Norsk helsenett SF
Deres ref.: Vår ref.: 11/2552 Dato: 15.6. 2011
Om avtalestruktur og minimumskriterier for tilknytning til Norsk helsenett SF
Det vises til høringsbrev av 29. april 2011 vedrørende minimumskriterier for tilknytning til Norsk helsenett og ny avtalestruktur for slik tilknytning. Vi takker for anledningen til å uttale oss i saken.
Legeforeningen finner det i utgangspunktet positivt at man forsøker å samordne og koordinere gjeldende normer for ulike aktører og brukere av helsenettet. Det er innenfor IKT i helsesektoren et betydelig behov for at slike prosesser skjer. Det er viktig at det oppstilles klare og tydelige krav til aktørene som tilbyr tjenester i helsenettet, for å sikre at tjenestene i helsenettet holder et kvalitativt tilstrekkelig og et sikkert nivå.
Vi stiller oss likevel noe kritisk til deler av innholdet i høringsutkastet. Viktige utfordringer er utelatt i høringsnotatet, herunder økonomiske konsekvenser og finansiering.
En gjennomgående svakhet er den kompleksitet som avtaleverket og aktuelle minstekriterier innebærer, spesielt i forhold til de mange små sluttbrukere med begrensede ressurser til administrasjon. Det er et mål at legeer i legepraksis skal mest mulig av sin tid på behandling av pasienter og ikke på administrasjon. De krav som her stilles er ikke tilpasset virksomhetens art og omfang, men vil kreve en ikke ubetydelig innsats til admnistrasjon.
Dette forslaget må ses i sammenheng med andre forslag, som samlet sett medfører en betydlig økning i det som forventes av administrasjon på bekostning av helsehjelp, noe vi mener er uheldig og innebærer feil bruk av samfunnets helsepersonell ressurser.
Avtalestruktur m.v.
Det legges opp til at avtalen skal favne over en stor og uensartet gruppe aktører. Selv om målsetningen er en samordning og muligens forenkeling, gir strukturen i seg selv et komplisert bilde.
Avtalen og dens krav fremstår vanskelig tilgjengelig for sluttbrukerne som ikke kan forutsettes å ha særskilt erfaring med denne type dokumenter og krav.
Det fremstår både som uhensiktsmessig og urealistisk at en rekke svært små bedrifter skal sette seg inn i og håndtere avtaleverket på egenhånd. Bruken av avtale virker også illusorisk da det i avtaleverket stilles høye krav som sluttbrukerne i praksis ikke kan velge bort.
Helsemyndighetene bør i stedet vurdere hvordan dette kan forenkes og bidra til å støtte opp om utfordringene i helsetjenesten for å kunne mestre det økende omfanget av krav til interne kontroller og rutiner, uten at det går på bekostning av kapasietet til å gi helsehjelp.
Det bør stilles ekspertise til disposisjon for å kunne implementere de mange nye krav som stilles. Tilrettelegging for at de mindre virksomhetene kan gis rammer og muligheter til å innfri stadig nye pålegg, fremfor at man påtvinger brukerne ”avtaler” med krav som p.t. vil være uoppnåelige. Slik det nå foreligger vil enkeltleger påføres store kostnader ved å måtte deltidsansette eller leie inn IKT-ekspertise for at reglene skal kunne overholdes, i tillegg til at egen tid må benyttes til slik administrasjon.
I forslaget legges det opp til et system der ”Alle andre relevante avtaler som regulerer aktivitet i helsenettet, kan legges inn som underliggende avtaler. Med denne avtalestrukturen medfører signering av hovedavtalen implisitt inngåelse av underliggende avtaler med gjeldende avtalepart. Ved inngåelse av NHN-Avtale inngås automatisk bilateralt avtale med alle andre aktører i helsenettet”).
Slike avtaler vil bli bindende for sluttbrukerne, og vil slik vi forstår det, kunne endres uten partenes innflytelse. Denne strukturen kan på sett og vis oppleves som en forenkling for sluttbrukerne, som ikke enkeltvis må fremforhandle og inngå avtaler med hver enkelt aktør.
Løsningen er like fullt vanskelig å akseptere uten forbehold. Aktørene gir fra seg kontroll og innflytelse. Ikke bare vil det for den enkelte bruker være svært krevende å holde oversikt over hvilke avtaler og krav som gjelder, men brukerne risikerer i prinsippet at krav vedtas som man ikke er kjent med eller har mulighet for å etterleve (innenfor aktuelle frister). Norsk helsenett er også i en monopolssituasjon, noe som tilsier stor varsomhet med slike innretninger.
Avtalen fremstår mer som et ensidig pålegg enn som en gjensidig forpliktende avtale. Vi er i tvil om dette kan gjennomføres slik det er foreslått, på en gyldig måte.
Legeforeningen støtter at Norsk helsenett skal ha en tydelig rolle og at det må stilles krav som sikrer at tjenestetilbudet innenfor helsenettet holder mål. Det er like fullt uklart for oss hvorfor ikke avtalen tydeligere stiller krav til og forplikter Norsk helsenett.
Avtalen sier for eksempel ikke noe om Norsk helsenetts ansvar ved driftsstans eller nedetider (stor grad av nedetid i Norsk helsenett er et ikke ubetydelig problem, spesielt i den kommunale løsningen).
Det er heller ingen klare angivelser av hva som ligger i Norsk helsenetts informasjons- og veiledningsansvar. Det stilles ikke krav til hastigheten på den tjeneste Norsk helsenett tilbyr. Blant brukere som p.t. står utenfor helsenettet, f eks bedriftshelsetjenesten, er det en bekymring at tilknytning til Norsk helsenett vil medføre økte kostnader kombinert med et dårligere tilbud (lavere hastighet, begrensning i hvilke programmer som kan kjøres etc).
Brukermedvirkning må prioriteres og må være reell
Legeforeningen mener at reell brukermedvirkning er vesentlig ved utvikling og vedlikehold av IKT-tjenester (kommunikasjonsløsninger og innholdsleveranser). Dette gjelder generelt, men også i forhold til de forhold som foreliggende høring omhandler.
Vi foreslår at avtalen utvides med et punkt om formalisert brukermedvirkning med konkret innhold, for eksempel i form av et fast oppnevnt brukerforum med jevnlige møter.
I Statsavtalen mellom staten, KS og Legeforeningen er det fra 2011 tatt inn et særskilt punkt om helsenett som bør medføre jevnlige møter for å evaluere situasjonen.
Forholdet til annet forhandlings- og utviklingsarbeid
Legeforeningen mener det er uklart hvordan ”minimumskriteriene” og avtalestrukturen skal forstås i forhold til annet forhandlings- og utviklingsarbeid, eksempelvis ”Det moderne it-legekontor – delrapport krav til legekontor” i 2010. Det vises for øvrig til Statsavtalen der det forutsettes at endring og utvikling må skje i samhandling med berørte parter.
Flere av kravene som ligger i avtalen om minimumsstandard lå i listen over minstekrav i arbeidet med det moderne it- legekontor (Normkrav og krav vedrørende meldingsutveksling). I utredningsarbeidet var Legeforeningen enig med myndighetene om minstekrav, men det lyktes ikke å oppnå enighet om finansiering.
Legeforeningen vil advare mot å bruke Norsk helsenetts avtale som en måte å få innført minimumskrav til legekontor uten å finansiere kravene som stilles. Dette vil svekke tilliten og samarbeidet mellom partene.
En slik myndighetsbruk fremstår særlig urimelig ettersom sluttbrukerne faktisk må betale avgift for å være med, ikke har noen valgmulighet og heller ikke kan dekke inn sine kostnader overfor pasientene.
Nærmere om minimumskriteriene; kompleksitet i kravene
En særlig utfordring som skal trekkes frem er kompleksiteten ved dokumentene som den enkelte lege får ansvar for å påse er på plass, for eksempel
" For sluttbukere skal følgende dokumenter lages:
Beskrivelse av sluttbrukerutstyr
Tjenestebeskrivelse
Grensesnittdokument
Testbeskrivelse"
Mange sluttbrukere vil oppleve dette vanskelig og vil trenge hjelp til å forstå hva som ligger i disse kravene og hvordan man kan lage adekvat dokumentasjon.
Flere av kriteriene, spesielt under elektronisk meldingsutveksling, synes tilpasset store foretak og ikke mindre småbedrifter. De enkelte legekontor er prisgitt sin EPJ og det som leveres fra leverandøren. Foreløpig finnes det ikke gode verktøy i dagens EPJ for å håndtere alle de kravene som stilles. Legeforeningen mener man her begynner i feil ende. Man burde få på plass verktøy som kan brukes i de ulike EPJ, før et avtalesett med slike krav oppstilles. Det skisserte regelverket er vanskelig realiserbart for de minste virksomhetene, som selvfølgelig ikke har egen drift -og merkantil avdeling.
Følgende er et utvalg verktøy som burde være på plass:
• God brukervennlig oversikt i meldingssentral og varslinger daglig om hva som evt. er gått galt
• Verktøy til å håndtere feilmeldinger, f. eks resending, telefon til mottaker, manuell godkjenning av mottatte melding med bagatellmessige feil
• Fungerende nasjonalt adresseregister
• Brukerstøtte for meldinger hos HFene
• God opplæring og manualer
Etablering av de aktuelle løsningene er en offentlig oppgave som bør prioriteres, i samarbeid med brukere. Vi nevner at et eventuelt organ som Senter for allmennmedisinsk kvalitet (SAK), etablert med offentlig ressurstilgang, kunne være et verdifullt organ i slike saker som dette. Vi presiserer for ordens skyld at nevnte organ foreløpig ikke er formalisert og at det ikke foreligger noen endelig vedtak om dets organisering m.v.
Generelt fremheves at krav og prosedyrer bør begrenses til områder der dette er nødvendig. Det er gjerne slik at desto større mengde krav som stilles, desto lettere vil aktørene miste oversikten. Et siktemål bør primært være at løsningene som tilbys er så gode at aktørene av egen interesse tar dem frivillig i bruk.
Monopolsituasjonen, incentiver og finansiering
For at nasjonale elektroniske tjenester og løsninger skal bli gjenstand for aktiv bruk og utbredelse blant privatpraktiserende leger må det ofte foretas nødvendige tilpasninger og nyinvesteringer på det enkelte legekontor. Det kan dreie seg om programvareoppdateringer, nye programvarer, IKT konsulenttjenester, sikkerhetsvurderinger og opplæring. Tid og penger som kunne vært brukt på pasientrettet arbeid må brukes på IKT løsninger. Hvis finansiering mangler vil arbeidet med nye IKT løsninger gå på bekostning av andre pasientrettede oppgaver. Å stille krav og tvinge aktører til å signere for å få delta i en tjeneste de ikke kan unnvære gir ikke brukerne noe valg. Avtalen er et pålegg fra en part overfor en aktør som ikke har noe valg, og heller ikke mulighet for å påvirke avtalens innhold. Aktøren kan heller ikke foreta noen kostnadsinndekning overfor pasientene.
Det er på denne bakgrunn fra brukernes side naturlig å hevde at Norsk helsenett sine tjenester må gjøres gratis for sluttbrukerne.
I et fritt marked vil en bruker kunne skifte leverandør. Her foreligger ingen konkurrerende løsning, og legene er gjennom forskrift pålagt elektronisk sending av sykmeldinger, legeerklæringer og oppgjør over Norsk Helsenett. Legene befinner seg bundet til en aktør uten mulighet til å skifte. I denne monopolliknende situasjonen er det særlig viktig at
• brukere deltar i utforming av avtaler og krav – og at kravene går begge veier. Legenes krav til Norsk helsenett må også komme til uttrykk i en avtale, som f eks krav til redundans og oppetid, Norsk helsenetts ansvar for å sikre brukerstøtte m.m.
• det sikres incentiver og finansiering - NHN må ikke brukes som et tvangsredskap for å pålegge krav som burde vært forhandlet frem og finansiert gjennom avtaler
Brukerstøtte
Avtalen pålegger bruker å ha system for brukerstøtte og oppfølgning av dette. Gitt betingelsene burde ansvaret for å sørge for brukerstøtte for sluttbrukerne prinsipielt sett hvile på Norsk helsenett. Dersom Norsk helsenett tilbyr en velfungerende, samordnet brukerstøtte vil dette være en ressurs det ikke er vanskelig å akseptere.
Norsk helsenett må få på plass en velfungerende samordnet brukerstøttefunksjon på tvers av tjenester og produkter fra ulike leverandører. Systemene på et legekontor representerer en kompleks verdikjede bestående av systemer levert fra flere aktører. Dette medfører en rekke utfordringer, som er spesielt synlige i feilsituasjoner, der det er vanskelig å identifisere hvor feil har oppstått, brukerne opplever å bli sendt frem og tilbake mellom forskjellige aktører og det er utydelige roller og ansvar for de ulike elementene i verdikjeden. Løsningene på legekontoret er en blanding av tjenesteleveranser fra flere aktører, både private og offentlige og dette kan gjøre det vanskelig og tidkrevende å løse problemer. Ofte må legekontorene hente inn lokale IKT-konsulenter for å nøste opp i hvor problemene ligger. Dette er en økonomisk belastning for alle legekontor, men den er størst for de minste enhetene (hvor færre kan dele kostnadene).
Norsk helsenetts mandat og oppgaver; særlig om sanksjoneringsmyndigheten
Det uttales i avtaleutkastets bakgrunnskapittel at ”Norsk Helsenett SF har oppgaven med å administrere NHN-Avtale for hele sektoren vedrørende bestemmelser, forpliktelser og sanksjonering for alle avtaleforhold om elektronisk samhandling aktørene har.”
Norsk helsenett har et ansvar for at sikkerheten på nettet ivaretas, og må kunne koble fra aktører som utgjør en sikkerhetsrisiko. Den siterte teksten anses like fullt å være for vidtrekkende. Legeforeningen har tidligere påpekt det svært betenkelige ved at Norsk helsenett innehar et monopol der sluttbrukerne for alle praktiske formål er pålagt å benytte tjenestene. Prinsipielt sett forsterkes dette ved at Norsk helsenett som avtalepart, legger opp til å besitte all makt: lovgivende, utøvende og dømmende. Det bør vurderes om det skal opprettes et uavhengig tvisteløsningsorgan.
I matrisen står det i kriterier for sanksjoner enten mangelfull etterlevelse av Normen eller minimumskriterier 1-8. Sanksjoner er eventuell frakobling. I denne sammenheng refereres det ikke til minstekrav til elektronisk meldingsutveksling. Imidlertid inngår «mangelfull etterlevelse av Normen» både som første linje i matrisen og som punkt 4 i Minimumskriteriene (2. linje i matrisen).
Generelt påpekes at frakopling av en sluttbruker er en svært alvorlig sanksjon, især fordi sluttbrukeren dermed vil settes ute av stand til å oppfylle lovpålagte plikter. Det må forutsettes at alminnelige avtalerettslige prinsipper vil bli lagt til grunn, slik at denne sanksjonen forebeholdes de mer vesentlige avtalebrudd, eller der gjentatte pålegg ikke etterkommes og dette ikke skyldes forhold som ligger utenfor sluttbrukerens kontroll.
Avtalen fokuserer på aktørenes ansvar og plikter. Dersom Norsk helsenett selv skulle misligholde avtalen, er eventuelle sanksjoner ikke regulert. Vi forutsetter at en eventuell situasjon ville måtte løses etter bakgrunnsretten (typisk erstatningskrav), men savner en drøftelse og klargjøring rundt dette og rundt Norsk helsenetts ansvar generelt.
Kommentarer til enkelte punkter i utkastet
Nedenfor følger noen kommentarer til enkelte punkter i utkastet.
Side 5. 2.avsnitt 2. ledd, 2. setning:
Det uttales her at «Avtalen er den eneste avtalen aktørene har behov for». Det er uklart hva som menes med en slik påstand.
Side 8:
Avsnitt om tvister er ufullstendig.
Side 12. Minstekrav til elektronisk meldingsutveksling.
Pkt 3: Varsel om ferie/fravær
Det finnes p.t. ingen mulighet for dette i dagens system.
Krav til meldingstyper
Vi noterer for øvrig at det ikke er krav til hvilke meldingstyper som skal håndteres og på hvilket format (versjonsnummer). Det er imidlertid krav om transportkvitteringer og applikasjonskvitteringer.
Slik det fungerer nå er det enkelte aktører som har stått på for å kunne motta epikriser elektronisk da dette letter deres eget arbeid i betydelig grad. De samme aktørene har neppe tilsvarende motivasjon for å gjøre det mulig å sende henvisninger elektronisk, noe som ville lette mottagers arbeid. Det bør vurderes om det skal stilles krav til at man må kunne håndtere både epikriser og henvisninger, både ut og inn.
Konsensuskonferanse og behovet for å løfte andre relaterte forhold som gjelder helsenettet
Som allerede bemerket anser Legeforeningen at høringsdokumentene mangler omtale av flere viktige forhold som det er behov for å løfte.
Legeforeningen anser at brukermedvirkning og samarbeid er helt avgjørende for at IKT i helsesektoren skal fungere godt og kunne videreutvikles hensiktmessig.
Vi vil stille på en eventuell konsensuskonferanse og deltar også gjerne i eventuelle andre aktuelle fora.
Med hilsen
Den norske legeforening
Geir Riise Anne Kjersti Befring
Generalsekretær ADD Direktør
For Forhandlings- og helserettsavdelingen
Saksbehandler: Aadel Heilemann