Høring: Nasjonal faglig retningslinje for helsestasjon 0-5 år og felles innholdsdel for de tre tjenesteområdene helsestasjon, skolehelsetjenesten og helsestasjon for ungdom

Helsedirektoratet  

Høring: Nasjonal faglig retningslinje for helsestasjon 0-5 år og felles innholdsdel for de tre tjenesteområdene helsestasjon, skolehelsetjenesten og helsestasjon for ungdom  

Helsedirektoratet sender på høring forslag til nasjonal faglig retningslinje for helsestasjon 0-5 år og felles innholdsdel for de tre tjenesteområdene helsestasjon, skolehelsetjenesten og helsestasjon for ungdom. Retningslinjen publiseres i digitalt format.  Legeforeningen har delt høringssvaret i to der vi først kommenterer de mer overordnede og prinsipielle forhold ved retningslinjen. Vi savner en diskusjon av om den nåværende organiseringen av helsestasjonen er hensiktsmessig, om de forhold som berøres i retningslinjen er de som er viktige for barn og unge i dagens samfunn, og om ressursene i den kommunale omsorgen for barn og unge kunne være brukt bedre.  

Folkehelseinstituttet beskriver utfordringene for dagens unge i rapporten: " Helse hos barn og unge - Folkehelserapporten 2014"( http://bit.ly/1pXAgGg )  

• Ulykker er årsak til om lag 10 prosent av alle dødsfall i aldersgruppen 0-17 år.
• 15-20 prosent av barn og unge mellom 3 og 18 år har psykiske plager som angst, depresjon og atferdsproblemer.
• 8 prosent av barn mellom 6 og 15 år bor i husholdninger der foreldrene er i konflikt med hverandre.
• 410 000 barn har en eller to foreldre med en psykisk lidelse, og 90 000 barn vil ha minst én forelder som misbruker alkohol
• Mellom 15 og 20 prosent av barn har overvekt/fedme  

Det antas å være en forekomst av seksuelle overgrep mot barn i Norge på 8 - 22 prosent (jenter) og 1 -14 prosent (gutter) (forekomst varierer i ulike studier).  

Sett i lys av denne rapporten er det naturlig å stille spørsmål ved om retningslinjen er hensiktsmessig og innrettet mot å fange opp disse aspektene som truer mange barns helse. Legeforeningen mener at helsestasjonen i større grad bør utvikles til en helsetjeneste som kan jobbe forebyggende på gruppenivå for å hjelpe foreldre, barnehage og skole til å sikre barn sunne oppvekstsvilkår samtidig som man arbeider med å identifisere og hjelpe de barn som på individnivå rammes av de tilstander og risikofaktorer som FHI peker på som vesentlige problemer i barns oppvekstmiljø per i dag. I dette perspektivet fremstår den foreliggende retningslinjen som ikke tilstrekkelig målrettet.  

Legeforeningen kommenterer retningslinjen i fem deler: ledelse og styring, samhandling og samarbeid, opplysningsplikt til barnevernet, helseundersøkelse og helseopplysning, og formatet på retningslinjen.   

Ledelse og styring 
Legeforeningen er positiv til at retningslinjen påpeker behov for internkontroll med tydeliggjøring av ansvars og oppgavefordeling på helsestasjonen, men etterlyser en mer konkret anbefalt ansvarsfordeling mellom helsesøster og helsestasjonslege og klare føringer på hvilke profesjoner som skal sørge for faglig ledelse. Det bør være en tydeligere anbefaling om at helsestasjonen har legeressurs på systemnivå som kan bidra med medisinsk kompetanse. Legeforeningen savner en tydeligere drøfting av det samfunnsmedisinske perspektivet. Forebygging og helsefremmende arbeid er viktige deler av samfunnsmedisinen, og kommunens resurser på dette området bør delta i planlegging og ledelse av helsestasjonen for god ressursutnyttelse og helhetlige tjenester. Vi ønsker også at samfunnsmedisinernes funksjon i kommunen omtales med rett tittel, som er ”kommuneoverlege” og ikke ”kommunelege” (avsnitt 3.2).  

Samhandling og samarbeid 
Legeforeningen mener rollefordeling mellom helsestasjon og fastlege burde være tydeligere i retningslinjen. Helsestasjonens rolle er å drive helsefremmende og forebyggende arbeid, fastlegens rolle er å drive diagnostikk og behandling. Legeforeningen mener at retningslinjen burde være konkret på og tydeliggjøre hvordan avvikende funn og iverksatte tiltak skal kommuniseres til fastlegen. Dette samarbeidet mellom helsestasjon og fastlege forutsetter gode løsninger for elektronisk kommunikasjon. Retningslinjen nevner ikke hvilket utstyr som burde være tilgjengelig for helsestasjonslegen, hverken medisinsk teknisk utstyr eller IKT. Det må også være et krav om at helsestasjonen skal ha IKT utstyr som gjør det mulig å kommunisere elektronisk over helsenettet med både fastlegen og spesialisthelsetjenesten.  

I forhold til informasjonsinnholdet i samarbeidet mellom fastlegen og helsestasjonen bør retningslinjen drøfte hvilken informasjon som skal være tilgjengelig utover opplysningene i helsekortet om hvem som er fastlege. Fastlegen bør ha tilgang til opplysninger i helsekortet, og som et minimum må det være en tydelig anbefaling om hvordan helsestasjonen skal samarbeide med fastlegen om syke barn. Helsestasjonen bør rutinemessig initiere et samarbeid med fastlege om syke barn. Legeforeningen vil påpeke at det er svært viktig at kronisk syke barn følges opp av fastlege og at det tidlig etableres et godt samarbeid mellom helsestasjon og fastlege, for eks. i ansvarsgruppe eller oppfølgingsteam. Spesielt for denne pasientgruppen er det viktig at det er en lege (fastlegen) som tar hovedansvar for medisinsk oppfølgning og koordinerer behov for helsehjelp.  

Opplysningsplikt til barnevernet 
Legeforeningen mener at kapitlet om opplysningsplikt til barnevernet generelt inneholder knapp omtale av de aktuelle bestemmelsene. Dette medfører at dokumentet gir mindre veiledning for brukerne enn ønsket.  

Opplysningsplikt (meldeplikt) til barnevernet  

Legeforeningen er enig i beskrivelse som gis av meldeplikt etter helsepersonelloven § 33, men mener det er hensiktsmessig å presisere i omtalen i retningslinjene at meldeplikten er et lovbestemt unntak fra taushetsplikten. Som den klare hovedregel har helsepersonell taushetsplikt om opplysninger man mottar i egenskap av å være helsepersonell. Taushetsplikten er grunnleggende for tillitsforholdet mellom befolkningen og helsetjenesten. Lovgiver har likevel vurdert at det i visse situasjoner skal være unntak fra taushetsplikten der hensynene til å gi informasjon veier tyngre enn hensynet til å bevare taushet. Når vilkårene er oppfylt kan dette innebære en plikt til å gi taushetsbelagte opplysninger videre. På bakgrunn av hensynet til barnets beste har lovgiver bestemt at barneverntjenesten skal gis opplysninger uavhengig av taushetsplikt på gitte vilkår.  

Videre mener vi at omtale av helsepersonelloven § 33 første ledd er knapp og gir liten veiledning om hva som ligger i bestemmelsen.  Det bør vurderes å skrive noe mer om dette, for eksempel at oppmerksomhet fra helsepersonell kan innebære kjennskap til forhold som kan tilsi at barnet får visse hjelpetiltak fra barnevernet, men hvor vilkårene for å utlevere opplysninger ikke anses å være oppfylt.  

Legeforeningen viser til det som står under "Når er det "grunn til å tro"?" og foreslår følgende presisering. "Med grunn til å tro menes ikke sikker kunnskap, men sterke holdepunkter – at det er sannsynlighetsovervekt." At det stilles strenge krav før opplysningsplikten inntrer, må sees i sammenheng med formålet med helsepersonells taushetsplikt, nemlig at pasienter skal kunne oppsøke helsetjenesten og gi informasjon med tillit til at den ikke videreformidles. En for vid fortolking av opplysningsplikten uten deltakelse av de berørte vil kunne medføre et svekket tillitsforhold og at helsetjenesten ikke oppsøkes.  

Helsepersonell kan bli pålagt å gi opplysninger  

Legeforeningen viser til det som står under tredje avsnitt og mener at det er behov for følgende presisering: "I disse situasjonene er det ikke helsepersonellet, men barnevernet som skal vurdere om vilkårene er oppfylt og oppgi et hjemmelsgrunnlag for dette. Dette bør være skriftlig, og barneverntjenesten må i tillegg til hjemmel, konkretisere hvilke opplysninger det er behov for. Det presiseres at det bare er relevante opplysninger som skal gis, og at utgangspunktet er at kopi av full journal ikke skal utleveres. Helsepersonell må ut fra de opplysninger barnevernet gir kun oversende de deler av journalen som er relevant for barnevernet vurdering. I noen tilfeller vil det være nødvendig å bearbeide eller gi veiledning ut over rent utdrag av journalen."  

Ivareta opplysningsplikten gjennom internkontroll  

Legeforeningen mener at omtalen er noe forvirrende og det bør vurderes å skrive noe mer for at teksten skal være forståelig.  

Helseundersøkelse og helseopplysning 
Legeforeningen mener at ved å holde fast ved antallet konsultasjoner gir det helsesøster en posisjon til veiledning ikke bare på ernæring og livsstil, men også på mer sensitive tema som vold, seksuelle overgrep og foreldrenes psykiske helse. Da burde det i retningslinjene fremgått at man tilstreber kontinuitet på den måten at samme helsesøster følger familien – når relasjonen mellom helsesøster og foresatte av begge parter vurderes som god.  Videre så bør veiledningen for hva som skal tas i betraktning i forhold til psykiske tilstander familien som kan påvirke barnet utvides til flere diagnoser og livssituasjoner. Helsestasjonspersonellet skal kjenne til at deres barn kan være i risiko og ha planer for hvordan disse familiene kan støttes og hvilke instanser som kan bidra. Dette vil også gjelde ved bekymringer om barnets psykiske helse, hvor helsestasjonen skal kunne gi råd eller henvise til instanser som kan følge opp. 

Legeforeningen vurderer det som positivt at det er konkretisert i tabells form hva helsesøster og lege skal gjøre på de ulike alderstrinn. Legeforeningen mener imidlertid at pasientsikkerheten for barna svekkes ved at man overlater ansvar for oppgavefordeling (somatiske undersøkelser) mellom lege og helsesøster til hver enkelt helsestasjon. Legeforeningen mener det bør være ulike kolonner i tabellen for hva helsesøster og hva lege har ansvar for å undersøke. Oppgavefordeling for undersøkelse av syn, hørsel og språk bør være konkretisert. Viktige legeundersøkelser ved ulike alderstrinn bør framkomme i kolonnen for legeundersøkelse, for eks. ved 6 uker: undersøkelse av øyne: rød refleks.  

Legeforeningen mener at med den tidlige hjemreisen fra barselavdeling som nå er vanlig, er første hjemmebesøk innen 7 dagers alder, slik det som foreslås i retningslinjen, ikke tidlig nok.  Besøket kan utføres av helsesøster eller jordmor, eller i samarbeid mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten (fødeinstitusjonen). Det er også viktig med informasjonsutveksling mellom disse institusjonene.  

Det er foreslått å sjekke lyskepuls ved alder 6 uker og 6 måneder hvis barnet har bilyd. Legeforeningen mener at lyskepuls bør palperes hos alle barn, både ved alder 6 uker og 6 måneder (de to første somatiske undersøkelsene ved lege), uavhengig av om det er noen bilyd. Dette fordi hensikten med sjekk av lyskepuls er å oppdage koarktasjon av aorta, som kan foreligge uten bilyd.  

Angående nasjonale faglige retningslinjer for veiing og måling står det ikke noe om valg av referanseområder.  Det bør konkretiseres hvilke kurver som brukes, og det bør sikres at det brukes kurver tilpasset norsk befolkning. Legeforeningen vil særlig peke på at det er enighet i det pediatriske fagmiljøet om at kurver utarbeidet av Juliussen et al for hodeomkrets  skal brukes, fordi WHOs kurver er lite egnet for norske barn og gir høy andel falske angivelser av «for stort hode» hos friske barn.  

Det nevnes i andre avsnitt at Barnevaksinasjonsprogrammet skal tilbys alle barn fra 6 uker, men tilpasning til vaksinasjonsprogrammet kan av ulike grunner være nødvendig. Legeforeningen mener dette bør endres til at barnevaksinasjonsprogrammet skal tilbys alle barn, og de enkelte vaksinene skal tilbys ved anbefalt alder.  Under «spesielt for enkelte barn» er det nevnt spesielle hensyn ved vaksinasjon av barn med spesielle sykdommer og/eller tilstander. Dette avsnittet bør utdypes med at også sykdom eller medisinbruk hos mor nevnes.  HIV-positiv mor utgjør for eks. utsettelsesgrunn for BCG-vaksinasjon. Barn av mødre som har brukt potente immunmodulerende legemidler kan være så påvirket av mors medisiner at de ikke bør få rotavirusvaksine. Videre mener Legeforeningen at det kan være mer brukervennlig hvis det skrives én formulering om informasjon om vaksinasjon/vaksinasjonsprogram ved konsultasjonene ved alder (2 uker), 4 uker, 4 mnd, 10 mnd og 12 mnd, for å forberede vaksinasjon ved neste konsultasjon, og så skrive for eks. «vaksinasjon» på konsultasjoner med vaksinasjon (6 uker, 3 mnd, 5 mnd, 12 mnd, 15 mnd). Det samme kan gjelde for andre undersøkelser/prosedyrer som er med i tabellen.  

Under avsnitt om kommunalt samarbeid har PPT får lite plass. De er en sentral samarbeidspart ved mistanke om utviklingsforsinkelser kognitivt og språklig, konsentrasjonsevne og mistrivsel i barnehagen. I avsnittet om samarbeid med barnehager må PPT inn som en viktig samarbeidsinstans.  

Somatisk undersøkelse av alle barn er screening. Screening skal kun gjøres når det er sikker kunnskap om at det man screener for gir effekt for pasientgruppen. Legeforeningen savner dokumentasjon på at de anbefalte undersøkelsene er i tråd med WHOs kriterier for screening. Legeforeningen stiller seg spørrende til nytteverdien av blant annet palpasjon av lymfestasjoner og palpasjon av abdomen.  

Formatet på retningslinjen 
Legeforeningen anser det som positivt at retningslinjen ikke lengre finnes kun i dokuments form som pdf fil, men er ”digital”. Imidlertid mener Legeforeningen at lay-out kunne vært mere brukervennlig, det er problematisk med mange ”bilder” som medfører mye ”klikking” og det er vanskelig å holde oversikt over hvilke deler av retningslinjen som er lest/ulest. Søkefunksjonen oppleves som mangelfull.  

Med hilsen
Den norske legeforening

Geir Riise
Generalsekretær

Bjarne Riis Strøm 
Fagdirektør