I ny nasjonal helse- og omsorgsplan legges det opp til at den fremtidige veksten i helsebudsjettet i større grad skal tilfalle kommunene. Legeforeningen mener dette er rett vei å gå. Men først må det klargjøres hvilke oppgaver som skal løses i sykehusene og hvilke oppgaver kommunene skal påta seg. Sykehustilbudene kan heller ikke reduseres før kommunene har bygget opp alternative tilbud. Politikkutformingen er ikke konsistent når veksten i sykehusbudsjettene skal bremses og ingen lokalsykehus skal legges ned, samtidig som sykehusene skal utvikles i en enda mer spesialisert retning.
Kommunehelsetjenesten forutsettes i plandokumentet å ivareta flere og større oppgaver i fremtiden. Pleie- og omsorgstjenesten i kommunene skal videreutvikles for å ivareta større oppgaver og for å bedre brukernes livskvalitet og mestring. Sykehjemmene, evt andre kommunale institusjoner, bør få utvidet ansvar for pasienter som ikke behøver undersøkelse og behandling på sykehus, men er for syke til å være hjemme. Fastleger bør få rett til å legge slike pasienter inn på kommunale institusjoner så de slipper en unødvendig omvei om sykehuset. Men – det må aldri bli et mål i seg selv å holde gamle mennesker ute av sykehusene. Sykdomsbildet hos eldre kan være mindre entydig og dette kompliserer diagnostikken. Begrepet ”unødvendige innleggelser” bør snarest skrinlegges. En innleggelse er nødvendig så lenge det ikke finnes bedre alternativer.
Det er behov for en opprusting av sykehjem gjennom faglig forsterking og differensiering av tilbudet.
I høringsdokumentet pekes det på at det sentrale dilemmaet i spesialisthelsetjenesten er balansen mellom ”sentralisert spesialisering og lokal nærhet.” Det pekes på betydningen av klarere utforming av funksjons- og kvalitetskrav. En slik gjennomgang er sterkt etterspurt fra Legeforeningen. Det må utarbeides en Nasjonal sykehusplan, gjerne som en del av Nasjonal helse- og omsorgsplan. Sykehusplanen må inneholde nasjonale minstekrav til hvilke helsetjenester som skal tilbys på lokalsykehusene og hvor de skal ligge. Sykehusplanen må vedtas av Stortinget. Legeforeningen mener noen lokalsykehus kan måtte legges ned mens andre må rustes opp. Hvorvidt det totale antall senger skal redusere, blir en annen vurdering og ikke en opplagt konsekvens av dette.
I høringsdokumentet er kvalitet og faglighet fremhevet som sentrale utfordringer. Legeforeningen mener dette er viktig og riktig. Kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid må innarbeides og prioriteres i alle nivåer og være en kjerneaktivitet. Å utvikle helsetjenesten til i større grad å bli en lærende organisasjon trygger pasientsikkerheten.
Kvalitetsarbeid er et sentralt verktøy for ledelse og styring i helsetjenesten. Legeforeningen har i lengre tid etterlyst et helhetlig og nasjonalt løft for kvalitetsforbedringsarbeid og måling av kvalitet som styringsgrunnlag i sykehus. Det er nødvendig med langt tydeligere kvalitetsmål i hele helsetjenesten, men også i eierstyringen enn hva som nå er tilfellet.
Sykehusene er i en situasjon hvor det i hovedsak rapporteres på aktivitet og budsjett, noe som fører til at dette også blir hovedfokus for styring og ledelse. Det man skal rapportere på, blir også, om enn ikke bevisst, prioritert i en travel sykehushverdag. Dette er uheldig, og spesielt når vi ser Riksrevisjonens vurdering av at det er store mangler ved rapporteringsverktøyene og at budsjett- og omstillingsprosessene ikke i tilstrekkelig grad forankres i den kliniske virksomheten. Det er derfor behov for mer balanserte styringsmål for sykehusene fra staten som eier, noe vi mener Regjeringen må ta med seg i det videre arbeidet med kvalitet i helsetjenesten. Hvordan kan Stortinget vite at bevilgningen treffer, når Stortinget ikke får informasjon om kvaliteten på helsetjenestene som leveres?
Utfordringsbeskrivelsen berører ikke den problematiske utvikling med medikaliseringen, hvor alle deler av livet inkluderes i den medisinske interessesfæren. Det er ikke beskrevet hvilke ulemper et stadig økende antall diagnoser og personer med diagnoser medfører. Det er ingen beskrivelser av at det er blitt uklare grenser mellom ulike risikotilstander og etablert sykdom. Det er ingen beskrivelse av de reduserte intervensjonsgrensene for ulike risikotilstander. Det er ingen problematisering av det stadig økende og ensidige fokus på falsk negativitet, dvs stort fokus på at helsetjenesten overser sykdom, og samtidig manglende fokus på overforbruk, overdiagnostikk og for mange utredninger og overbehandling
Kunnskapsgrunnlaget i plandokumentet mangler viktige nyanser. Retningslinjer og kunnskapsutvikling som er utarbeidet i spesialisthelsetjenesten, vil stort sett ikke være hensiktsmessige dersom de skal være retningsgivende for primærhelsetjenesten.
Mer forebyggende og helsefremmende arbeid i kommunen er fremhevet som et av de viktigste tiltakene i høringsdokumentet. Legeforeningen støtter satsing på forebyggende arbeid med dokumentert effekt. Legeforeningen savner likevel en teoretisk refleksjon av hva “helsefremmende” og “forebyggende” arbeid handler om. Begrepene defineres ikke inngående og forankres ikke teoretisk. På dette feltet finnes mye ny kunnskap som en fremtidsrettet Nasjonal helseplan bør tuftes på. Legeforeningen oppfordrer til at dette fagfeltet beskrives ut fra en integrert og helhetlig tilnærming til folkehelse og forebyggende helsearbeid, basert på ny kunnskap.
Høringsdokumentet beskriver at Verdens helseorganisasjon anslår at den samlede belastningen med uførhet og for tidlig død på grunn av angst og depresjon vil øke. I 2020 vil psykiske lidelser være den viktigste årsaken til sykdomsbelastning i vestlige land. Det pekes på at sykdomsbildet vil endre seg. Legeforeningen forventer en mer integrert tilnæring og beskrivelse av sykdomsforståelse i planutkastet. Psykisk helse og rus problematikk bør i betydelig sterkere grad enn i dag inngå i den allmenne tilnæring til folkehelse og forebyggende helsearbeid.
Slik formålsparagrafen (3-3) i Lovutkast til Nasjonal helse og omsorgslov er utformet, kan den tolkes til å omfatte hele befolkningen som potensielt i faresonen for sykdom – med behov for å bli ”oppdaget”. Legeforeningen vil advare mot en samfunnsutvikling preget av forsøk på oppsporing av personer med evt sykdomsrisiko, gjennom udokumentert metoder. Det er avgjørende å prioritere bruk av metoder som treffer de gruppene hvor for eksempel tidlig intervensjon kan forventes å ha helsefremmende effekt. Det er solid kunnskapsgrunnlag for at screening metoder som omfatter alle, oftest har skuffende liten effekt på folkehelsen– om noen.
18. januar 2011
--------------------------------------------------------------------------------