Norsk forening for allmennmedisin

Legekunst i praksis - tekster for veiledning i allmennmedisin

Hva gjør alt bare verre?

Per Stensland
28. september 2016
Illustrasjon til "Hva gjør alt bare verre?" av Per Stensland
Illustrasjon til "Hva gjør alt bare verre?" av Per Stensland

Det er ikke alle samtaler som lykkes. Etter gjentatte ganger å ha gått i baret vil jeg prøve å ta utgangspunkt i personlig erfaring og reflektere over lærdom fra samtaler som gikk i vasken.

For legeyrket er et langt løp. Dersom jeg skal trives, må jeg komme uskadd, men ikke uberørt, gjennom samtalene.

Jeg kjenner ubehaget på kroppen

Kristian på 21 år satt foran meg og fortalte om hodepinen og forverringen av astmaen. Kanskje hadde det sammenheng med alt som skjedde hjemme, sa han. Han var yngstemann, hadde alltid vært usikker på seg selv. Kunne han våge å tro han skulle greie lærerskolen? Eller burde han gjøre det han tror mor vil like, og heller fortsette å jobbe hjemme på småbruket?

Jeg syntes jeg fikk pustevansker selv. Gi opp troen på egne krefter for å unngå oppbrudd fra familien i noen år? Velg skolen! - kunne jeg tenke meg å skrike. Jeg sa det ikke direkte. Jeg visste bare at dette var rett. Men jo mer jeg la inn argumenter for videre utdanning, jo flere motargumenter kom han med. Ved neste møte fortalte han at han glemte å sende inn søknaden om skoleopptak.

Etter gjentatte tilsvarende opplevelser har jeg prøvd å kjenne etter hva som foregår når jeg utvikler et sterkt syn på hvilke valg pasienter bør ta - eller når jeg strever med hva jeg kan si. Min egen magefølelse er et barometer som kaller på refleksjon over hva jeg denne gangen reagerer på.

Dersom jeg svarer på dette ubehaget med å legge bånd på meg, får jeg et problem. Når ubehaget oppstår, må jeg ta stilling til hvordan jeg skal takle situasjonen. Kan jeg kommentere at jeg respekterer standpunktet, men at jeg reagerer på noe av det som blir sagt? Dersom pasienten i alle fall ser hva som foregår, og det tror jeg han oftest gjør, vil en ærlig kommentar fra min side kanskje gi frisk luft i samtalen - og ikke bare lette mitt eget ubehag. Men da jeg halvt fordekt prøvde å få pasienten til å velge som jeg ville, var jeg utvilsomt en dårlig samtalepartner.

Ikke tro du skal endre folk

Tidvis blir jeg overveldet av pasienters problemer. Jeg merker at jeg kan utvikle en selektiv oppmerksomhet slik at pasientens negative trekk kommer i forgrunnen. Den negative fokuseringen kan forsterkes ved at jeg knytter pasienten til en gruppe jeg ikke liker, for eksempel «sykmeldte som ikke har god grunn». I mine øyne hefter det noe galt med ham. Han bør endres. Dette er et dårlig utgangspunkt for samtale (se også kapittelet Pasienten du ikke liker).

Det er ikke alltid lett å skifte fokus i menneskelig samhandling slik at selektiv oppmerksomhet kan vike og jeg oppfatter den andre med mer av sin individualitet. En start er å være forsiktig med å uttrykke at folk tenker galt, har gale intensjoner, eller at de bør være annerledes. Bryt med dette - dine kommentarer til folk skal være positive! Respekter at folk forsvarer seg og viser motstand mot endring av vaner og handlingsmønstre - uansett din vurdering av disse. Ta pasienten på ordet og ikke grav etter hva du måtte tro er den egentlige meningen. Godta for eksempel at Jan som har magesmerter ikke opplever å være bekymret, selv når du har en sterk fornemmelse av det motsatte:

L: Så du har ikke vært bekymret for disse plagene dine?
P: Nei.
L: Ok, så har du ikke det. Mange blir engstelige av slikt, så derfor spør jeg.

En pause fra din side kan gjøre det lettere for den andre å vurdere sin eventuelle uro som noe han kan akseptere og legge fram for legen. Husk at mange mennesker, særlig menn, opplever engstelse som unormalt eller endog farlig.

Kanskje er tiden ennå ikke inne til at Jan vil dele informasjon med deg.

P: Men dette har jeg ikke lyst til å snakke om...
L: Det er greitt. Du skal ikke si noe til meg før du selv ønsker det.

Nettopp når du lar være å stange deg fram etter informasjon, kan du oppleve at han deler sine tanker med deg.

Det handler om å bygge relasjonen ved å oppøve en ny holdning til samtalen: Den eneste du kan endre i terapeutisk dialog, er deg selv. Med dette utgangspunktet kan du vitebegjærlig nøste sammen med pasienten etter flere versjoner av opplevelsene hans.

Du kan avlaste deg for følelsen av at det hefter noe galt ved en person dersom du klarer å skille mellom person, intensjon og handling. Dere kan være enige om at pasientens handlinger har fått dårlig utfall. De aller fleste mennesker kan likevel gjøre rede for gode intensjoner bak sine handlinger (jeg har opplevd dette hos drapsmenn og overgripere). Disse intensjonene er det nyttig å forstå, uten at en behøver å støtte eller ha sympati for dem. De gir grunnlag for å nærme seg pasienten med noen færre filtre. Det kan til og med hende at du får øye på trekk ved personen som du kan gjenkjenne eller endog like.

Ikke avbryt - du er med og former historien

Pasienten søker ikke til lege bare for å få diagnose og bli behandlet, men også for å bli forstått. Når Jan formulerer historien om at han er trist og har plager fra magen, presenterer han sykdommen i en personlig språkdrakt som avspeiler hans eget forhold til situasjonen. Når han hører seg selv fortelle, gjenopplever han det følelsesmessige innholdet. Ved å se på meg - som er mottakeren av budskapet - ser han hvordan jeg hører det, og hvordan jeg oppfatter det. Denne usagte responsen forteller ham hva han kan si videre i samtalen, og den virker også tilbake på hans syn på seg selv. Blir han bekreftet eller møter han avvisning? Jeg som lytter er mer enn en passiv mottaker - jeg er med og former hvordan Jan ser på seg selv.

Jeg bidrar også med verbal respons. Jan prøvde å fortelle om egen uro, om opplevelsen av smerten som stjal energien hans. Jeg var derimot opptatt av mine egne ideer og avbrøt ham før han fikk formulert hva det gjaldt, med «Har du hatt dette før?» - eller en annen frase som brakte samtalen bort fra hans presentasjon. Jan opplevde det som en avbrytelse og fikk med rette følelsen av å ikke bli forstått. Min verbale respons hadde gal timing og galt innhold.

Ikke alle budskap er vanskelige eller såre. Det handler om å oppøve persepsjon av sårbarhet når den er der, slik at pasienten kan få framstille sin personlige historie på en trygg arena. Slik gjør du deg fortjent til tillit og legger til rette for å innhente verdifull medisinsk relevant informasjon.

Hør derfor etter hva pasienten forteller deg, og hvordan ordene blir sagt. Hører du ordene som er ladet av følelser, som du kan gjenta spørrende og vente på å høre mer om hva han mente?

Du sier at du ikke er redd for at det er farlig, men at magekreften til broren din startet på samme måte...

I denne delen av samtalen bør du legge av hastverket. La folk få puste ut, kjenne etter, så de får presentert det vanskelige budskapet. Kanskje har de mer viktig å si. For å oppnå dette er det mulig du må venne deg til å snakke mindre selv i deler av konsultasjonen, bruke pauser. Prøv!

Det finnes likevel også gode grunner til å avbryte. Problemet kan være utfyllende presentert (din vurdering), eller du vet at du ikke har tid til å ta alt dette i dag. Det hjelper å si at:

Dette kan jeg dessverre ikke snakke med deg om i dag på grunn av... Men la oss møtes igjen til ny time, så kan vi gjøre det på en ordentlig måte.

Gi aldri råd...?

Leger blir advart mot å gi råd. Ved å råde tar vi ansvaret fra pasientene og undergraver deres autonomi. Rett nok: Gi aldri råd! Ved å fortsette samtalen rundt problemet, mens du unngår å gi løsningsråd, kan du oppleve at pasienten selv aktiviserer seg ved å fortelle om mulige veier videre som han selv har tenkt på. Benytt derfor spørsmål som gir mulighet til å få vite mer.

Hva annet kan jeg gjøre?

spurte Kristian året etter, da spørsmålet om å søke skole igjen kom opp.

Hvilke valg har du?

var en respons som kunne hjelpe ham videre.

Ikke minst gjelder dette ved samtale om livsfaseproblemer, samlivskonflikter og problemer på arbeidsplassen der du kan føle deg fristet både til å ta stilling og til å bidra med ditt klarsyn inn i en verden du knapt kjenner. Dersom du i slike situasjoner skal gi råd, gi heller tre eller mange, slik at du ikke binder pasienten i én handlingsmåte.

Men enn om du har objektivt rett? At Lars etter hjerteinfarktet i forrige måned bare er nødt til å stumpe røyken og ta sukkersyken alvorlig. Ja, nettopp når du har rett gjelder de samme samtaleprinsippene. Du skal gjøre det klart hva du mener er god medisin og sikre deg at Lars har forstått det. Ut fra dette kan dere drøfte mulige veivalg, men det er pasienten som skal endre atferd. Den eneste du kan endre er deg selv; demp din iver og unngå press. Dét er i seg selv en intervensjon som kan ha virkning på pasienten.

Det finnes unntak når pasienten står i en spesielt vanskelig livssituasjon eller har alvorlige psykiske eller fysiske helseproblemer som bidrar til at han har vansker med å sortere inntrykk og egne ideer. Slike situasjoner kan kalle på en tydeligere rådgiver som kan bidra med en hånd å holde i inntil pasienten igjen er klar for å ta kommando.

Noen pasienter er også vant til eller gir uttrykk for at de foretrekker en autoritær legerolle. I deler av verden tilsier kultur og tradisjon at legen vet og gir klare råd. Dette må du forholde deg til innenfor rammen av det du synes er rett.

Det er grunn til å problematisere autonomi. Det autonome menneske er selvstendig - og ensomt. Livene våre er preget både av selvstendig handling og av avhengig samhandling med dem som står oss nær. I veven av gode avhengighetsbånd kan også legen bidra med en tråd, for i gjensidig samhandling gir vi hverandre personlige råd. Men i dette farvannet skal legen vite at det finnes andre som ofte er i bedre posisjon til å gi råd enn ham selv.

Har du snakket med noen andre om dette... hva hadde de å si?

Ikke gå på akkord

Jeg har til nå advart mot å ikke se pasientens individualitet. Men som lege må du også vurdere deg selv som en autonom person som fortjener å bli tatt på alvor:

Aud er 45 år. Hun har mange helseproblemer, blant annet astma og ulcerøs kolitt med kompliserende leddplager. Hun har en datter og en sønn. I dag har hun med seg Ellen på 16 år fordi datteren er umulig. Jens er bare 10 år, og han er mye greiere. Ellen sliter ut mors siste krefter, er ute til alle tider, svarer mor stygt. Før var hun mer som Jens, snill. Nå trenger hun behandling. Hun må ha henvisning til BUP og må få høre av legen at en dame med mors helseproblemer ikke kan overleve med flere belastninger. Du kjenner presset av en bestilling som legges fram uten rom for forhandling om utfallet. Et blikk på Ellen som sitter ulykkelig ytterst på stolen, tilsier at svaret ditt er klart.

Ole skal til Syden på ferie med kona og ungene. De har billetter, og alt er klart. Men etter dette med Irak lurer de på om det er tilrådelig likevel. Det er jo farlige folk overalt. Det er tryggere på Sørlandet. Om doktoren ikke kunne attestere at dette blir for vanskelig for dem, slik at de får tilbake for reisen...

Jeg vet at jeg har latt meg presse til å gi uttalelser som jeg har angret på, og at dette har formet den senere kontakten med enkelte familier negativt. For det er grenser for hva jeg som fagperson synes er rett å gjøre eller være med på.

Legearbeid er praktisk bruk av kunnskap, dømmekraft og empati. Den unge legen har medisinske grunnlagskunnskaper. Han skal trene opp selvstendig bruk av personlig dømmekraft i møte med profesjonelle situasjoner og kan trenge støtte for sin moralske persepsjon. Empatievne er basert på våre erfaringer med samliv. Evne til empati læres ikke liksom en teknisk ferdighet eller ved teoretisk innsikt, men tilegnes ved praksis, ved sosialt liv og personlig veiledning. Båndene til andre setter oss inn som mottaker av den andres empatievne, noe som hjelper fram vår egen evne til empati. Dette er feltet det dreier seg om når du skal finne din vei mellom å være fleksibel, lyttende og samtidig ikke gå på akkord med dine personlige vurderinger av hva som er rett.

Hva følte du da?

Jan møtte en tid til samtaler fordi han i perioder var nedtrykt. Jeg ønsket at han skulle konkretisere følelsene han hadde hatt i hver periode: Hva følte du da? Men det syntes ikke å hjelpe ham, og vi kom ikke videre.

Emosjoner er viktige. Derfor er vi oppmerksomme på hvordan pasienten forteller historien, om hans varhet og følelsesmessige uttrykk. Samtidig skal legen ha en klar idé om hva utløsning av følelser kan brukes til i samtalen. Om du konsentrerer spørsmålene dine rundt følelser som var knyttet til en vanskelig situasjon, kan underteksten i budskapet ditt holde pasientens tankeverden fast i gårsdagens tristhet framfor å utforske veier å gå videre. Historiene kan være nyttige, for eksempel for å hjelpe pasienten til å beskrive helheten i en vanskelig posisjon. Men i en allmennmedisinsk sammenheng bør dette balanseres mot andre relevante innfallsvinkler til samtale om et problem. Her-og-nå-håndtering av problemet, samhandling med andre som kan hjelpe og egne mestringserfaringer er eksempler på dette.

Reflekter over hva som hemmer relasjonen

Du vil i klinisk arbeid få erfaring med samtaler der du selv bidrar til at samhandlingen mellom deg og pasienten går i stå. Om du ønsker å bruke erfaringene til å forbedre egen praksis, må du unngå å søke årsaken primært i pasientens sykdom eller personlige egenskaper, og heller reflektere over relasjonen du har til pasienten. En fellesnevner for mange av disse situasjonene vil være: Det som hemmer relasjonen, gjør alt bare verre.

Utfordringer

  • Å legge til rette for samtaler som fremmer terapeutisk relasjon og god behandling
  • Å bruke samtaler der alt gikk galt til å lære å gjøre det bedre

Tips

  • Den eneste du kan endre, er deg selv
  • Avbrudd er avvisning
  • Unngå å sikte mot et bestemt utfall av en samtale
  • Gi aldri råd...?
  • Stol på din egen magefølelse

Les mer

Balint M. The doctor, his patient and the illness [1964]. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1986.
Launer J. Narrative-based Primary Care. A practical guide. Oxon: Radcliffe Medical Press Ltd, 2002.
Løgstrup KE. Den etiske fordring. København: Gyldendal, 1956.
Schön D. The reflective practitioner. London: Avebury, 1983.
Vetlesen AJ, Nortvedt P. Følelser og moral. Oslo: Ad Notam, 1996.
Watzlawick P, Bavelas JB, Jackson DD. Pragmatics of human communication. New York: Norton & Co, 1967.