Tenk deg den samtalen som utspiller seg når din pasient kommer hjem og blir spurt: «Hva sa legen?» Denne samtalen kan handle om enkel formidling av medisinske råd. Men hva om du sier til Lise, den nær normalvektige syttenåringen som plages så mye med hodepine, at hun skal overhøre fars daglige mas om at hun må spise mer? Du kan oppleve at behandlingskontakten er avhengig av at du har skaffet deg innsikt i konteksten som behandlingen skal virke i - pasientens familie.
Legeråd i familieperspektiv
De fleste ungdommer og voksne kommer alene til lege. Samtalen på legekontoret kan likevel involvere en rekke andre nærstående personer. Disse kan være foreldre, samboer/ektefelle eller barn, eller de kan også være nære venner. For enkelhets skyld kaller jeg dem her familien.
Hver familie har erfaring med sykdom som kan være en ressurs når den møter nye utfordringer: Slik hjalp vi Lise da hun hadde barneastma. Legen bør aktivt spørre etter slike erfaringer. Den pasienten som har opplevd mor og far behandle ens pustevansker da en selv var liten, kan ha sterke meninger om hva som er god samhandling. Dersom legen ønsker å innføre en helt annen behandlingsform enn «den som alltid har virket i vår familie», skal han i det minste formulere seg slik at fami- lien skjønner hva framskrittet består i. Uten å kjenne til familiens egen erfaring vil legens råd kunne falle på steingrunn. Kanskje skal leger være forsiktige med å endre tiltak folk har kommet fram til. Skreddersydd mestring gir styrke. Selv om det kommer nye behandlingsformer, kan det være grunn til å spørre seg hvorfor den gamle løsningen fungerer brukbart i denne familien.
Systemforståelse og fortellingen om sykdommen
Grupper av mennesker - familier er blant dem - fungerer som systemer som har en egen dynamikk og egne regler. Forståelse av hele systemet gir informasjon i tillegg til forståelsen av hvert enkelt medlem. Problemer på individnivå kan ha sammenheng med ubalanse på et annet nivå - i forholdet mellom familiemedlemmene.
Systemteoretiske forståelsesmodeller introduserte et nytt syn på forholdet mellom symptom, personlige egenskaper og relasjoner og har preget deler av familieterapeutisk og psykiatrisk arbeid med familier. Symptomer blir oppfattet som å kunne bunne i relasjonsforhold like mye som i personlige egenskaper eller sykdom. Systemforståelse utfordrer vår innøvde tro på at hvert fenomen, slik som en persons symptom, har en velavgrenset årsak (lineær kausalitet). I denne sammenhengen er det fruktbart å se hvordan fenomener henger sammen: Det nyoppståtte symptomet påvirker andre personer, for eksempel ved at familiemedlemmer endrer atferd, noe som igjen påvirker utgangspersonen (sirkulær kausalitet). Systemet omfatter ikke bare familien, men også behandleren som engasjerer seg i løsningsforsøk.
Denne forståelsesmåten kan suppleres med en narrativ tilnærming til dialogen i behandlingen. Terapeuten og pasienten arbeider ikke primært med et problem, men med en fortelling om et problem, og fortellingen utvikler seg i samtalene mellom de to. Ulike samtaler kan gi opphav til ulike sykdomsfortellinger. Terapi kan forstås som veien til en sykdomsfortelling pasienten kan leve med. Terapeuten er ved hjelp av sine spørsmål og aktiv lytting en fødselshjelper for en ny fortelling.
I allmennmedisinen passer en slik forståelse godt. Allmennlegen ser hvordan sykdom påvirker familier, og hvordan familieforhold kan skape sykdom. Fastlegen forholder seg til en sykdomspresentasjon, og gjennom samtale lærer han seg å utvikle sykdomsfortellingen sammen med pasienten. Vurdering av familier som systemer kan bringe inn et overordnet perspektiv på legearbeidet. Legen lærer å se sykehistorien om tilbakevendende plager i lys av livshistorie og relasjoner til nærstående personer. Legen skal likevel passe seg, slik at han ikke tror han forstår familien bedre enn den forstår seg selv. Legen kan ta feil.
Alle familier har en elefant i stuen
Familiens særtrekk blir overført fra en generasjon til den neste ved genetisk og sosial arv. Barna og de voksne preges av historiene familien forteller om seg selv, historier som bringer videre hva familien mener skal huskes. Noen forteller om morsomme tabber, andre teller sine seirer. Vektleggingen av hva som fortjener å huskes, varierer betydelig, ikke bare med sosial status, geografi og lynne, men også med familiekultur. Kulturforskjellene avspeiler seg i ulike verdivurderinger og ulike meningssystemer. Ord som slank, omsorg, veltrent eller vanlig alkoholbruk kan i løpet av en samtale vise seg å ha betydninger for Lises familie som du på ingen måte hadde forutsatt. Det finnes dermed usagte forutsetninger for samhandling som familien tar for gitt, men som kan fremstå tydelige for en ny person som kommer inn for å orientere seg i gruppen. For denne personen står de usagte forutsetningene fram klart, som en elefant i stuen, mens de knapt er synlige for familien.
Orienterende familievurdering
Du kan bygge en familievurdering på stikkordene familiestruktur, familieutvikling, aktuelle belastninger og familieressurser:
- Hvem bor Lise sammen med, og hvem utgjør hennes familie (familiestruktur)? Dersom du skisserer et familietre (genogram) sammen med Lise, vil du få en billedlig oversikt over slekt og familierelasjoner. Med piler og brutte linjer kan en få fram hvem som har nære relasjoner, og hvem som har det vanskeligere sammen. Lises assosiasjoner og kommentarer kan gi dere begge nye perspektiver på problemer og samhandling. Om du ikke tegner genogrammet sammen med familien, kan du likevel ha nytte av det som et tankebilde når du skal møte pasienten.
- Hva er familiens utviklingshistorie? I samtale gir Lise sin personlige framstilling og vektlegging av viktige livshendelser. Dersom du skisserer livshistorie og sykehistorie kronologisk ved siden av hverandre, kan dere få ideer om sammenheng mellom påkjenninger og symptomer.
- Er det spesielle belastninger familien gjennomlever nå? Er familien i en endringsfase?
- Hvilke ressurser og mestringserfaringer har familien fra tidligere? Hvordan tenker familien om helse og sykdom?
Du skal ikke forvente at alle pasienter ønsker å åpne sitt familieliv for deg. Arbeidsformene jeg omtaler her, forutsetter at du har opparbeidet tillit - de er relasjonelle og ikke instrumentelle. Selv om du har tillit, kan folk velge å verne sin private sfære for innsyn fra deg.
Relasjonsorientert samtale med en person
Når du møter Lise på kontoret, er hun ikke alene. Hun bærer indre bilder av hvert familiemedlem, og disse bildene kan du bruke i samtale.
Lise snakker mest med mor, men hun skulle ønske at far kunne forstå mer. Etter år med felles liv vet Lise godt hva far vil kunne si om den behandlingen som du er i ferd med å foreslå. Noen typer tiltak forutsetter at mange hjelper til. Medisinske råd griper inn i familiens hverdag og private liv. Selv om far ikke er med på kontoret, er han med i de indre bildene. Han kan derfor spørres gjennom Lise:
- La oss si at far sitter i den stolen der. Og så spør jeg far: Hva synes du om disse forslagene? Hva kunne far svare da?
På denne måten utvider du samtalen på legekontoret slik at konteksten for det medisinske problemet bringes inn i konsultasjonsrommet på en konkret måte.
Familiesamtale på kontoret
Lises situasjon er for tiden vanskelig. Enkle råd synes ikke å hjelpe, og hun forteller hvordan hun blir mer trist og mer redd for å gå opp i vekt. Tror Lise at andre personer (mor, far, Jorunn, eventuelt andre) kunne bidra til å belyse problemet? Dersom Lise og du begge ønsker det, kan dere utvide rammen for samtale.
Første gang du åpner opp for å ha flere personer på kontoret, vil det kanskje kjennes uvant fordi du ikke tror du har nok erfaring. Dersom du oppfatter terskelen som for høy, er det mulig å invitere en kollega du har tillit til (mer erfaren lege, psykolog, helsesøster) med på samtalen. Vær likevel klar over at du som allmennlege har et godt utgangspunkt for å møte folk i trekantsamtaler eller som hele familier. Når medlemmer av familien har problemer, starter ofte en prosess som gjør at kommunikasjonen i familien går i repeterende sirkler. Å skulle snakke sammen med en utenforstående gjør det vanskelig å bruke de samme sirklene. Folk kan få nye ideer uten at din spesialiserte innsats nødvendigvis behøver å være stor. Men din interesse og empati må være med og bære samtalen.
Bare det faktum at du åpner for å møte dem sammen i stedet for å gi en av dem noe å roe seg på, vil kunne være et viktig første skritt. Dette vil kunne bidra til at de leter etter sammenhenger mellom symptom og livssituasjon som de ellers ikke ville tenkt på.
Sykebesøket er et alternativ til konsultasjon dersom du finner at flere familiemedlemmer skal være med (se også kapittelet Fastlegen i sykebesøk). Her får du anledning til å møte familiemedlemmer i en sammenheng der de bokstavelig talt føler seg hjemme, og du får tilgang på informasjon om levekår som vanskelig kan oppnås på andre måter. Dessuten skal en ikke glemme at besøket i seg selv er en intervensjon som kan påvirke familiens samspill.
Når er det aktuelt å møte flere?
Dette vil bero på legens trening og interesse. For egen del har jeg hatt nytte av å møte deler av eller hele familier ved
- alvorlig kronisk sykdom hos barn, der jeg har invitert mor og far til å komme på kontoret
- langvarig, livstruende sykdom hos voksne, terminal kreft, ofte som gjentatte sykebesøk med flere familiemedlemmer
- spørsmål om eller debut av alvorlig psykisk lidelse, spesielt hos barn og ungdom, ofte avtalt som sykebesøk der jeg ønsker at de som er berørt, er til stede
- ved alkohol- og stoffmisbruk
Samtalen - relasjoner og situasjoner
Det kan hende noen kan oppfatte at invitasjonen inneholder en antydning om at de har ansvaret for Lises situasjon. (Helsepersonell har sterke tradisjoner når det gjelder å skylde på mor.) Når familien kommer, er det derfor nødvendig å fortelle om bakgrunnen for møtet og hvem som ønsket å invitere dem som er til stede. Ha omtanke for dem du ikke har hatt kontakt med før, de vil lettest føle seg til overs.
Du vet ikke hva de frammøtte vil snakke om, eller hvordan de vil snakke om det. Det kan derfor være nyttig å starte samtalen med et åpent spørsmål om forventningene til møtet. Merk deg hvem som svarer, hun har ofte klare ideer.
Mor svarer, mens Lise ser ned, at hun håpet de alle skulle kunne være til hjelp. La henne fortelle mer om hva hun tenker om dette. Spør de andre om de har fått ideer mens mor snakket.
Hvem la først merke til Lises spisemønster? Hvem var den første som kommenterte? Dersom far ikke er til stede, er det da noen som pleier å kommentere spisingen? Hvem trøster Lise og hvem holder med henne? Hvem gir råd og hvem hjelper? Hvem er mest bekymret? Nest mest … Spørsmål som får fram nyanser og forskjeller i relasjoner, kan nyansere bildet av et uforståelig problem. Har det alltid vært slik? Har dere tro på at det alltid skal være slik?
Spørsmål om forholdet mellom familiemedlemmer får en annen karakter når du spør med hele familien til stede. Dette blir ytterligere forsterket om en stiller spørsmål der et medlem bes om å vurdere relasjonen mellom to andre (sirkulære spørsmål). Legen kunne for eksempel spørre far: Hva tror du mor tenkte da Lise ba deg slutte å kommentere på spisingen? For å svare må far sette seg inn i mors sted, og mor kan kommentere.
Nøytralitet
I samtalen vil du ha forhåndsantakelser om hvordan Lises familie er, og disse antakelsene gjør det vanskelig å høre hva familiemedlemmene sier. En av dine oppgaver er å legge antakelsene til side - innta en ikke-vite-posisjon, der du åpent nøster opp informasjon.
Tenk underveis: Greier du å bidra til en samtale som ikke bare er en repetisjon av samtalene hjemme? Oppgaven blir å hjelpe til at alle får følelsen av å nå fram med sin presentasjon, sin historie om sykdommen. Din målsetting skal være å gi alle en følelse av at «denne gangen ble også jeg hørt». Dine kommentarer skal derfor være positive. Heller enn å akseptere uforsonlige enten-eller-synspunkter bør du etterspørre løsninger og syn som favner over et både-og. Legen som skal samarbeide med familier, må på denne måten finne en rolle som deltakende utforsker mer enn som forandringsagent. Dersom du ser bakenforliggende forhold som gjør det vanskelig å endre seg, så gi uttrykk for det - men si ikke at eller hvordan folk skal forandre seg. La dem finne veien selv.
Far, som er avholdsmann, mener Lise er for ung til å smake alkohol på fester. Mor mener det ikke er mer enn vanlig alkoholbruk blant ungdom. Men far mener at onkel John er et eksempel på hva drikking kan føre til. Du skal få fram slike synspunkter og intensjoner heller enn å ta stilling til eventuell uenighet.
Dermed er du også nøytral med hensyn til utfallet av samtalene. Dine behov for «sunne og riktige» løsninger må komme i bakgrunnen for familiens forsøk på å finne sin egen vei ut av vansker. Du kan ikke regne med at du ved begynnelsen av kontakten skal se for deg hvor dette skal ende. Men dersom du hører om ulovlige handlinger (f.eks. omsorgssvikt, barnemishandling), må du gjøre oppmerksom på at du har opplysningsplikt om slike forhold.
Du skal heller ikke regne med at eventuelle forandringer vil bli tilskrevet kontakten med deg. Familier vil ofte tilskrive endring i symptomatferd andre forhold enn samtaler om familierelasjoner.
Når du deltar i familiesamtale, blir du en del av en ny gruppe som omfatter familien og deg selv. Liksom du ser mer enn det som blir sagt av familiens kommunikasjon, leser også de flere av dine reaksjoner enn dem du gir verbalt uttrykk for. Gruppen av familien og deg utvikler nye «stueelefanter» som dere ikke ser. Du kan trenge en rådgiver eller veileder.
Hvordan gikk det med Lise?
Lise søkte hjelp før plagene var låst. Det ble bare to familiesamtaler. Da var det mulig for henne å si noe om at far ikke hørte på henne. Far greidde å si noe om hvordan han selv brukte alkohol da han var ung, og hva han fryktet for Lise. Mor og far kunne se at de ga Lise ulike signaler om hva de ønsket av henne. Pappajenta Jorunn kunne si at hun misunte Lises fortrolighet med mor.
Lise hadde kontakt med helsesøster for vektkontroll i resten av skoleåret og fortsatte å gå jevnlig til samtale hos lege inntil hun var ferdig med videregående skole. Samtidig hadde hun kontakt med psykomotorisk fysioterapeut som lærte henne å kjenne etter hvordan hun hadde det i egen kropp. Lise har ikke vektproblemer i dag.
Fastlegen og familien
Som fastlege kan du bli kjent med både pasienten og hennes familieforhold over lang tid. Gode leger blir bedre dersom de ikke bare skjønner seg på symptom og sykdom, men også makter å forstå sammenhengen de opptrer i. Dette krever en ny tenkemåte for legen. Den fastlegen som opplever å forstå symptomer i kontekst, kan likevel oppleve å trives enda bedre i jobben.
Utfordringer
- Lær deg å snakke om relasjoner og situasjoner like mye som symptomer
- Vær nøytral der det finnes konflikt
Tips
- Familielegen er avhengig av tillit, jobb med å opparbeide den
- Familieperspektivet kan brukes i individkonsultasjoner
- Du har bedre utgangspunkt for familietilnærming enn du er klar over
- Dine kommentarer til folk skal være positive
- Skreddersydd mestring gir styrke
Les mer
Andersen T. Reflekterende processer. Samtaler og samtaler om samtalerne. København: Dansk psykologisk forlag, 1994.
Huygen FJA. Family medicine. The medical life histories of families. Nijmegen: Dekker & van de Vegt, 1978.
Hårtveit H, Jensen P. Familien - pluss én. Innføring i familieterapi. Oslo: Tano Aschehoug, 1999.
Launer J. Narrative-based Primary Care. A practical guide. Oxon: Radcliffe Medical Press Ltd, 2002.
McDaniel S, Campbell TL, Hepworth J, Lorenz A. Family-oriented primary care. New York: Springer-Verlag, 2005.