Høring - Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølgning av Pancreaskreft

Helsedirektoratet
Divisjon spesialisthelsetjenester
Postboks 7000 St Olavs plass
0130 OSLO 
  

Høring - Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølgning av Pancreaskreft  

Det vises til brev av 7.8. 2013 fra Helsedirektoratet.  

Legeforeningen mener handlingsprogrammet i hovedsak fremstår som et godt og grundig stykke arbeid, oversiktlig, og relevant for fagfeltet.  

Legeforeningen vil knytte noen kommentarer til enkeltelementer i utkastet.  

Kapittel 3, side 17

Distalt kolangiocarcinom, duodenalkreft og cancer i Papilla Vateri omtales:

«Fordi symptomer og funn, utredning og mye av behandlingen er den samme for flere andre typer svulster (for eksempel distalt kolangiocarsinom, duodenalkreft og cancer i papilla Vateri) som er lokalisert i relasjon til caput pancreatis, finner vi det riktig å omtale også disse svulstene i denne sammenhengen.»

Kommentar: Dette synes fornuftig, men disse svulstene nevnes ikke når det gjelder indikasjon for eventuell adjuvant behandling etter kirurgi. Spørsmålsstillingen reises ofte i klinikken, og en setning om hva som anbefales for distalt kolangiocarsinom og cancer i Papilla Vateri bør vurderes tatt inn.  

Kapittel 7.2, “For diagnostikk og stadieinndeling”  side 24.

Her bør det vurderes også å angi anbefalt snittykkelse, når man først går inn på den radiologiske prosedyren.  

Kapittel 7.3 Andre modaliteter, side 25.

Under MR står : «MR brukes vanligvis ikke i diagnostikk og stadieinndeling, men kan være nyttig ved tvil om det foreligger levermetastaser hos en pasient med ellers resektabel tumor(32). MR brukes som supplement til CT ved spesielt vanskelig diagnostikk. Da er kontrastundersøkelse og diffusjonssekvenser viktige. MR brukes vanligvis ved mistenkt periampullær svulst hvis CT undersøkelsen ikke kan avdekke målbar tumormasse. MR brukes også ved utredning av cystiske pancreaslesjoner (CPL) ( se eget kapittel 12)

Kommentar: MR brukes også ved mistenkt tumor i andre deler av pancreas der CT ikke avdekker noen tumormasse. Vi foreslår å fjerne avsnittet : «MR brukes vanligvis ved mistenkt periampullær svulst …» og erstatte det med : «MR brukes ved mistenkt pancreastumor der CT ikke kan avdekke målbar tumormasse.»  

Kapittel 9.2, side 42

Det er i dag fokus på pasientforløp og utredning/behandlingstid. Vi mener at anbefalingen om at patologibesvarelsen skal foreligge senest innen 3-4 uker er noe forsiktig, og vi foreslår at

2 uker vurderes som frist for patologisvaret.  

Kapittel 9.2, side 44

Det anbefales at adjuvant kjemoterapi starter innen 6-8 uker. Kontroll hos kirurg er anbefalt utført innen 4-6 uker. Det bør etter vårt syn sikres et løp for pasienten slik at pasienten får informasjon av sin kirurg om histologisvar og videre anbefalt behandling før pasienten mottar innkalling fra onkologisk avdeling. Erfaring tilsier at dette ofte skaper usikkerhet og bekymring hos pasienten. Dette kan løses ved at patologisvar foreligger innen 2 uker og at første kontroll ved kirurg fremskyndes noe. Alternativt må det foreligger gode muntlige og skriftlige rutiner ved utskrivelsen fra kirurgisk avdeling.  

Valget av FOLFIRINOX vs. gemcitabin som foretrukket behandling bør etter vårt syn avklares noe bedre. På s. 45 står det at gemcitabin monoterapi fortsatt er førstevalg ved avansert sykdom. Det er i litteraturen rapportert (dog retrospektive rapporter fra enkeltinstitusjoner) at doseredusert FOLFIRINOX kan gi resultat på linje med det som ble presentert i Conroy-studien, men med mindre toksisitet. Kliniske erfaringer fra Norge støtter opp under dette.  

Gemcitabin som eventuell andrevalg behandling (etter FOLFIRINOX) er ikke nevnt i selve anbefalingene, men er diskutert i teksten. Vi mener dette bør inngå i anbefalingene.

 I anbefalingene står det generelt at FLOX-kur kan brukes som andrevalg, men det forutsetter gemcitabin brukt som førstevalg, og ikke FOLFIRINOX.  

Kapittel 12.3 Cystiske pancreastumores, utredning, side 61

«Alle cystiske lesjoner i pancreas som ikke sikkert kan klassifiseres som en postpankreatitt pseudocyste skal vurderes ved en institusjon som utreder pancreaskreft»

Kommentar: Det fremgår ikke om dette gjelder alle små, tilfeldig påviste, ikke klassifiserbare cyster. Med stadig bedret kvalitet på CT- og MR-undersøkelsene, og stadig økende bruk av CT og MR, øker antallet tilfeldig påviste små cystiske lesjoner i pancreas. Det bør i programmet tas stilling til om alle disse pasientene også skal inn i kontrollopplegget med regelmessig MR, og det bør angis hvor denne radiologiske oppfølgingen skal foregå. Dette kunne bety en betydelig belastning på en knapp MR-ressurs.

Vi synes nevnte formuleringen er for uklar når det gjelder oppfølgingen av tilfeldig påviste små cyster i pancreas. Ifølge retningslinjer publisert i Journal of American College of Radiology[1], legges det stor vekt på om pasienten har symptomer.  

Kapittel 12.3.2 Ved utredningssykehus, side 61

Her anbefales MRCP ved utredning av cystiske pancreastumores. Vi mener imidlertid at dersom det er indikasjon for MR i primærutredningen, skal det gjøres en fullstendig MR pancreas, inklusive diffusjon, kontrastserier og gangframstilling.

I vurderingen av om det foreligger levermetastaser ved all utredning av pancreascancer bør det også fremheves at MR med Primovist har høy prediktiv verdi for negativt funn.

Ved kontroll av kjent cystisk lesjon kan det i noen tilfelle være tilstrekkelig med MR uten kontrast, kun for å vurdere endring i størrelse.  

Den norske legeforenings sentralstyre,
etter fullmakt