidende overgang mellom overtalelse og press og tvang.
Pasientenes subjektive opplevelse av tvang er et sentralt fokus for intervensjon
Subjektiv tvang kan defineres som det motsatte av autonomi og selvbestemmelsesrett.
Reduksjon av opplevd tvang er i seg selv viktig og bør være et grunnleggende etisk premiss. Dette må selvfølgelig holdes opp mot hensynet til å få nødvendig behandling.
Vi mangler empiriske data om effekten av å utsette pasienter for tvang, men det er grunn til å tro at tvangsanvendelse påvirker pasientenes holdning til seinere behandling og ønske om å følge opp behandlingsplaner.
Fra ekspertgruppas side ble det viktig å sette et felles fokus mot pasientenes egen subjektive opplevelse av tvang. Man forsøkte gjennom et enkelt spørreskjema å innhente ny informasjon om pasientenes opplevelse av ulike forhold knyttet til tvang og krenkelse av autonomi under oppholdet i akuttavdelingene.
Hva vet vi om hva som påvirker pasientenes opplevelse av tvang?
Faktorer knyttet til legale forhold og negativt press påvirker pasientenes opplevelse av tvang. Det synes imidlertid som faktorer relatert til pasientens opplevelse av å bli inkludert i beslutningsprosessen,» prosess kontroll» («procedural justice»), er særlig utslagsgivende. Der pasienten føler seg sett og hørt og møtt med respekt og verdighet kan dette redusere opplevelsen av tvang vesentlig.
Litteratur:
Forholdet mellom legal tvang og opplevd tvang
Eriksson, K.I. & Westrin, C.G. Coercive measures in psychiatric care.Reports and reactions of patients and other people involved. Acta Psychiatrica Scand 1995: 92, 225-230.
Høyer, G et al. Paternalism end autonomy, a Nordic study on the use of coercion in the mental health system. International Journal of Law and Psychiatry (accepted 2001).
Monahan J. et al. Coercion and Commitment.Understanding Involuntary Mental Hospital Admis sion, International Journal of Law and Psychiatry, 1995: 3, 249-263.
Opplevd tvang
Lidz, C.W. et al. Perceived Coercion in Mental Hospital Admission, Arch Gen Psychiatry. 1995: Dec, 1034-1039.
6.2 Utviklingen av spørreskjema - «Prosjekt i prosjektet»
Tordis Sørensen Høifødt
Ekspertgruppa foreslo som et «prosjekt i prosjektet» å registrere pasientenes opplevelse av tvang under behandlingsoppholdet. Siden dette ikke var kartlagt tidligere, ville en slik registrering i seg selv gi verdifull informasjon. Samtidig mente vi at det var et viktig mål for forbedringsarbeidet ikke bare å redusere bruken av formell tvang (slik det for eksempel registreres i protokollene for tvangsbruk), men også å minske pasientenes opplevelse av tvang og det å bli fratatt myndighet. Gjennom å spørre pasientene om deres opplevelse av tvang, kan vi få verdifull informasjon om hvordan tvangsbruken gjennomføres i posten, og om det er behov for forbedringer.
Registrering av opplevd tvang kan gjennomføres etter samme prinsipper som måling av pasienttilfredshet. På dette området er det utviklet metoder og erfaringer som vi kunne dra nytte av. I utformingen av verktøyet la vi vekt på følgende:
- Pasientene burde intervjues, for å sikre høy svarprosent og god kvalitet på dataene
- Spørsmålene burde i størst mulig grad dreie seg om hva pasientene hadde opplevd, ikke om hva de syntes
Det ble viktig å lage et kortfattet spørreskjema som kunne brukes til alle innlagte pasienter i de deltakende akuttpostene. Noen av spørsmålene var tatt fra en nordisk multisenterstudie om tvangsanvendelse i psykiatriske sykehus. De fleste var formulert av ekspertgruppa. Vårt skjema kom til å bestå av to deler. Den første dreide seg om opplysninger om pasientenes kjønn og alder, om antallet på tidligere innleggelser, varighet av aktuelle opphold, innleggelsesparagraf og bruk av formelle tvangstiltak under oppholdet.
Skjemaets andre del besto av spørsmål om pasientenes egen erfaring under innleggelsen. Spørsmålene var rettet inn mot pasientens forhold til det å bli innlagt, informasjon om juridiske forhold, erfaringer fra oppholdet knyttet til opplevelse av å bli nedverdiget, fratatt myndighet, bli brukt fysisk makt mot, isolert, bli medisinert mot egen vilje og få begrenset sin frihet. Pasientene ble også spurt om de opplevde at noe av den tvangen de hadde vært utsatt for var nødvendig, og i tilfelle på hvilket område. Pasienten ble bedt om å foreta en global vurdering på en skal fra 1 til 10, der 1 sto for opplevd minimal eller ingen bruk av tvang, mens 10 var opplevd maksimal bruk av tvang ( «coercion ladder»). Spørreskjema samt veiledning følger som vedlegg 2 og 3.
Sammendrag av veiledning til spørreskjemaene:
Når skal intervjuet gjennomføres?
Intervjuet foreslås gjennomført ved utskrivning, gjerne i forbindelse med utskrivningssamtalen.
Hvem bør gjennomføre intervjuene?
Intervjuene bør gjennomføres av én medarbeider ved posten. Vedkommende bør ha satt seg inn i intervjuet, for eksempel gjennom rollespilltrening, før den første pasienten intervjues.
Hvor lang tid tar intervjuet?
Varigheten av intervjuet kan variere noe, men bør ikke overstige 15 minutter.
Hvordan skal resultatene samles og brukes?
Resultatene kan brukes lokalt, som en løpende tilbakemelding til sengeposten om pasientenes opplevelse av oppholdet.
Ekspertgruppa vil ellers sørge for at dataene kan bli samlet og bearbeidet sentralt, slik at hver enhet får tilbakemelding om sine resultater i forhold til gjennomsnittet for alle deltakende enheter.
Metodeproblemer ved bruk av spørreskjemaet - videreutvikling til et brukbart verktøy for måling av opplevd tvang
Avdelingenes motivasjon for å bruke spørreskjemaene varierte. Med bakgrunn i at alle hadde valgt sitt eget fokus for intervensjon, oppfattet noen av de deltakende avdelingene at dette ble en for stor ekstra arbeidsbelastning. Resultatet ble at noen avdelinger systematisk brukte skjemaet ved alle innleggelser, andre brukte det mer sporadisk og andre igjen anvendte ikke skjemaene i det hele tatt.
Det varierte fra avdeling til avdeling hvem som intervjuet. I de fleste enhetene ble intervjuene utført av noen få av det faste personalet. Ulike yrkesgrupper ble brukt.
Noen få avdelinger lot pasientene alene fylle ut skjemaet.
Etter erfaring med bruk av skjemaet har en sett at noen av spørsmålene er overflødige, ikke gir ekstra informasjon og kan sløyfes.
Skjemaet er etter erfaringen i Gjennombruddsprosjektet tenkt videreutviklet slik at det kan bli et anvendbart verktøy for måling av pasientenes opplevde tvang i norske akuttavdelinger.
6.3 Erfaring med bruk av intervjuet «opplevd tvang»
Haldis Økland Lier
Arbeidsgruppen valgte, som et av målene med prosjektet, å øke kunnskap om opplevd tvang under opphold ved akuttposten. Vi brukte intervjuet om opplevd tvang fra ekspertgruppa. I siste halvdel av prosjektperioden, hadde vi med egne tilleggsspørsmål; hvor tilfreds pasienten var med oppholdet, om pasienten opplevde å bli hørt og hadde hatt innflytelse på sin behandling, og om hvor viktig de ulike delene av behandlingen hadde vært, og om de hadde forslag til forbedringer.
Gjennomføring: Avdelingssykepleier og ass. avdelingssykepleier fikk ansvar for å gjennomføre intervjuet utskrivelsesdagen. Ved utskrivelse på kveld eller natt hadde ansvarshavende sykepleier ansvar for gjennomføring. Hvis intervjuet ble glemt, forsøkte vi å få gjennomført intervjuet senere, for eksempel ved polikliniske timer. Intensjonen var at alle, både de som var frivillig innlagt og tvangsinnlagt, skulle bli intervjuet. Etter tre måneder gikk vi gjennom svarene, og ga tilbakemelding til personalgruppen.
Erfaring: Intervjuet var lett å gjennomføre. Det tok ca. 5 til 10 minutter. Mange pasienter ga tilbakemelding på at det var positivt å bli spurt om erfaringer fra oppholdet, intervjuet ga også rom for samtale rundt vanskelige opplevelser. Vi tror også at det er viktig at intervjueren er en som ikke har vært med i situasjoner der eventuell tvang har blitt brukt; det er lettere å gi tilbakemeldinger til en «nøytral» person. De fleste som «glapp» var pasienter som ble skrevet ut på kveld og natt. Noen spørsmål hadde vanskelige formuleringer, og burde forklares i intervjuet, for eksempel «juridiske rettigheter» og «isolert».
Resultater: Første oppsummering viste tydelig mangel på informasjon til pas ienten både om innleggelsesparagraf og juridiske rettigheter. Kanskje var spørsmålene vanskelige å forstå; men de fleste visste om de var frivillig innlagt eller tvangsinnlagt. Det var ingen spesielle situasjoner som gikk igjen, der pasienten opplevde tvang. På graderingsskalaen fra 1-10 av opplevd tvang viste vårt prosjekt en forskjell på dem som var frivillig innlagt, dem som var tvangsinnlagt men overført til frivillig innleggelse, og dem som var tvangsinnlagt under hele oppholdet. Det var de tvangsinnlagte som opplevde mest tvang. Denne forskjellen økte utover i prosjektperioden. Dette kan forklares ut fra at i slutten av prosjektet var det bare de med minst innsikt i egen sykdom og behandlingsbehov som var tvangsinnlagt.
Konklusjon: Intervjuet har vært enkelt å innføre, og er etablert som en del av rutinene ved akuttposten. Det har gitt oss økt kunnskap om opplevd tvang, spesielt behov for informasjon. Kanskje like viktig er den «terapeutiske gevinst». Temaer intervjuet tar opp er viktige for pasienten, og intervjuet utskrivelsesdagen har blitt en arena for samtale rundt vanskelige opplevelser. Vi ønsker endring av noen spørsmål, ellers håper vi at det kan fungere som et bidrag i et kontinuerlig kvalitetsforbedrende arbeid.
6.4 Resultater fra kartleggingen av pasientenes opplevelse av tvang: Merket pasientene noen forskjell i løpet av Gjennombruddsprosjektet?
Otto Brun Pedersen
Hensikten med Gjennombruddsprosjektet var å redusere bruken av unødvendig tvang i behandlingen. Ekspertgruppa forventet at de aktuelle forbedringstiltakene ville føre til merkbare forandringer for pasientene. Som mål for et vellykket resultat satte vi at pasientenes opplevelse av tvang i de deltakende sengepostene ble redusert med minst 20 prosent i løpet av prosjektperioden.
Spørreskjemaet om opplevd tvang ble benyttet i 11 av de 19 sengepostene som deltok i Gjennombruddsprosjektet. Postene valgte å bruke skjemaet på forskjellig måte. Noen lot pasientene få det til selvutfylling, andre fylte det ut sammen med pasientene. Noen ga skjemaet til alle pasienter, mens andre ga det til et begrenset utvalg. Disse variasjonene i bruksmåte må tas med i vurderingen av resultatene.
Utfylte skjemaer ble sendt til Legeforeningens forskningsinstitutt, der dataene ble punchet og kjørt ut.
Resultater:
704 skjemaer ble sendt inn i løpet av prosjektperioden. De fordelte seg slik mellom de deltakende sykehusene (tabell 1):
| Aker sykehus, Avdeling A | 10 |
| Aker sykehus, Avdeling D | 23 |
| Buskerud sentralsykehus | 67 |
| Fylkessjukehuset i Haugesund | 102 |
| Haukeland sykehus | 164 |
| Oppland sentralsykehus, Gjøvik | 31 |
| Sanderud sykehus | 33 |
| Telemark sentralsjukehus | 13 |
| Ullevål sykehus | 23 |
| Vestfold sentralsykehus | 198 |
| Åsgård sykehus | 40 |
| Totalt | 704 |
Utvalget besto av 52,4 prosent kvinner. Gjennomsnittsalderen var 38,5 år. 63 prosent hadde vært innlagt tidligere. Gjennomsnittlig antall tidligere innleggelser var 2,9. Ved den aktuelle innleggelsen var 45,6 prosent innlagt etter §§ 3.1. eller 3.8.
Forekomsten av formell tvangsbruk, slik den er rapportert fra sengepostene, går fram av tabell 2:
| Tvangsbehandlingsvedtak | 9,0 % |
| Mekaniske tvangsmidler | 6,6 % |
| Farmakologisk tvangsmidler | 7,5 % |
Forekomsten av uformell tvangsbruk, slik den er rapportert fra pasientene, var slik (tabell 3):
| Restriksjoner i utgang, besøk, telefoner | 61,0 % |
| Isolert mot egen vilje | 26,0 % |
Endringer i pasientenes opplevelse av tvang
For å fange opp forandringer i pasientenes opplevelse av tvang i løpet av prosjektperioden, valgte vi å sette 1. februar 2000 som skille mellom «før»- og «etter»-registreringer. På denne måten blir materialet delt i to omtrent like store deler. Samtidig innebærer denne inndelingen at noen av før-registreringene kommer fra avdelinger som helt eller delvis hadde gjennomført sine forbedringstiltak. Dette har trolig påvirket før-registreringene i positiv retning.
Endringer i pasientenes opplevelse av tvang går fram av figur 4.
Figur 4. Prosentdel av pasientene som opplevde ulemper under oppholdet før og etter 1. februar (alle sykehus, n=704).
Vi ser en endring på omkring 20 prosent i fle re av dimensjonene som handler om opplevd tvang. På dimensjonene som handler om informasjon, tvangsmedisinering og pasientenes vurdering av tvangen som unødvendig, er det liten eller ingen endring. Likevel er ekspertgruppas målsetting om at forbedringstiltakene burde føre til en 20 prosent reduksjon i pasientenes opplevelse av tvang, langt på vei oppnådd.
Endringer i de enkelte sykehusene
Endringene i pasientenes opplevelse av tvang ser ut til å gjenspeile de forbedringstiltakene som ble iverksatt i de enkelte sengepostene.
Eksempel 1. Haukeland sykehus
Som forbedringstiltak satset denne akuttposten på å informere pasientene om deres rettigheter under oppholdet, og om betydningen av den aktuelle innleggelsesparagrafen. Samtidig ble personalet orientert om de første resultatene av postens spørreundersøkelse om pasientenes opplevelse av tvang. Endringene viste seg som en tydelig reduksjon av antallet pasienter som opplevde at de hadde fått for lite informasjon. Det var også færre pasienter som rapporterte at de hadde opplevd fysisk maktbruk (figur 5).
Figur 5. Endringer i prosentdel pasienter som opplevde ulemper under oppholdet, Haukeland sykehus (n=164).
Eksempel 2. Psykiatrisk fylkesavdeling, Tønsberg
Her ble det satt inn tiltak for å redusere bruken av beltelegging. Samtidig fikk personalet undervisning om alternative intervensjoner ved uro og trusler. Tilbakemeldingen fra pasientene viser at færre følte seg nedverdiget eller fratatt myndighet i løpet av prosjektperioden.
Figur 6. Endringer i prosentdel pasienter som opplevde ulemper under oppholdet, Psykiatrisk fylkesavdeling, Tønsberg (n=198).
Eksempel 3. Fylkessjukehuset i Haugesund
Ved siden av å sette tvangsbruk på dagsordenen blant personalet i avdelingen, innførte denne sengeposten flere spesifikke tiltak for å styrke samarbeidet med pasienter og pårørende. De gikk også inn for å omgjøre tvangsparagraf til frivillig innleggelse så snart det var forsvarlig.
Posten oppnådde tydelig endring i forhold til flere dimensjoner. Det var ingen endring i forhold til informasjon (de gjennomførte ikke noe bestemt tiltak på dette området). Det var heller ingen endring i pasientenes opplevelse av at den tvangen de ble påført var unødvendig (figur 7).
Figur 7. Endringer i prosentdel pasienter som opplevde ulemper under oppholdet, Fylkessjukehuset i Haugesund (n=102).
Forskjeller mellom sengepostene i pasientenes opplevelse av tvang
I spørreskjemaet var også et generelt spørsmål om opplevd tvang. Her ble pasientene bedt om å vurdere på en skala fra 1 til 10 om de hadde opplevd minimal (1) eller maksimal (10) bruk av tvang under oppholdet. I vurderingen av disse resultatene har vi bare tatt med de sykehusene som sendte mer enn 30 skjemaer med utfylte svar på dette spørsmålet (figur 8).
Figur 8. Opplevd bruk av tvang: Gjennomsnitt før og etter 1. februar.
Figuren viser en stor variasjon mellom sengepostene når det gjelder pasientenes opplevelse av tvang. Alle har en tydelig reduksjon i gjennomsnittlig skår i løpet av prosjektperioden. For alle sengepostene sett under ett, er denne reduksjonen på om lag 10 prosent. Dette er mindre enn ekspertgruppas målsetting, som var 20 prosent. Ordner vi de samme dataene i et tidsdiagram, finner vi imidlertid en jevn og tydelig trend i løpet av prosjektperioden, med en forbedring på om lag 25 prosent (Figur 9).
Figur 9. Endringer i pasientenes opplevelse av tvang under prosjektperioden (alle sykehus).
Konklusjon:
Spørreskjemaet ser ut til å fange opp endringer i pasientenes opplevelse av tvang på en måte som gjenspeiler iverksatte forbedringstiltak. Opplevelsen av tvang varierer i stor grad mellom sengeposter. Dette samsvarer med tidligere påviste forskjeller i bruk av tvang mellom psykiatriske sykehus.
Erfaringene med kartleggingsverktøyet bør videreføres. Regelmessig registrering av pasientenes opplevde tvang bidrar til å holde medarbeiderne oppmerksomme på problemet, og fanger opp behov for forbedringer i sengeposten. Registreringene kan også brukes til å vurdere effekten av forbedringstiltak. Spørreskjemaet bør revideres og suppleres med konkrete retningslinjer for hvordan det kan brukes.