Vedlegg 4. Sak 172/10 (3.03)
Helse Sør-Øst RHF
Pb 404
2303 HAMAR
Deres ref.: 08/00111-41/306 Vår ref.: 10/2804 Dato: 15.6. 2010
Høring - Organisering av karkirurgi i Helse Sør-Øst. Sluttrapport fra midlertidig regionalt utvalg for funksjonsfordeling av karkirurgi i Helse Sør-Øst
Legeforeningen mottok 11.5.2010 ovennevnte rapport til høring. Rapporten har vært behandlet i Legeforeningens interne organisasjonsledd og i Sentralstyret.
Høringsdokumentet er en rapport fra et midlertidig utvalg som har hatt som oppgave å gi Helse Sør-Øst RHF faglige råd mht funksjonsdeling innen karkirurgi i helseregionen. Utvalgets mandat har vært å beskrive dagens funksjonsdeling og det eksisterende kunnskapsgrunnlaget for funksjonsdeling i karkirurgi, samt gi råd om framtidig funksjonsdeling, herunder hvor eventuelle flerområdefunksjoner bør ivaretas.
Rapportens hovedkonklusjon er at karkirurgien i Helse Sør-Øst (HSØ) blir styrket om den sentraliseres ved at det opprettes ett regionsenter, samtidig som man oppebærer 3-4 karkirurgiske sentra. En følge av en slik omlegging er at enkelte av regionens områdesykehus blir stående uten karkirurgisk tilbud.
Det er tatt dissenser til rapporten fra flere av utvalgets medlemmer. Innvendingene i dissensene adresserer manglende konsekvensanalyser og problemer blant annet knyttet til å
- kunne gi et fullverdig tilbud ved områdesykehusene til pasienter
- opprettholde mulighet for kollegial assistanse både ved elektiv behandling og hastesituasjoner
- ivareta utdanning av legespesialister i generell kirurgi, karkirurgi og samarbeidende spesialiteter
Det er i høringsbrevet bedt om at man vurderer og tar stilling til framtidig organisering av karkirurgi i Helse Sør-Øst. Videre er det spesielt bedt om konkrete råd om hvilke sykehusområder som i framtida bør tilby inngrep på hhv bukdelen av hovedpulsåren og halspulsårene (”bukaorta” og ”carotis”). Det er videre bedt om en vurdering av hvilke konsekvenser den foreslåtte omlegging av karkirurgien vil få for andre behandlingstilbud, for andre fagområder og for utdanning av helsepersonell.
Framtidig organisering og lokalisering, herunder effekt på annen pasientrettet virksomhet
Legeforeningen fastslår at elektiv og akutt karkirurgi er en vesentlig del av det fullverdige behandlingstilbudet som alle områdesykehus må forventes å kunne gi. Legeforeningen mener således at det bør være ett fullverdig senter for karkirurgi ved hvert områdesykehus i regionen med karkirurg og intervensjonsradiolog i døgnkontinuerlig vakt.
Bukaorta: Alle karkirurgiske sentra – og dermed alle sykehusområder i regionen – bør kunne utføre åpen kirurgi på bukaorta og likeledes gi et tilbud om stentgraftbehandling, som i dag er å anse som en etablert, ikke-eksperimentell behandling.
Carotis: Symptomgivende carotisstenoser bør opereres raskt, helst innen 2-3 dager, men seinest 14 dager etter symptomdebut for å ha størst mulig forebyggende effekt på framtidige slagtilfeller. Utredning og behandling krever derfor meget rask og koordinert innsats av ulike spesialister. Legeforeningen mener at det er urealistisk å legge opp til at et regionsenter med et pasientgrunnlag på 1,5 millioner innbyggere vil kunne håndtere pasientlogistikken slik at det tilfredsstiller kravene til moderne behandling av symptomgivende carotisstenoser.
I rapporten vises det til Kunnskapssenterets rapport fra 2009 om sammenhengen mellom volum og kvalitet ved karkirurgisk virksomhet. Denne brukes gjennomgående som et argument for å samle flere funksjoner i det planlagte regionsenteret. Legeforeningen understreker at denne kunnskapsoppsummeringen ikke avklarer at det er noen slik sammenheng ved kirurgisk behandling verken av abdominale aortaaneurismer eller carotiskirurgi, og at konklusjonene her er trukket lenger enn hva Kunnskapssenterets rapport gir grunnlag for.
I henhold til Hovedstadsprosessen ønsker HSØ å desentralisere det de kan og sentralisere det de må. Det er ønskelig at pasientene får 80-90 % av behandlingen i sitt eget områdesykehus. En regionalisering av karkirurgien vil være i strid med denne intensjonen, og Legeforeningen kan ikke se at det finnes særskilte argumenter for overføring av aorta- og carotiskirurgi fra enkelte områdesykehus til et regionalt senter. Det er også vanskelig å få tak på hvorfor HSØ vurderer karkirurgien isolert. Det ville være naturlig å se også på andre deler av kirurgien i en enhetlig og overordnet plan for funksjonsdeling, der også områdesykehusenes totale funksjon og rolle klargjøres.
Rapporten belyser hovedsakelig elektive kar-kirurgiske prosedyrer. Når det gjelder effekter av sentralisering for pasienter med akutte karkirurgiske tilstander, er den vesentlig svakere. Det anføres sågar at i karkirurgi er ”tid en sjelden faktor”. Legeforeningen framholder at en rekke karkirurgiske tilstander krever helt akutt livreddende intervensjon, og transporttid kan være en avgjørende faktor. Legeforeningen savner i rapporten en helhetlig analyse av konsekvenser for transport og triagering (utvelgelse til riktig behandlingsnivå) av akutte karkirurgiske tilstander, som mistanke om rumpert aortaaneurisme (sprukket hovedpulsåre).
En vesentlig svakhet ved rapporten er at den i stor grad konkluderer ut fra antatte effekter for karkirurgi isolert. Det er for eksempel ingen omtale av konsekvensene av at man på sykehus mister muligheten til formelle og uformelle pasientvurderinger av karkirurg. Tap av kompetanse hos andre kirurgiske greinspesialister som ikke lenger deltar i et kollegialt fellesskap med karkirurg, nevnes ikke.
For kapasitet og kompetanse ved intensivemedisinske avdelinger vil fravær av karkirurg ha konsekvenser. Karkirurgiske intensivpasienter vil i større grad ventes å måtte ferdigbehandles ved avdelinger uten karkirurg knyttet til seg og dermed ikke ha lege med spesialkompetanse på det kirurgiske området til stede i det tverrfaglige behandlingsteamet. Ved mistanke om komplikasjoner som graftinfeksjon eller okklusjon (tilstopping) vil pasienten måtte transporteres tilbake til det sykehuset han ble operert ved, eller til andre områdesykehus for diagnostikk og eventuell behandling. Mer bekymringsfullt er det at det kan gå lenger tid innen komplikasjoner blir mistenkt. Fravær av karkirurg vil også svekke kompetansen ved mottak av akutt traumatiserte pasienter.
Legeforeningen mener også at rapporten tar for lett på konsekvensene av ikke å ha karkirurg og internevensjonsradiolog til stede ved store uventede blødninger, enten de er oppstått spontant, ved traume eller som komplikasjon til behandling.
Rapporten viser til sykehusfusjoner i Gøteborg, Stockholm og København. Disse storby-regionene er tett befolket og er langt mindre i areal enn HSØ. Fusjoner her er mellom sykehus som ligger mellom 3 og 15 km fra hverandre. Ved flytting av funksjoner i HSØ er det snakk om helt andre avstander. Det foreligger for øvrig ingen rapporter om hvordan fusjonene i Sverige og Danmark har gått.
Konsekvenser for spesialistutdanning og vedlikehold av kompetanse
Generelle kirurger og karkirurger: Utdanning til spesialiteten generell kirurgi inkluderer tjeneste ved karkirurgisk avdeling og minimum 65 selvstendige karkirurgiske inngrep. Utdanningstilbudet innen generell kirurgi vil således svekkes vesentlig ved sykehus der den karkirurgiske virksomheten legges ned. Utdanningskapasiteten til spesialiteten karkirurgi vil med stor sannsynlighet også svekkes, idet blir vanskelig å få utdanningskandidater gjennom all nødvendig tjeneste ved de få karkirurgiske sentrene det legges opp til. Den demografiske utviklingen og endringer i befolkningens sykelighet vil ventelig føre til et voksende behov for karkirurger, som det kan bli vanskelig å møte.
Det er anført i rapporten at man ”så langt det er mulig” vil søke å hindre at sentralisering av karkirurgi har negative effekter på kirurgiutdanningen. Det er altså ikke planlagt noen sikring av at så ikke skjer.
Radiologer: Karkirurgiske pasienter utgjør en betydelig andel av pasientene i radiologenes volum, og dersom disse fjernes, vil det totale volumet og derigjennom kvaliteten på prosedyrer for andre pasientgrupper rammes. Mange utredninger før og oppfølginger etter karkirurgisk behandlingen blir utført på radiologiske avdelinger. Kostbart utstyr finnes i dag på de fleste sykehus og vil fortsatt være der også om karkirurgiske pasienter flyttes, men kompetansen hos radiografer og radiologer vil svekkes kraftig. Dette vil svekke tilbudet til mange av de andre pasientgruppene på sykehusene. En så sterk sentralisering som rapporten legger opp til, vil redusere mulighetene for komplett utdanning av radiologer. Det er sannsynlig at sykehus uten karkirurgisk virksomhet vil kunne forbli uten radiologer til å utføre andre prosedyrer som intervensjonsradiologer normalt tar seg av, slik som kateterbasert trombolyse (oppløsning av blodpropper f. eks i lungekrestløpet), bildeveiledede inngrep på nyre, urinveier, lever, galleveier, pericard (hjerteposen) og pleura (lungehinnen). Flere av disse inngrepene er livreddende og må utføres helt akutt.
Anestesiologi, herunder intensivmedisin: En sentralisering av karkirurgi vil ha konsekvenser for spesialistutdanningen i anestesiologi. En spesialist i anestesi forventes å ha inneha høy kompetanse på stabilisering og bedøvelse av pasienter i blødningssjokk, og dette må selvsagt læres også gjennom praktisk erfaring. Karkirurgiske pasienter har ofte svikt i flere organsystemer og er følgelige viktige å bli eksponert for i løpet av utdanningen; både preoperativt, perioperativt og i kompliserte postoperative forløp, ikke sjelden på intensivavdelinger.
Sentralisering av karkirurgi i HSØ vil følgelig legge enda større press på Oslo Universitetssykehus for å skaffe spesialisering i deler av anestesiologien som i dag helt naturlig hører hjemme som en grunnleggende del av spesialiseringen på de mindre sykehusene. En sannsynlig konsekvens vil være at det tar lengre tid å få kompetente spesialister i anestesiologi. For ferdige spesialister vil opprettholdelse av kompetanse kreve f. eks hospitering eller trening/simulering.
Også for andre spesialiteter vil sentralisering av karkirurgien ha konsekvenser, som nevrologer og nefrologer.
En funksjonsdeling i tråd med rapportens konklusjoner medfører også at alle berørte avdelinger innefor flere spesialiteter må gjennomgås med vurdering av konsekvenser for tellende verdi som utdanningsinstitusjoner i relasjon til legers spesialisering. Omorganiseringen vil også skape behov for etablering av samarbeidsordninger/rotasjonsordninger for å kunne tilby komplette spesialiseringsløp slik at de nødvendige erfaringsområdene blir inkludert i utdanningen. Konsekvenser for utdanningskapasiteten i de berørte spesialitetene må tas med i vurderingen, og det må evt vurderes hvilke andre avdelinger som kan ansette flere leger i spesialisering for å kompensere for senket utdanningskapasitet.
Habilitet
Legeforeningen merker seg at det er tatt dissens av flere av utvalgets medlemmer vedrørende konklusjonene i rapporten. Det framkommer i alle de vedlagte dissensene at medlemmer i utvalget opplever at konklusjoner er trukket for tidlig, og at motforestillinger underveis er ignorert. Legeforeningen understreker viktigheten av at det ikke kan stilles spørsmål ved habiliteten til de fagpersoner som deltar i et slikt utvalg, som skal gi faglige råd til ledelsen ved det regionale helseforetaket. Habilitetsspørsmål er ikke en gang drøftet i rapporten, hvilket Legeforeningen mener er svært uheldig.
Konklusjon
I dag foreligger det to velfungerende regionssentra for karkirurgi; ved Rikshospitalet og Oslo Vaskulære Senter på Aker. Gjennom fusjonen av disse ved etablering av Oslo Universitetssykehus vil dette framstå som et sterkt regionsenter med en rekke viktige regionsfunksjoner foruten ivaretakelse av egne områdefunksjoner. Legeforeningen mener det ikke foreligger gode argumenter for å øke pasientgrunnlaget til regionsenteret ytterligere.
Det er svært viktig å oppebære karkirurgisk virksomhet på alle områdesykehus i regionen, som en selvfølgelig del av et samlet behandlingstilbud til pasientene. Tilstedeværelse av karkirurgisk kompetanse er dessuten en forutsetning for en rekke andre behandlingstilbud og er i tillegg viktig for utdanning av legespesialister og annet helsepersonell.
Med hilsen
Den norske legeforening
Geir Riise Bjarne Riis Strøm
Generalsekeratær fagdirektør
Siv Cathrine Høymork
fagsjef