Lars Lien, leder av Norsk psykiatrisk forening (Npf) mener at perinatal mental helse er et viktig tema for medlemmene i foreningen. Han mener at mødres psykiske helse må ivaretas, av hensyn til mødrene selv, resten av familien, men ikke minst for spedbarnets skyld. Han tenker at det absolutt ikke er nok kompetanse på feltet i dag. Han mener perinatal psykisk helsefeltet er preget av ildsjeler som er geografisk spredt i vårt langstrakte land. Dessverre har det ikke har vært noen systematisk oppbygging av kompetanse. Han tenker helsevesenet mangler en «tredjelinje» som kunne ha ansvaret for å sikre god opplæring og behandling.
Det har vært snakk om en offentlig utredning av de 1001 viktige dagene (fra unnfangelse til barnet er 2 år). Det et arbeid Lars Lien kunne tenke seg å bidra inn i, og han ser for seg at Npf skal engasjere seg i et slikt arbeid.
Lars Lien har også et stort engasjement for global mental helse, og føyer til at perinatal mental helse er viktig i Norge, men kanskje enda mer i mange andre land med mindre støtteapparat og mindre ressurser i helsevesenet. Mors psykiske helse blir da helt avgjørende for hvordan det går med barna.
Lars Lien var ikke selv til stede på kurset 12.september, men han er glad det var leger fra psykisk helsevern til stede. To av legene er LIS på Nydalen DPS, Ingrid Amalie Hegertun og Nayab Jabbar. Den tredje, Line Seljeskog, er psykiater og overlege på ambulerende akutteam på Sykehuset Sørlandet. De er alle interessert i perinatal mental helse, og satte av hele dagen til å delta på kurset. Både Lars Lien og de tre deltakerne skulle gjerne sett flere legekolleger fra psykisk helsevern her.
Psykologer, jordmødre og flere andre faggrupper var representert.
Kurset som ble gjennomført 12.september, er det 7. i rekken. Nasjonalt Senter for kvinnehelseforskning startet disse kursene i 2016 og de siste tre har blitt gjennomført i samarbeid med Regionsenter for barn og unges psykiske helse RBUP, Øst og Sør, med bidrag fra ildsjeler. Årets kurs hadde hele 110 deltakere.
Perinatal mental helse er et vidt begrep som rommer et bredt spekter av psykiske plager og lidelser. Malin tegnet en løk som illustrasjon: Ytterst finner vi overgangen til moderskapet, matrescensen, som omfatter alle. Innenfor finner vi dem som opplever «barseltårer», som er nesten alle mødre. Innenfor der igjen er alle dem som opplever lett psykisk strev, som er én av seks. Innenfor der igjen dem med moderat strev til alvorlig strev, og aller innerst dem som erfarer psykose.
Malin viste fram noe statistikk:
Behandlingstrengende psykiske lidelser forekommer hos om lag 10-20 prosent av gravide og nye mødre, det vil si om lag 9000 kvinner i Norge per år. Ca. 5% opplever depresjon, det vil si om lag 3000 kvinner og ca. 10% angst, hvilket tilsvarer rundt 6000 kvinner per år. Ca 1% har bipolar lidelse, det vil si omtrent 600 kvinner og kronisk psykoselidelse forekommer hos 0,5-1%, det vil si mellom 300 og 600. Hos noen kan en bipolar lidelse debutere i forbindelse med en fødsel, og begynner da ofte som en psykose. Selv om risikoen for psykose etter fødselen er økt, er den absolutte forekomsten lav (1-2 av 1000 barselkvinner). I tillegg viser nordiske tall at mellom 1800 og 6000 kvinner har problemer med spiseforstyrrelser i denne livsfasen, noe som vil si 3-10%.
Årsakene til psykiske lidelser i perinatalperioden er sammensatte.
Vi vet at man arver en genetisk sårbarhet for psykisk lidelse, men det kan være ulike miljøfaktorer som får sykdommen til å vise seg. Hos en sårbar kvinne kan graviditet, fødsel og barseltid være en slik utløsende faktor. Forhold som kan bidra til å «trigge» det i gang er kroppslige påkjenninger, komplikasjoner under fødselen eller med barnet, ammeproblemer og ikke minst dårlig sosial støtte eller andre belastninger i tilværelsen. For eksempel er søvnmangel en velkjent «trigger» for å utløse en bipolar episode.
Malin Eberhard-Gran har sammen med kolleger undersøkt forekomsten av depresjonssymptomer blant spedbarnsmødre under pandemien da tilværelsen for mange var preget av nedstengning og isolasjon. Over 3000 kvinner deltok, og hver tredje spedbarnsmor rapporterte høy depresjonsskår. Artikkelen ble publisert i Tidsskriftet tidligere i år.
Malin understreket også at selvmord er en av de vanligste årsakene til dødsfall i forbindelse med svangerskap og fødsel hele barnets første leveår.
Gro Vatne Brean arbeider ved RBUP Øst og Sør, og driver utdanning for terapeuter som skal jobbe med mødre. Hennes nåværende kull var til stede i salen.
Gro var opptatt av at moderskapet handler om å finne balansen mellom angsten og nytelsen. Hun understreket at alle mødre blir alle sårbare, og at graviditet og barseltid er en sårbar og emosjonelt krevende tid for alle. Det hun kalte «konstruktiv skrøpelighet» er på topp rett etter fødsel, og kvinner gjennomgår en mental reorganisering. De tåler mer monotoni og gjentakelse samtidig som de er åpne for vekst og utvikling.
Gro understreket i sitt innlegg at hvordan mor tenker om barnet er avgjørende for hvordan mor tar vare på barnet. Har man det vanskelig i denne perioden, tar man det med seg hele livet, og kanskje vil det også påvirke barnets liv.
Daniel Stern har beskrevet fire faser alle mødre går igjennom, fortalte Gro. Den første fasen er graviditeten hvor mor bærer fram barnet. Fasen handler om liv og død. Mors spørsmål er «vil jeg være i stand til å bære fram barnet?» Neste fase handler om relasjonelle aspekter, og spørsmålet blir «Vil jeg elske mitt barn?» Tredje fase berører nettverket. Sentrale spørsmål er «Vil noen kunne hjelpe meg?». Vil kvinnen ha rollemodeller omkring seg? Det fjerde fasen handler om endring av identitet. Kvinnen går fra å være datter til å bli mor, fra å være i arbeid til å være hjemme og paret går fra å være kjærester til å være foreldre.
Gro understreket at uansett om en kvinne har en psykisk lidelse eller ikke, vil hun gå gjennom disse fasene, og behandlere i psykisk helsevern ikke må glemme de «normale» utfordringene selv om vi er opptatt av å bistå og behandle kvinnen for en psykisk lidelse.
Christine Esbensen studerte medisin og spesialiserte seg i psykiatri i England. Hun fordypet seg perinatalpsykiatri, og sertifiserte seg som perinatalpsykiater. Senere har hun vært tilbake i England i spesialistpermisjon, og håper å kunne gjøre det igjen. Nå jobber hun på Lovisenberg sykehus, i FACT-teamet i gamle Oslo. Både der og som bakvakt på sykehuset møter hun gravide kvinner og kvinner som har født.
Christine startet med å fortelle om en tragisk hendelse som fant sted i England i år 2000, og som ikke bare gjorde inntrykk på Christine, men som bidro til å endre svangerskaps- og fødselsomsorgen i England.
I 2000 ble det født et barn som fikk navnet Freya. Freyas mor var overlege i psykiatri. Hun hadde også en bipolar lidelse og gikk på medisiner. Da hun ble gravid, sluttet hun på litium uten å rådføre seg med noen. Hun skal ha syntes det var flaut å ha diagnosen. Verken under svangerskapet eller etter fødselen ba hun om eller tok hun imot noen form for hjelp. Kvinnen hadde det ikke bra, men selv mannen merket lite på henne. En dag da Freya var 3 måneder gammel, kom mannen hjem og fant babyen død av knivstikk. Kvinnen hadde også helt bensin over seg selv og babyen og tent på. Begge døde av skadene. I brevet kvinnen etterlot seg, skrev hun at hun ønsket å beskytte barnet mot onde krefter. Hun mente det var bedre at hun drepte barnet og seg selv enn at andre gjorde det. Bensinen var innkjøpt dagen før, så handlingene var planlagt. Hun innså ikke selv at hun var syk. Det gjorde heller ingen andre.
Christine håper innstendig at ikke noe slikt må skje før tilbudet i Norge blir skal bli bedre.
I sitt innlegg delte Christine kvinner med psykiske lidelser inn i to grupper, de kvinnene som får psykiske lidelse i forbindelse med perinatalperioden og dem som har psykiske lidelser som schizofreni eller bipolar lidelse fra tidligere, og som lurer på å bli gravide eller har blitt det.
I Norge i dag, er det ikke automatisk et oppfølgingstilbud til kvinner med psykiske lidelser når de blir gravide. Det til tross for at stadig flere kvinner med psykiske lidelser blir gravide. Årsaken til økningen er flere. Det er av betydning at det er færre prolaktinrelatertbivirkninger av nyere antipsykotika. I tillegg har kvinner med alvorlige psykisk lidelser på gruppenivå mindre evne til å skaffe seg prevensjon og det kan være vanskelig å gjenkjenne tegn på graviditet når man er i en psykose. Det er heller ikke sjelden at tidligere overgrepserfaringer og psykosesymptomer kan bidra til forestillinger omkring seksualitet som kompliserer situasjonen.
Christine understreket i sitt innlegg at kvinner med psykoselidelser kan klare seg fint under graviditet, særlig i et stabilt forhold, men at planlegging og god oppfølging er avgjørende. Alle psykiatere og andre fagpersoner som har oppfølging av kvinner i fertil alder bør snakke med pasientene sine om reproduktiv helse.
Det er mange årsaker til at det er viktig å følge opp kvinnene. Én av dem er at psykose kan være farlig både for mor og barn. I noen tilfeller kan mor kan mangle evnen til å gi barnet emosjonelle responser og aldersadekvat stimulering. Videointeraksjon er et eksempel på et veilednings-/hjelpetilbud som kan brukes for å støtte kvinner.
Bråseponering av antipsykotika er ikke helt uvanlig. Kvinnene slutter med medisiner for å beskytte fosteret, og intensjonene er gode. Men ofte kan bråseponering gi oppblomstring av psykosesymptomer, og det kan være svært uheldig for både mor og barn.
Når det gjelder bipolar lidelse, kan denne ofte debutere under svangerskap/fødsel. Har man en kjent bipolar lidelse, vil svangerskap og/eller fødsel vil kunne starte en ny episode av sykdommen. Bipolar lidelse gir økt risiko for fødselspsykose.
1-2 av 1000 barselkvinner i Norge utvikler psykose mellom 1-6 uker etter fødsel. 50% har ikke tidligere kjent psykisk lidelse, og psykosen er ofte debuten av en bipolar lidelse, utløst av brå hormonelle endringer forsterket av søvndeprivasjon på toppen av en genetisk sårbarhet.
En kvinne med en postpartum psykose trenger ofte innleggelse. Prognosen er heldigvis god hvis behandling starter tidlig, kunne Christine fortelle. Man kan ikke være alene med babyen sin når man er i en psykose. Da er det høy risiko for svært alvorlige hendelser. En pasient med barselpsykose skal etter somatisk avklaring legges inn psykiatrisk avdeling for behandling initialt, anbefalte hun. Christine føyde til at det hender det er nødvendig med innleggelse under tvunget vern på grunn av tilstandens alvorlighet. Hun understreket at full recovery kan oppnås, men at det er viktig å være obs ved et ev. neste svangerskap.
I Norge i dag er kvinner med fødselspsykose henvist til akuttpsykiatriske avdelinger. Det finnes ikke mother-baby units som i England, heller ikke en egen kompetansetjeneste. «Det er en jobb å gjøre», kommenterte Gro Vatne Brean under Christines foredrag. De var og er begge enige om at mer spesialiserte leger, høyere kompetanse og mere kunnskap må til for at vi i Norge kan gi bedre tilbud enn det vi har i dag. I det minste bør være noe kompetansepersoner/miljøer som kan gi råd og veiledning, understreket begge. Et tips fra ekspertene er å samarbeide med sped- og småbarnsteam på samme sykehus, samt å samarbeide med fastlegen helt fra starten.
Tidligere fødselspsykose øker risiko for en ny psykose fra én av tusen til én av sju. En familiehistorie med fødselspsykose er også en risikofaktor, det samme er bipolar lidelse, schizofreni, depresjon med psykose eller schizoaffektiv lidelse.
Christine anbefalte nettsider som inneholder råd om hvordan man kan følge opp medisiner under svangerskap og etter fødsel:
De norske nettsidene
Det er også utarbeidet en norske fødselsveileder som ligger på nett. I den er det et eget kapittel om psykisk helse og medisiner:
Veileder i fødselshjelp (2020)
Hun anbefalte også den engelske nettsiden:
www.medicinesinpregnancy.org (BUMPS = best use of medicine in pregnancy)
Gro Cecilie Havnen arbeider med tjenesten Trygg mammamedisin. Hun fortalte at det kom inn 4300 spørsmål i 2021, og at 10% av alle spørsmål de tre siste årene har vært om medikamentell behandling av psykisk sykdom.
Farmasøyten var opptatt av å formidle at når medikamenter seponeres, blir ofte mor dårligere, og at friskest mulig mor er det beste for barnet. Hun understreket gjentatte ganger at sykdommen kan være farligere for barnet enn medikamentene ved f.eks. depresjon. En deprimert mor gir risiko for barnet i form av lav fødselsvekt, prematuritet og lav apgarskår. Depresjon kan også ha negativ effekt på mor-barnrelasjonen og påvirke kognitiv og sosioemosjonell utvikling. Hos mor kan depresjon også øke risiko for selvmord.
Husk at det er forskjell på risiko på populasjonsnivå og individnivå, understreket Gro. -Tenk på den ene kvinnens sykehistorie opp mot risikoen. Er sykdommen alvorlig, moderat eller mild? I våre dager finnes det mye erfaring for alle medikamenter som har vært i bruk en stund, føyde hun til. Hennes råd er at det ikke er lurt å skifte medikament under svangerskapet.
Videre anbefalte hun monoterapi med kjente legemidler på lavest effektive dose. Hun oppfordret til å unngå subterapeutiske doser, og sa at det er risiko for underbehandling under graviditet på grunn av endre farmakokinetikk under svangerskapet og etter fødselen. Rådet hennes er å følge klinikken og å følge serumkonsentrasjonen.
Hun understreket at amming er viktig, og at man må ha god faglig grunn for å fraråde amming, men at det er enda viktigere å behandle psykisk sykdom hos mor, selv om det kan bety at mor ikke kan amme.
For de fleste psykofarmaka er risikoen for uønskede effekter hos brystbarnet liten til moderat, men noen unntak. Det er liten overgang til morsmelk for mange antipsykotika, men det er viktig å sjekke hvert enkelt preparat. Mor må alltid være med på å bestemme hva som er bra for hennes barn, understreket Gro.
Hun ba behandlere følge spesielt nøye med ved litiumbehandling, og understreker at valproat og karbamazepin ikke bør gis til kvinner i fertil alder.
RELIS skrev artikkel i Utposten utgave 3, 2021 – Valg av sovemedisiner til ammende. Den finner du på Valg av sovemedisiner til ammende
Du finnes også mye nyttig informasjon på UpToDate.
Lena Henriksen arbeider både som forsker ved OsloMet og ved Oslo Universitetssykehus. Hun kunne fortelle at angst for å føde deles inn i to kategorier: 1) primær (når kvinnen ikke har tidligere egne erfaringer) og 2) sekundær (når kvinnen har erfaringer fra tidligere fødsler). Lena kommenterte at tidligere lette man etter egenskaper ved kvinnen for å forklare fødselsangst, men at man nå mener det er riktigere å lete etter egenskaper ved fødselstilbudet og hjelpen kvinnen får.
I norske studier har man funnet en forekomst av fødselsangst på mellom 8 og 12%.
Det er ikke så lett å skille mellom vanlige følelser og fødselsangst, og er derfor visse måleutfordringer, kunne Lena fortelle. Det er vanlig å måle med spørreskjemaet W-DEQ.
Fødselsangst har sammenheng med angst/depresjon/stress, lite sosial støtte, ung alder/høy alder, lav utdannelse, arbeidsledighet, det å være singel, overgrepserfaring i voksen alder eller som barn og negative fødselserfaringer i vid forstand.
Lena har publisert artikler om tematikken (Fear of birth, Lena Henriksen et al. http://dx.doi.org/10.1016/j.wombi.2018.11.008)
Flere steder i Norge finnes det tilbud, noen internett- eller telefonbaserte.
Hensikt med tilbudene er i hovedsak å styrke kvinnens mestringsfølelse.
Det finnes også et tverrfaglig cost-nettverk for alle som er interessert i fødselsangst: https://www.cost.eu/actions/CA18211/
Risiko for negativ fødselsopplevelse øker ved uventede komplikasjoner, operative inngrep, manglende støtte fra omgivelsene, opplevelsen av å ikke bli tatt på alvor, opplevelsen av å miste kontroll, overgrepserfaring og psykisk sykdom. Og ikke minst tidligere vonde fødselsopplevelser. I en studie Lena gjenga, hadde så mange som 21,1% en negativ fødselsopplevelse,
Lena understreket at jordmødre og legers tilstedeværelse, holdninger, handlinger og kommunikasjon er avgjørende for å gi kvinner gode fødselsopplevelser.
Mirjam Lukasse har arbeidet med og forsket på vold i nære relasjoner i perinatalperioden i en årrekke. Hun var opptatt av å formidle at det er viktig å se på relasjoner ut over parforholdet, selv om partner og ekspartner er de mest vanlige voldsutøverene. Risikoen er størst i det kvinnen er på vei ut av forholdet, og det er ofte da alvorlig vold og drap skjer. Men Mirjam har også møtt kvinner som har blitt nektet mat og hvile av svigermor, noe som også må oppfattes som vold mot en gravid kvinne.
Hun føyde også til at når man tenker på vold i vid forstand, kan kvinner oppleve vold også på arbeidsplassen og i helsevesenet. Å bli ignorert, oversett, undertrykket er også vold.
1-5% av gravide i Norge oppgir at de har vært utsatt for vold. Det er trolig store mørketall.
Svangerskap beskytter ikke mot vold, understreket Mirjam, og ulike typer vold overlapper.
2,4% av gravide kvinner i Norge og 28,6% internasjonalt opplever psykisk vold, og for mange er psykisk vold en daglig opplevelse.
Fysisk vold mot kvinner har noe lavere forekomst under svangerskapet enn generelt, men øker etter fødsel. I Norge er forekomsten 2,3%, internasjonalt 13,8%.
Seksuell vold har også noe lavere forekomst i svangerskapet enn ellers, men øker etterpå. Tallene for forekomsten av seksuell vold mot kvinner er 0,8-8% internasjonalt, 0,5% i Norge.
I tillegg opplever gravide kvinner det Mirjam Lukasse kalte økonomisk vold, det vil si at de får ikke beholde egne penger, familiemedlemmer selger kvinnens ting eller partner tar opp lån i kvinnens navn.
Kvinner blir mer og mer isolert i situasjoner hvor de utsettes for vold i hjemmet.
Fastlege og jordmor er kanskje de eneste kontaktpunkter med omverdenen.
Konsekvenser av vold mot kvinner er mange. Noen eksempler er de direkte skadene som blåmerker, seksuelt overførbare sykdommer, brannskader og brudd.
Andre konsekvenser er stressrelaterte, som konstant beredskap, dårlig søvn, psykosomatiske lidelser, fibromyalgi, kroniske smerter, migrene etc. Risikoen for å utvikle angstlidelser, depresjon og posttraumatisk stresslidelse er også høyere.
Risikoen for at gravide kvinner blir drept, er økt når forekommer overgrep under svangerskap, ved ikke-planlagte svangerskap, når kvinnen er i ung alder, når forholdet er ustabilt, når kvinnen har barn fra tidligere forhold og i grupper av etnisk minoritet.
I 2014 ble det et rutinespørsmål i svangerskapsomsorgen å spørre om vold.
Helsedirektoratets nettsider inneholder også informasjon om taushetsplikt, opplysningsplikt og avvergeplikt og informasjon om kurs i volds- og overgrepshåndtering.
Erfaringene om rutinespørsmål om vold så langt, sier at kvinner ønsker å bli spurt, uten at det nødvendigvis opplever å være til hjelp å fortelle om volden. En tillitsfull relasjon mellom fastlege/jordmor og kvinnen er avgjørende. Jordmor/fastlege må være en trygg person som håndterer svaret som kommer og som har tid. Det viser seg også at det er viktig å stille spørsmålet når ingen andre er til stede, og at det gjøres sensitivt og respektfullt.
Helsepersonell må akseptere et negative svar, men bare det å stille spørsmålet kan være bevisstgjørende for kvinner. Informasjon er viktig uansett svar. Alle bør for eksempel få informasjon om tjenesten.
Vold- og overgrepslinjen: 116 006
Hvis man avdekker av kvinnen utsettes for vold har Mirjam følgende råd:
- Finn ut hvilken hjelp kvinnen har behov for.
- Tro på kvinnen og vis forståelse.
- Vurder risikograd.
- Samarbeid med kvinnen og ev andre instanser.
Mette startet med å si at de vondeste fødselshistoriene hører vi ikke, fordi familiene har ikke kapasitet til å fortelle. Selv har hun fått hjelp i ettertid, og det er derfor hun nå kan dele sine erfaringer.
En fødsel har to sider, den psykiske opplevelsen for den fødende og hennes partner, og den fysiske, som Mette mener helsepersonell er mest opptatt av, blant annet fordi det er fysiske parametere som måles. Hun mener helsepersonell må få mere tid og ressurser til å legge til rette for en psykisk god opplevelse.
Mette delte sin sterke historie med deltakerne. Hun har også gjort den samme i A-magasinet.
Hun har også deltatt i podkasten «Kvinnehelse» sammen med arrangør Malin Eberhard-Gran.
3-4 måneder etter en traumatisk fødselsopplevelse opplevde Mette mareritt og flashbacks Hun kjente seg sint, bitter og trist, utviklet panikkanfall og isolerte seg. Hun opplevde å miste seg selv.
Hun ønsket hjelp, men fant etter å ha prøvd mange steder på ulike måter at hun ikke «passet inn» noe sted. Omsider ble hun henvist til DPS, og opplevde heldigvis å bli sett, forstått og tatt på alvor. Hun fikk diagnosen PTSD. Mannen ble inkludert.
Da hun først fikk hjelp, er hun overrasket over hvor lite som egentlig skulle til.
Nå vil hun bruke sine erfaringer til å arbeide for at andre kvinner skal få gode tilbud på et tidligere tidspunkt, og selvsagt helt bidra til at ingen opplever det samme som henne selv på fødeavdelingen.
Leiv Arne Rosseland er anestesilege. Han kunne fortelle at smerter og fødselsopplevelse ikke nødvendigvis har en sammenheng. Selv om Over halvparten av de fødende anga å ha hatt veldig sterke smerter, hadde mange hatt en god fødselsopplevelse.
Han hadde noen viktige anbefalinger til alle som arbeider med fødekvinner:
- Mental sykehistorie må vektlegges når man gir råd til fødende om smertelindring under fødselen. Man bør behandle ekstra godt med effektiv smertelindring tidlig hos dem med depresjonserfaring. Da kan de få en bedre fødselsopplevelse, som igjen kan bidra til mindre smerter senere.
- Ta hensyn til hva hver enkelt kvinne vil/ønsker.
Hvis du synes denne saken var interessant og har lyst å bli med på neste års kurs, kan du allerede sette av datoen 18.09.2023.