Norsk psykiatrisk forening

Aktuelle saker

Asymmetriske relasjoner

Asymmetriske maktforhold mellom mennesker utgjør en risiko for utnyttelse av den svake part. Mennesker som har makt over et annet menneske, har alltid ansvaret for ikke å utnytte denne makten. Psykiatere er blant dem som har et særlig ansvar. En roman som beskriver et forhold mellom en psykiater og en yngre, sårbar kvinne, har ført til en nødvendig og viktig debatt. Norsk psykiatrisk forening har stor oppmerksomhet omkring tematikken.
Anne Kristine Bergem
9. desember 2022
Bilde av en bilvei.
Grenseoverskridelser er spesielt alvorlige i relasjoner som preges av ubalanse i maktforholdet. Foto: Ralph Katieb, Unsplash

Helsepersonell som begår overgrep mot pasienter

Den 29.april 2022 leverte et ekspertutvalg «Rapport fra pasientovergrepsutvalget» til oppdragsgiver, Helse- og omsorgsdepartementet. Utvalget ble satt ned med utgangspunkt i en rekke overgrep mot pasienter begått av den tidligere psykologen Sverre Varhaug. Ekspertutvalgets rapport ble ikke begrenset til Varhaugsaken, men endte med generelle anbefalinger for å forebygge at flere slike og liknende overgrep kan skje.

For å forebygge overgrep mot pasienter foreslår utvalget blant annet at utdanningsinstitusjonene legger økt vekt på fagetikk og rolleforståelse, inkludert konkret kunnskap om og forståelse av rollesammenblanding og grenseoverskridende atferd. De anbefaler at slik tematikk bør inngå i grunn- og videreutdanninger ved utdanningsinstitusjonene innenfor helsefagene. De anbefaler også at helsevirksomheter og fagforeninger bør vektlegge kollegial veiledning og støtte gjennom hele yrkeskarrieren.

Utvalget erkjenner i sin rapport at uriktige anklager kan forekommer, og understreker behovet for å ivareta helsepersonells rettssikkerhet. At det er en stor påkjenning å være under tilsyn, omtales også, og Legeforeningens støttekollegaordning trekkes fram som et eksempel på hvordan profesjonsforeninger kan støtte kolleger i vanskelige situasjoner.

Omfang

Ifølge Helsetilsynet mister omtrent 145 helsepersonell totalt sin autorisasjon hvert år.

I perioden 1. januar 2011 til 31. desember 2020, altså en i tiårsperiode, fant Helsetilsynet i en intern gjennomgang 147 tilsynssaker relatert til Helsepersonellovens §§ 4 Seksuelle relasjoner og 57 Uegnet - Uforsvarlig virksomhet - seksuell relasjon. Det vil si at det er én til to saker i året med tematikken grenseoverskridende seksuell atferd som havner hos Helsetilsynet.

Ekspertutvalget har imidlertid «...grunn til å tro at mange saker om grensekrenkelser ikke blir meldt eller behandlet av helsetilsynet og politi/påtalemyndighet. De fleste saker meldes inn til helsetilsynet av pasienter, men det er færre når det gjelder grensekrenkelser enn andre tilsynssaker».

Det er altså grunn til å tro at det foreligger store mørketall.

Asymmetri og grenser

Relasjoner mellom helsepersonell og pasienter er kjennetegnet av asymmetriske maktforhold, der helsepersonellet sitter med kunnskap, erfaring og definisjonsmakt som pasientene ikke har på samme måte. Maktubalansen gjør pasienten avhengig av at helsepersonellets evner til å sette pasientens behov i sentrum, har høy etisk bevissthet og sikrer at behandlingsrelasjonen er trygg. Det er helsepersonell som har ansvaret for at de profesjonelle grensene blir overholdt. Profesjonelle grenser kan defineres som skillet mellom passende og upassende profesjonell atferd mellom en behandler og en pasient.  

«Seksuell krenkelse og utnytting av pasienter forekommer i alle deler av helsetjenesten. Psykiateren som skaper et avhengighetsforhold og utnytter pasienten seksuelt, eller psykologen som sier at samleie inngår i behandlingen. Jo lenger en beveger seg i retning fra mildere rollesammenblanding til overgrep, jo mer er det behandlerens behov, ønsker og begjær som står i sentrum, mens pasientens behandlingsbehov tapes av syne og pasienten utnyttes og skades»
» —Ekspertutvalget

- Det er bra at temaene maktmisbruk, grenseoverskridelser og overgrep blir løftet fram som viktige i den offentlige debatten. Arbeidet i Pasientovergrepsutvalget viser at det ikke står så bra til i noen leire egentlig, og at det er store mørketall. I forbindelse med videre arbeid etter nevnte utvalgsarbeid har jeg kontaktet ulike institutter på medisinsk fakultet i Oslo. Ingen av disse har hatt grenseoverskridelser, maktmisbruk og overgrep i helsetjenesten som tema i undervisningen. I tillegg mener jeg vi må ha fokus på ytterligere en maktfaktor i vårt fag som er spesielt farlig – nemlig definisjonsmakten. Psykiatere har en farlig mulighet for å konseptualisere og ramme inn pasienters plager og videre begrunne grenseoverskridende behandling som er mer skadelig enn i noe annet medisinsk fag, sier psykiater Karsten Hytten.

Han var med i Ekspertutvalget, og har også vært i Rådet for legeetikk.  

Bilde av Karsten Hytten
Psykiater Karsten Hytten har i mange år vært opptatt av legeetikk. Foto: Privat.

Hvem krysser grenser?

Ekspertutvalget har i sitt arbeid funnet at det finnes sparsomt med forskning på hva som kjennetegner helsepersonell som begår grenseoverskridende atferd overfor pasienter. Den forskningen utvalget viser til, handler blant annet om helsepersonell innen psykoterapifeltet, hvor pasientene er spesielt sårbare for grenseoverskridelser. Behandlingen foregår som regel i enerom, med svært personlige temaer på agendaen.

Det hender at terapeuter kan være i psykose, mani eller i en annen realitetsbristende tilstand, men det er sjelden. Personlighetspatologi hos terapeuten med hensynsløs maktutøvelse med utnyttelse av pasient finnes også, men ingen av disse eksemplene er ifølge ekspertrapporten beskrivende for de fleste som begår grenseoverskridelser.

I rapporten nevnes også behandlere i krise som forelsker seg i pasienten sin ut ifra et behov bli bekreftet og elsket, og terapeuter som «gir etter» for «ønsker» fra pasienten i løpet av en prosess hvor grensene gradvis viskes ut. Resultatet blir katastrofalt, men intensjonene kan ha vært gode.

Bilde av en hånd.
Det er alltid den med mest makt som har ansvaret. Foto: Danielle Dolson, Unsplash

I rapporten nevnes også studier som beskriver individuelle kjennetegn hos terapeuter som har begått grensekrenkelser. De fleste er menn sent i yrkeskarrieren som mangler egne intime emosjonelle relasjoner utenfor arbeidet. Terapeutene som begår overgrep beskrives å ha egen historie med mishandling/overgrep, fraværende foreldrefigurer og grandiositet knyttet til egen opplevelse av ansvar og kompetanse som terapeut.

Andre studier beskriver at disse terapeutene har utfordringer knyttet til egen seksuelle identitet eller legning, seksuell utilfredshet, angst og skyld, samt stress og usikkerhet knyttet til arbeidssituasjonen.

Livskriser, økonomiske utfordringer og utfordringer i arbeidslivet er risikofaktorer av situasjonell karakter.

I rapporten understrekes det at alle behandlere som har slike risikofaktorer naturligvis ikke har grenseoverskridende oppførsel. De som har økt risiko unngår gjerne profesjonell videreutvikling, har begrenset forståelse for egne utfordringer.

Seksuell kontakt med tidligere pasienter

Leger bør utvise stor varsomhet og sensitivitet i møte med tidligere og nåværende pasienter og respektere deres grenser og integritet. Det er en god regel å la pasientens initiativ styre eventuell kontakt.

Sitatet er hentet fra en artikkel i Tidsskriftet fra 2011. Forfatter er psykiater Karsten Hytten som på det tidspunktet satt i Rådet for legeetikk.

Tidligere samme år har Hytten en annen artikkel på trykk i Tidsskriftet hvor han tar utgangpunkt i følgende problemstilling:

En lege, spesialist i psykiatri, henvendte seg nylig til Rådet for legeetikk med spørsmål om hvordan denne regelen skal oppfattes når lege-pasient-relasjonen har vært avsluttet i ca. ti år før legen og pasienten treffes privat og det utvikler seg et forhold av rent platonisk karakter – eller når legen og pasienten treffes privat og det utvikler seg et kjærlighetsforhold som fører til ekteskap?

Rådet for legeetikk svarte blant annet følgende:

«Hvorvidt det er akseptabelt å utvikle et kjærlighetsforhold til en tidligere pasient, mener rådet vil avhenge av hva slags lege-pasient-forhold det har dreid seg om. Hvis for eksempel en kirurg opererte en pasient for en tilstand som pasienten fullt ut ble helbredet for, og det siden ikke har vært noen lege-pasient-relasjon, mener rådet at § 7 ikke er til hinder for at det kan utvikles et kjærlighetsforhold relativt kort tid etter operasjonen».

Hvis legen derimot har hatt en pasient i psykoterapi over tid, vil det å utvikle et kjærlighetsforhold på et senere tidspunkt kunne være brudd på § 7. I psykoterapeutiske fagmiljøer er det noe ulike synspunkter på dette. Noen vil mene at det er uetisk å utvikle et kjærlighetsforhold noensinne til en pasient som man har hatt i psykoterapi over tid. Det vil alltid være en spesiell følelsesmessig binding (overføring/motoverføring) og et ujevnt maktforhold mellom de to. Pasienten vil i tillegg bli berøvet muligheten for ny behandling hos legen på et senere tidspunkt hvis legen innleder et kjærlighetsforhold til pasienten. I en slik kjærlighetsrelasjon kan det dessuten ved et eventuelt senere brudd komme en anklage fra pasienten om utnytting, en anklage som legen kan ha vanskelig for å forsvare seg mot. Andre mener at det kan aksepteres at legen innleder et forhold til en tidligere psykoterapipasient etter en karensperiode av en viss varighet (ett eller flere år) der det ikke er noen kontakt mellom partene.

Med utgangspunkt i det ovenfornevnte mener rådet at leger bør frarådes å innlede forhold til en pasient der det har vært en psykoterapirelasjon over tid. I slike sammenhenger kan det være nyttig å søke veiledning hos erfaren kollega, eventuelt i Legeforeningen.

Rådet har her skissert to ytterpunkter i lege-pasient-relasjoner der svaret på legens spørsmål vil se noe forskjellig ut. Igjen vil rådet anbefale at legen finner en erfaren kollega å drøfte situasjonen med hvis han/hun kommer i slike dilemmaer. Enkelte leger markerer avslutning av lege-pasient-forholdet ved en skriftlig erklæring som begge underskriver når relasjonen er i ferd med å endre karakter. Rådet ser at det kan være en hensiktsmessig ordning.»

En psykiaters relasjoner utenfor terapirommet og utenfor behandler-pasientrelasjonen

Dersom er terapeut og et annet mennesket aldri har hatt en terapeutisk relasjon, er det da noen grunn til å være varsom med tanke på å innlede et seksuelt forhold?

Ja, hvis den andre personen er i en sårbar situasjon og maktforholdet av ulike årsaker er ujevnt, mener Lars Lien og medarbeidere i en kronikk i Aftenposten, publisert 05.12.2022. Den kan leses i sin helhet her

Det blir naturlig å stille spørsmålet om man «alltid» er psykiater i møte med andre menneske.

Leder for Rådet for legeetikk, Svein Aarseth, mener at det er slik. Til en viss grad er man "alltid psykiater" i møte med andre mennesker, spesielt når det gjelder i forholdet til yngre, sårbare personer.

- Dersom man i egenskap av lege/psykiater opptrer på en måte overfor en person der man utnytter det å være lege (til egen fordel) blir det fort helt feil. Dette vil særlig gjelde i møtet med sårbare personer/grupper, slår Svein Aarseth fast.

Bilde av Svein Aarseth
Svein Aarseth er leder av Rådet for legeetikk i Legeforeningen, og mottar henvendelser som gjelder legers handlinger og oppførsel. Foto: Vilde Baugstø

I Etiske regler for leger, §7 står det «En lege må ikke utnytte en pasient hverken seksuelt, økonomisk, religiøst eller på annen måte. En pasients samtykke fritar ikke legen for ansvar. En lege må ikke innlede et seksuelt forhold til en person han/hun er lege for».

Høsten 2022 reviderte The World Medical Association sine etiske regler.

27. The physician must maintain appropriate professional boundaries. The physician must never engage in abusive, exploitative, or other inappropriate relationships or behaviour with a patient and must not engage in a sexual relationship with a current patient.

Fra Norge kom det forslag om å utelate «current», men ifølge Svein Aarseth ble det ikke gehør for det i WPA.

Aarseth forteller at han som leder av Rådet for legeetikk ikke kjenner til at det har vært §7- klager på psykiatere. Han får støtte fra Ida Øygard Haavardsholm, jurist i Rådet, som bekrefter at det ikke har vært slike klager de tre og et halvt årene hun har vært sekretær.

I f.eks. USA kan en lege og en pasient innlede et forhold så lenge terapiforholdet er avsluttet. I Norge tenker vi annerledes.

- Vi mener nok at §7 også vil gjelde tidligere lege/pasientforhold, og at her står kanskje psykiatere og allmennleger i en særstilling fordi relasjonen ofte har vart over tid og det kan bidra til å videreføre asymmetrien i forholdet, sier Svein Aarseth.

Hjelp å få

Personer som har vært utsatt for overtramp eller overgrep fra helsepersonell, trenger støtte. Stiftelse 99 er en privat stiftelse med ideelt formål. Formål er å yte bistand til personer som under terapi er blitt utsatt for etiske overgrep av psykolog eller psykiater. Med overgrep menes her profesjonell incest, seksualiserte grenseoverskridelser, grov misbruk av tillit, og etiske overtramp eller overgrep av tilgrensende art.

Det står i stiftelsens vedtekter at den beste bistand er av forebyggende art, og stiftelsen tilbyr derfor i tillegg til å støtte mennesker som har vært utsatt for fagetiske overgrep under psykiatriske eller psykologiske behandling, opplysningsarbeid og profesjonsrettede tiltak for å bidra til forebygging av fag-etiske overtramp og overgrep blant psykiatere og psykologer i deres yrkesutøvelse.

Les mer om Stiftelse 99.

Det finnes også tjenester for mennesker som har vært utsatt for seksuelle overgrep, uten at det er begrenset til helsepersonell.

Noen eksempler er Dinutvei.no og DIXI ressurssenter  

For psykiatere som enten har gått over grenser i møtet med andre eller selv vært utsatt for uønsket seksuell oppmerksomhet eller overgrep fra veiledere, ledere eller andre overordnede kan kollegastøtteordningen eller Villa Sana være et første skritt på veien til å søke hjelp og støtte.

Kollegastøtteordningen

Ordningen med støttekolleger startet i 1993 og tilbudet er tilgjengelig for alle landets leger og medisinerstudenter. Utgiftene dekkes av SOP/Legeforeningen. Tilbudet innebærer inntil tre samtaler med en kollega. Samtalene er ikke vanlige legekonsultasjoner, men samtaler mellom to kolleger, og karakteriseres av støtte, veiledning og rådgiving. Det skrives ikke journal og støttekollegaen skriver ikke ut resepter eller sykemelding. 

Støttekollegaordningen

Les mer om Legeforeningens tilbud i denne saken fra 26.oktober 2022. 

Villa Sana

Leder ved Villa Sana, Ingunn Amble forteller at rådgivningstilbudet deres også er tilgjengelig for psykiatere og andre leger som opplever vonde ting, enten man selv har vært grenseoverskridende, blir beskyldt for noe, eller opplever seg utsatt for noe.

- Det vi kan tilby er en rådgivningsdag til å fortelle, sortere, kanskje forstå noe bedre, kanskje redusere eller nyansere skyld og skam. Og kanskje finne ut av hvordan gå videre med dette, ev. få forslag om videre samtalebehandling. Vi kan også tilbyd tilsvarende gjennom en eller to videorådgivninger, forteller Ingunn Amble.

Dersom en psykiater i etterkant tenker at han/hun/hen har hatt en relasjon man ikke burde hatt, er det flere måter å håndtere situasjonen på, ifølge Svein Aarseth i Rådet for legeetikk:

-Lege/pasientforholdet bør vurderes med tanke på å avsluttes. Det kan jo hende at den andre personen ikke har oppfattet det likt, så en klargjøring er bra.

«Det redeligste er vel å erkjenne og be om tilgivelse.

» —Svein Aarseth, leder i Rådet for legeetikk

Utdanning og veiledning

Det er neppe kontroversielt når Ekspertutvalget skriver at forebygging av grenseoverskridende oppførsel er det beste. Forebygging kan skje gjennom undervisning, veiledning og refleksjon gjennom hele yrkeslivet, og starter under medisinstudiet.

- Lege-pasientrelasjonen er jo sentralt undervist i det langsgående lege-pasientkurset vi har på medisinsk fakultet på NTNU, for eksempel, samt at det inngår som en del av det som skal belyses i all klinisk kontakt studentene har med pasienter.  Vi må selvsagt jobbe enda bedre med dette i fremtiden. Men det er også en utfordring av uansett hva studentene lærer ved universitetene, vil de nyutdannede legene ute i klinikken lære av de «gamle». Da er det en fare for at enkelte kan arve en ukultur, sier Solveig Klæbo Reitan, en av forfatterne bak kronikken i Aftenposten og medlem i styret i Npf 

Etter endt utdanning begynner leger i spesialisering. I psykiatri mottar LIS´ene psykoterapiveiledning i tillegg til klinisk veiledning.

- I psykiaterutdannelsen generelt er etikk og refleksjoner rundt maktforhold spesifikke emner som berøres i flere deler av den undervisningen og veiledningen som kandidatene skal gjennom. Temaene er beskrevet i det som kalles «Felles kompetansemål», forteller leder i Psykoterapiutvalget, Tone Tveit,

Hennes erfaring er at også i helseforetakene er seksuell trakassering et stadig gjentakende tema i arbeidsmiljøundersøkelser og drøftinger lokalt.

-Seksuelle grenseoverskridelser er ikke satt opp som eksplisitt tema i psykoterapiveiledning. Maktasymmetri berøres regelmessig, og temaer knyttet til tiltrekning kommer noen ganger opp i psykoterapiveiledning, og blir gjenstand for refleksjon.  Det vil kunne være utfordrende for leger i spesialisering å ta opp slike spørsmål, og det er sannsynligvis forskjell fra veilederrelasjon til veilederrelasjon når det kommer til om veileder og kandidat åpner for denne typen temaer.

I de spesifikke terapeututdannelsene er grenseoverskridelser satt opp som tema, føyer hun til.

I Norge anbefales terapeuter som tidligere nevnt ikke å innlede forhold til tidligere pasienter (resten av livet), selv om den terapeutiske relasjonen er over.

- Anbefalingen, som ligger i tradisjonen, om å ikke innlede forhold til tidligere pasienter, selv etter terapirelasjonen er over, bygger på det fenomenet at den tidligere maktasymmetrien lett kan farge nye typer relasjoner, og det er vanskelig for de fleste å sortere.  Den ligger som en beskyttelse både for terapeut og pasient, da misforståelser i forhold til betydning av nåværende forhold kan skade begge parter, forklarer Tone Tveit.

Kilder:

Rapport fra pasientovergrepsutvalget (pdf)

Tilsynsmeldingen

Tilsynssaker der helsepersonellet har hatt en seksuell relasjon til pasient/bruker eller utøvd grenseoverskridende seksuelle handlinger – rapport fra en intern gjennomgang (vedlagt i pdf)

Etiske regler for leger

Kontakt mellom lege og pasient etter avsluttet behandling?

Privat forhold mellom lege og pasient