Høringsuttalelse

Deres ref.: Vår ref.: 12/198 Dato: 15.2.2012

Høring - Utkast til veileder for legemiddelgjennomgang inklusive ”praktiske” verktøy

Legeforeningen vil innlede med å takke for et godt og viktig bidrag med denne veilderen for legemiddelgjennomgang. Dette er et fagoråde som har stor betydning for pasientsikkerhet og kvalitet. Ikke minst gjelder dette for gamle pasienter med mange medikamenter med dertil risiko for uhensiktmessige kombinasjoner, interaksjoner og bivirkninger.

Leger følger opp pasienter med vurdering av indikasjon, kontraindikasjon, bivirkninger og interaksjoner av legemidler kontinuerlig, metoder for systematisk gjennomgang kan derfor bli et nyttig verktøy.

Noen innledende og generelle kommentarer;

Tankegangen med tverrfaglige team for legemiddelgjennomgang er god i mange sammenhenger, men samtidig blir det viktig å tilpasse dette den kliniske hverdagen og rammen de ulike pasientgruppene befinner seg i jf nedenfor. Legeforeningen finner det unaturlig og bemerkelsesverdig at farmakologer ikke er nevnt eksplisitt som en viktig fagressurs nettopp i et slikt tverrfaglig teamarbeid.

Det vanskelig å tenke seg at legemiddelgjennomganger kan utføres i et tverrfaglig team ved alle de foreslåtte situasjonene som veilederen legger opp til. Ved innleggelser i for eksempel alderspsykiatrisk, geriatrisk avdeling og i generelle indremedisinske avdelinger, vil legemiddelgjennomgang være en naturlig del av den vanlige utredningen og behandlingen. Det er viktig å få på plass gode elektroniske verktøy inkludert sjekklister som kan bistå i denne gjennomgangen. Det er imidlertid urealistisk å tenke seg at legemiddelgjennomgang kan og skal utføres ved for eksempel innleggelse i kirurgisk avdeling for en operativ behandling, eller innleggelser i spesialavdelinger som ØNH og øye. Listen bør derfor justeres og overskriften i siste avsnitt på side 8 bør minimum være ”Det bør vurderes gjennomført legemiddelgjennomgang”. Det synes fra et pasientsikkerhetsperspektiv heller ikke heldig at ”alle” skal gå gjennom medikamentlisten, men at dette primært forankres hos fastlegen med bistand fra spesialisthelsetjenesten med forbedrede samarbeidsutiner med for eksempel alderpsykiatriske og geriatrisk avdelinger.

I epikriser etter sykehusinnleggelser er det viktig at det kommer tydelig frem at det er gjort en legemiddelgjennomgang, samt hva som er gjort av konkrete endringer slik at dette er forståelig for samarbeidsaktører i kommunehelsetjenesten og legemiddellisten fremstår som samstemt.

I tillegg til hensiktsmessighet og pasientsikkerhet har forslaget en klar praktisk utfordring. Slik vi er kjent med det, er det bare noen få sykehusavdelinger og sykehjem som har etablert formelle avtaler med farmasøyt eller klinisk farmakolog. Det synes langt fram å tenke seg at dette blir en del av rutinene, i alle sykehusavdelinger og ved alle sykehjem. Hos fastlegen kan vel heller ikke dette være noen formålstjenelig målsetting. Kanskje bør en heller satse på samarbeidsprosjekter mellom fastlege, farmakolog eller farmasøyt, der særlig utfordrende legemiddellister kan gjennomgås. Det bør ikke legges føringer for at legemiddelgjennomgang alltid må gjennomføres både av lege, farmakolog(vår tilføyning), farmasøyt og sykepleier, jf nærmere om fastleger nedenfor.

Det er også viktig at det fremgår med tydelighet under punkt 2.2 at teamarbeidet ikke rokker ved at legen har et udelt ansvar for legemiddelforskrivningen og beslutningene som fattes rundt denne. I samme punkt bør det også settes opp «bivirkningsrisiko» og «forventet livslengde» som momenter her.

I forhold til sykehjemspasienter vil vi spesielt påpeke:

Punkt 2.3 I tillegg til en korrekt medisinliste, bør det foretas et interaksjonssøk av hele listen i f.eks. www.interaksjon.no. Dette gjøres allerede rutinemessig ved en større alderspsykiatrisk poliklinikk.
Punkt 2.3, 2. avsnitt og side 9, punkt 2.4. Det er ikke bare viktig å få informasjon om naturmidler, men også om reseptfrie midler. Dette er ikke nevnt i det hele tatt.
Vedlegg 1. : Dette skjemaet vil i en sykehjemssetting bli for omfattende og bærer for mye preg av detalj- og kryss-kontroll enn det som er formålstjenelig ved LMG.
Vedlegg 2.: Dette sjekklisteforslaget er et godt utgangspunkt for strukurering/en sjekkliste ved pasientevalueringen v/LMG. Men i rubrikken for Innkomst, Halvårskontroll… osv, bør det være avkrysning for Årskontroll. (selv om halvårskontroll kan bli et mål så er målet om å få til en årskontroll ved alle sykehjem et høyt nok mål inntil videre). Under Psykisk funksjonsnivå: Bør ha med rubrikk for Dement: Lett: Moderat: Alvorlig: .
- Vedlegg 3: Denne sjekklisten bør fungere godt i et sykehjem!
- Vedlegg 5: START.
  Under Muskel- og skjellettsystemet: pkt 3: Kalsium og vit D er et problematisk tilskudd i sykehjem. Kan ødelegge matlyst, forårsake kvalme og forstoppelse. Prof. Fink Eriksen ved Aker Univ. S. endokrin. avd,: Fullerstatning med vit. D. F.eks Afi-D2- forte 1 tbl hver 14. dag er et mer akseptabelt valg. Hormonsystemet: 1. Metformin anbefales ikke lenger gitt som basisbehandling hos diabetikere over 75 år. Betydelig risiko for alvorlig nyreskade hos de eldste.
Vedlegg 6 + 7: STOPP og NorGeP Veldig bra!

Aslutningsvis vil vi påpeke at legemiddelgjennomgang med fokus på antikolinerge bivirkninger bør få økt fokus i sjekklistene.

I forhold til fastlegepraksis/allmennmedisin vil Legeforeningen spesielt påpeke:

Det er fastlegens ansvar å gi den enkelte pasient forsvarlig legemiddelbehandling både medisinsk og juridisk. Fastlegen må kjenne til alle forskrivninger til pasienten for å kunne ta ansvar for legemiddelbehandlingen. For at fastlegen skal kunne ha dette ansvaret er det derfor viktig at leger i institusjoner og ved legevakt som forskriver legemidler til pasienter, har ansvar for at pasientens fastlege blir skriftlig orientert om dette

Fastlegene skriver ut 70-80 % av alle resepter i Norge. I samarbeidet med andre yrkesgrupper må det fastholdes at legen har et udelt ansvar for legemiddelforskrivningen og beslutningene som fattes rundt dette. Fastlegen må være den sentrale instans i legemiddelgjennomganger. Utkastet til veileder gir nok inntrykk av liten innsikt i fastlegenes hverdag. Det absolutte flertall av landets fastleger har i dag en elektronisk pasientjournal med egen legemiddelmodul for forskrivning av faste- og behovslegemidler. I denne modulen kan man også legge inn CAVE, dvs legemidler som pasienten av en eller annen grunn må unngå. Enkelte journalsystemer har allerede en interaksjonskontroll ved at ny forskrivning automatisk sjekkes mot de legemidler som er satt opp i rubrikken ”faste medisiner”. Det er interaksjonsprogrammet DRUID som benyttes integrert her. Likeså har fastlegene tilgang til www.interaksjoner.no og gjennom Helsebiblioteket tilgang til flere programmer for interaksjonskontroll. Disse mulighetene benyttes daglig av de fleste fastleger. Legemiddelverket har utarbeidet forskrivningsstøtteverktøyet FEST og vil i løpet av kort tid lansere beslutningsverktøyet BEST. Disse verktøyene holdes løpende oppdatert.

Det vises her til kommentar i Tidsskriftet for Den norske legeforening 4.mars 2011 (http://tidsskriftet.no/article/2080391) om ”Trygg legemiddelbehandling - hva kan gjøres?” og rapporten ” Trygg legemiddelbehandling” som omtales der (http://intranett.legeforeningen.no/asset/49936/1/49936_1.pdf). Denne er utarbeidet for Legeforeningen. Arbeidet er gjort i en gruppe bestående av kliniske farmakologer, geriater, rusmedisiner og allmennmedisiner. Det vises spesielt til konklusjonene i rapporten.

Legemiddelgjennomgang vil kunne være egnet hos eldre og kroniske syke pasienter og særlig de med flere diagnoser og polyfarmasi, og kan ha som effekt at risikoen for uheldige virkninger minimaliseres.

Utkastets forslag til tverrfaglige legemiddelgjennomganger vil sannsynligvis passe godt på sykehus, i helseinstitusjoner og ved tverrfaglige møter i omsorgstjenesten, men er som rutine lite egnet hos ikke-institusjonaliserte pasienter, utenom i spesielle tilfeller der det er naturlig å diskutere pasientens legemiddelbehandling.

Noen konkrete bemerkninger:

START, STOPP og NorGeP Hvis veilederen skal påta seg å gi konkrete råd, må disse holdes oppdatert. Dette gjøres allerede gjennom ovennevnte interaksjonsdatabaser, FEST og BEST, slik at konkrete forskrivningsråd gjennom veilederen er unødvendig og fordyrende.
Det savnes en omtale av Z-hypnotika. Langtidsbehandling med Z-hypnotika hos gamle er utbredt og mangler dokumentasjon.
Digitoxin er ute av markedet og trenger ikke omtale. Digoxin må omtales.
Metformin anbefales ikke lenger gitt som basisbehandling hos diabetikere over 75 år. Betydelig risiko for alvorlig nyreskade hos de eldste.
Punkt 2.3, 2. avsnitt og side 9, punkt 2.4. Det er ikke bare viktig å få informasjon om naturmidler, men også om reseptfrie midler. Dette er ikke nevnt i det hele tatt.

Avslutningsvis vil vi kommentere at veilederen problematiserer ikke farmasøytens rolle i legemiddelgjennomganger. Det er ingen presisering av hvilken posisjon farmasøyten skal ha ha eller ikke kan ha – for eksempel apotekfarmasøyt. Ved å delta i gjennomganger av pasienters legemiddelbruk, kommer apotekfarmasøyten inn i problemstillinger knyttet til indikasjonsstilling og behov for legemiddelbehandling. Dette er en svært uheldig og uriktig situasjon. Med meget god grunn er det lovhjemlet at leger ikke skal kunne drive apotek, likeledes må det være helt klart at farmasøyter ikke skal inn i noen forskrivermedvirkning. Dette vil kunne påvirke både kvalitet og sikkerhet samtidig som det kan medføre en betydelig fordyring av legemiddelbehandling.

Ansvaret for legemiddelbehandlingen av pasienter i primærhelsetjenesten må være utvetydig plassert hos fastlegen. Ved å trekke inn andre faggrupper i utstrakt grad, slik utkastet til veileder legger opp til, risikerer man å skape ansvarspulverisering og unødvendig ressursbruk. I veilederen er dokumentasjon og rapportering utførlig beskrevet, men tiltak er overfladisk behandlet. Heri ligger en fare for økt byråkratisering som vil kunne gå på bekostning av tid til direkte pasientkontakt for ulike helseprofesjoner.

Styrking av fastlegenes kompetanse på legemiddelfeltet vil derimot være et effektivt og ressursbesparende tiltak.

Legeforeningen vil anbefale at det gjøres legemiddelgjennomgang hos fastlegens pasienter i den grad dette synes faglig nødvendig ut fra pasientens tilstand.

Skal dette gjøres systematisk og årlig for alle pasienter som bruker mer enn 6 legemidler fast, slik utkastet til veileder og § 27 i forslaget til ny fastlegeforskrift antyder, vil dette medføre et betydelig tidsforbruk. Dette arbeidet bør i så fall honoreres med en egen takst i normaltariffen som kan brukes to ganger årlig og som er på størrelse med takst 14. For en slik systematisk gjennomgang er det også et nødvendig krav at journalleverandørene lager en rapport som kan liste opp de pasienter på fastlegens liste som bruker 6 eller flere medikamenter fast. Et slikt krav bør gå ut fra Helsedirektoratet som kravspesifikasjon til alle som vil levere journalsystemer til primærhelsetjenesten.

Med vennlig hilsen
Den norske legeforening

Geir Riise Bjarne Riis Strøm

Generalsekretær Fagdirektør

Kari Jussie Lønning
Fagsjef/saksbehandler

Saksbehandler

Kari Jussie Lønning |