Vedlegg 4. Sak 275/10 (3.05)
Helsedirektoratet
v/Gabrielle Welle-Strand
Postmottak@helsedir.no
Deres ref.: Vår ref.: 10/5156 Dato: 3.12. 2010
Høring- utkast til nasjonal retningslinje for gravide i LAR og oppfølging av familiene frem til barnet når skolealder.
Legeforeningen viser til brev mottatt 24.9. 2010 hvor utkast til nasjonal retningslinje for gravide og oppfølging av familiene frem til barnet når skolealder er sendt på høring.
Legeforeningen vil berømme det grundige arbeidet som er gjort i utarbeidelsen av denne retningslinjen. Det bør imidlertid lages en kortversjon, for å gjøre den tilgjengelig og brukervennlig. For å nå fastlegene og primærhelsetjenesten bør retningslinjen implementeres i NEL (Norsk Elektronisk Legehåndbok).
Feltet retningslinjen er laget for er preget av lite forskning og lite vitenskapelig dokumentasjon. Arbeidsgruppen har derfor måttet bruke både egne erfaringer og praktisk kunnskap fra fagfeltet og har gjort det grundig og gjennomarbeidet. Men det vitenskapelige grunnlaget for anbefalingene er mangelfull. De aller fleste anbefalingene graderes som D eller C. Nesten ingen anbefalinger har grad A eller B. Helsedirektoratet bør derfor legge til rette for klinisk forskning innen dette fagområdet slik at nødvendig kunnskap kan etableres.
De fleste rådene i retningslinjen kan ligge til grunn for all oppfølging av kvinner/familien som trenger ekstra støtte i svangerskapet og etter fødsel på grunn av rusproblemer, ikke bare LAR pasienter. Legeforeningen synes det er bra at forslaget til retningslinjer er tydelig på kvinnens pasientrettigheter og krav på en verdig behandling.
De fleste svangerskap hos LAR-pasienter er ikke planlagt, noe som kan skape ekstra problemer for pasient og behandlingsapparat. Retningslinjen kunne ha lagt større vekt på å diskutere hvorledes ikke planlagte svangerskap hos LAR-pasienter kan unngås.
Punkt 7.3.8, prevensjonsveiledning, inngår i kapitlet om fødsel og nyfødtperiode. Dette burde vært løftet fram og satt inn før kapittel 6.1.
Anbefalingen om gratis prevensjon er bra, men forslaget om at dette skal være et kommunalt ansvar, vil ikke sikre dette for alle pasienter. På samme måte som at LAR-medisinene er statlig finansiert som en særordning, kunne prevensjonsmidler også stilles gratis til rådighet gjennom LAR-behandlingen og finansieres gjennom denne.
Noen kommentarer til enkelte pkt:
Kap. 6.1.3
Anbefaling 3:
3. Den vordende fars eventuelle ansvarsgruppe bør informeres.
Da det er den enkeltes avgjørelse om de ønsker ansvarsgruppe og IP, vil det være naturlig å endre anbefalingen til 'Den vordende far bør oppfordres til å informere sin ansvarsgruppe.'
Kap. 6.2.1
'Fagpersoner som ikke sitter i ansvarsgruppen, kan informeres ved at de får referat fra møtene.'
Fastlegen har en naturlig plass i ansvarsgruppen, jmf. kap 6.3.1 og kap 8.3.2. I de tilfeller hvor det ikke er slik at fastlegen deltar på ansvarsgruppemøter, må fastlegen motta referat fra møtene. Dette gjelder både mors fastlege, barnets fastlege og fars fastlege der det er aktuelt.
Kap. 8.2.1
'Deltakere i ansvarsgruppen bør minimum være
a. mor/foreldrene/omsorgsperson
b. koordinator av mors ansvarsgruppe/fastlege
c.helsesøster, ev. lege ved helsestasjon
d. koordinatorfrasykehuset(deførstemøtene)'
Som hovedregel vil mors fastlege også være barnets fastlege, jmf kap 8.3.2, med mindre familien ønsker noe annet.
Kap. 10.1 Vedlegg 1. Oversikt over norske spesialtiltak for gravide og familier
Oppfattes lite nyttig uten adresse, telefonnummer og ansvarsområde. Det bemerkes at det tilsynelatende ikke nevnes spesialtiltak for de tre nordligste fylkene.
Helsedirektoratet stiller spørsmål til høringen vedrørene forslagene til
Samhandlingsperspektivet:
Legeforeningen støtter forslagene slik de beskrives i retningslinjen. Det bør legges til rette for muligheten for effektiv kommunikasjon per telefon og elektronisk meldingsutveksling til /fra leger i tverrfaglig spesialisert behandling og fastlegen.
Svangerskapskontroller:
Dette er i tråd med praksis, slik den har utviklet seg mange steder i dag. Det er bra at dette er satt opp i tabells form med konkrete råd til hva den enkelte kontroll bør inneholde.
Utpeking av et begrenset antall sykehus til å håndtere fødsler og abstinensbehandlingen av de nyfødte:
Legeforeningen vil støtte dette, hensynet til forsvarlig behandling må gå foran nærhet til hjemstedet.
Etablering av tverrfaglig team i spesialisthelsetjenesten for å ivareta disse barna og barn som har vært eksponert for rusmidler(inklusive alkohol)eller andre vanedannendde medikamenter:
Legeforeningen støtter dette forslaget,selv om teamets ansvar og funksjon kan virke noe omfattende.
Oppfølging i sped- og småbarnsalder, som er delt mellom kommune(utvidet oppfølging fra helsestasjonmm) og speisialisthelsetjenesten:
Det er avgjørende at sped- og småbarnsteamene bemannes med spesialist i barne.- og ungdomspsykiatri. Denne kompetansen er nødvendig med tanke på utredning og behandling.
Det redegjøres også for dissens i arbeidsgruppa for retningslinjen med hensyn til om kvinnen skal beholde sin LAR-medisinsiering gjennom hele svangerskapet. Mange LAR pasienter ønsker å trappe ned dosen av LAR-medisin, selv om de får råd om å videreføre behandlingen uendret.
Allmennlegemiljøet er delt i synet på problemstillingen som omhandles i dissensen. Allmennlegene som har mest erfaring med LAR støtter flertallsforslaget.
Legeforeningen vil presisere at det pediatriske fagmiljø ikke støtter retningslinjens råd på dette punktet. Med bakgrunn i undersøkelser bl.a. fra Haukeland universitetssykehus , som viser at flere barn har utviklingsforstyrrelser der mor har vært i legemiddelassistert rehabilitering og data fra undersøkelse som viser at det ikke er sammenheng mellom mors dose av metadon og barnet behov for observasjon/behandling for absitens(NAS) , mener de at konsekvensene av substitusjonbehandling med opioider gjennom vangerskapet er betydelige for barnet. Det må derfor være en målsetting at mor er uten, eller på lavest mulig dose i svangerskapet.
Legeforeningen vil anbefale at retningslinjen nøye ledsages av følgeforskning for å få økt kunnskap om opioiders virkning på det ufødte barn.
Med hilsen
Den norske legeforening
Geir Riise Bjarne Riis Strøm
Generalsekretær Fagdirektør
Kari Jussie Lønning
Saksbehandler