Folkehelseinstituttet
Deres ref.:16/10562 Vår ref.:2016/2057 Dato:14.06.2016
Høring - Ny Nasjonal veileder for håndhygiene
Det vises til Folkehelseinstituttets brev av 30.3. 2016, Legeforeningens brev av 6.4. 2016, samt e-post fra Folkehelseinstituttet 13.4. 2016.
God håndhygiene er det viktigste enkelttiltak for å hindre smittespredning. Med tanke på utfordringene med antibiotikaresistente bakterier er det et svært viktig dokument som Folkehelseinstituttet her legger frem. Arbeidsgruppen har gjort en meget grundig innsats.
De fleste konkrete rådene som gis i veilederen synes i hovedsak rimelige og fornuftige. Legeforeningen mener det er positivt at veilederen gir råd om håndhygiene i ulike situasjoner (vanlig pasientkontakt, aseptiske prosedyrer, smitteutbrudd, kirurgisk hånddesinfeksjon m.m.). Det er spesielt positivt at områdene informasjon, implementering og opplæring er viet stor oppmerksomhet, ettersom disse er særdeles viktige faktorer for å lykkes.
Legeforeningen har imidlertid noen kommentarer og innvendinger, som kan inndeles i tre underpunkter:
Kunnskapsgrunnlaget
Språk, presentasjon og publisering
Omfanget av anbefalinger
Disse punktene blir det redegjort for i de kommende avsnittene.
Kunnskapsgrunnlaget
Gradering av evidens
Det er helt i slutten av veilederen gjort rede for bruken av GRADE[1] [2] [3] og hvordan systemet er tolket inn i denne veileder. Beskrivelsen bør etter vårt syn plasseres tidligere i veilederen. Et fortrinn ved GRADE-systemet er at det anbefales presentert med kvalitative termer; «sterk anbefaling for/svak anbefaling for /sterk anbefaling mot/svak anbefaling mot». Bruken av tall- og bokstavkombinasjoner som Ia og IIb kan bidra til misforståelser hva angår anbefalingene, samt til forveksling med andre klassifikasjonssystemer. Veilederens anbefalinger i tabeller og tekst bør derfor etter vårt syn presenteres med de kvalitative termene, basert på GRADE.
Veilederens gradering er forskjellig fra WHOs gradering, og kan gi et feilaktig inntrykk av anbefalingenes vitenskapelige grunnlag. Se tabell 6, der WHOs grad IB stiller krav om godt designede studier eller sterkt teoretisk rasjonale, mens veilederens grad IB beskriver kunnskap av lav kvalitet, eller praksis støttet av forskning med lav eller svært lav kvalitet. Kategorien "lav kvalitet" innebærer, ifølge tabell 5, at det er svært sannsynlig at videre forskning vil påvirke tillit til estimatet og/eller at estimatet er veldig usikkert.
Bruk av referanser
Svært mange av veilederens referanser viser til andre tilsvarende veiledere.
Veiledere er i seg selv ikke vitenskapelig evidens, men kan være basert på forskning eller konsensus. Å referere til andre veiledere gir dessuten et grunnlag for "sirkelreferanser", der veilederne peker gjensidig til hverandres veiledere, slik at påstander framstår dokumentert bare fordi flere institusjoner omtaler påstandene i hver sine veiledere. I veilederen forekommer også referanser som ikke underbygger anbefalingene.
Eksempel 1, fra side 30 i veilederen:
"De få studiene som er gjennomført antyder at nylig påført neglelakk ikke påvirker forekomsten av mikroorganismer, mens krakelert eller avskallet neglelakk kan gi økt mengde av mikroorganismer, trolig på grunn av bedre levevilkår for mikroorganismer og vanskeliggjøring av håndhygiene.8,16,17,19,34 "
En kontroll av disse referansene viser at samtlige fem referanser viser til andre veiledere, og ingen av referansene er originalforskning. Disse andre veilederne viser imidlertid hovedsakelig til to originalstudier av Baumgardner et al (1993)[4] og Wynd et al (1994)[5] .
Det som framstår som godt dokumentert med sine fem referanser, er i realiteten kun basert på to eldre studier.
Eksempel 2, fra side 18 i veilederen:
"Hendene må være fri for ringer, armbåndsur, armbånd, kunstige negler, neglepynt, neglelakk og lange negler.3,33 "
Kontroll av referansene viser at reeranse.nr 3 er WHOs retningslinjer, som bl.a. ikke sier at hender må være fri for neglelakk, annet enn ved preoperativ håndvask. Referanse nr. 33 omtaler verken ringer, armpynt eller negler.
Eksempel 3, fra side 20 i veilederen:
"Å utføre effektiv håndvask tar 40-60 sekunder.3 "
Referanse nummer 3 framstår som dokumentasjon på tidsbruk for håndvask. WHOs retningslinjer har ikke målt dette, men 40-60 anslås som tidsbruk på en plakatfigur i WHOs publikasjon.
Språk, presentasjon og publisering
Veilederen er svært ordrik. Det er etter vårt syn ikke behov for å gi en detaljert beskrivelse av f.eks. hudens oppbygning i dette dokumentet. Folkehelseinstituttet må kunne forvente at de som leser dokumentet har den nødvendige bakgrunnskunnskap, slik at man kan utelate overflødige beskrivelser og samtidig gjøre de sentrale rådene tydeligere og lettere tilgjengelig.
Målgruppen er ifølge veilederen alle helsearbeidere i Norge, men etter vårt syn er språk og oppbygging ikke tilstrekkelig tilpasset denne gruppen. Det brukes til dels avanserte fagtermer som vil være fremmede for mange helsearbeidere. Som eksempel kan nevnes avsnitt 1.1, som fremstår som en liten medisinsk lærebok i dermatologi og mikrobiologi. Hudens oppbygging kunne vært beskrevet med enkle norske termer på 1/3 av plassen, hvilket ville fremme leservennligheten.
Vi savner figurer, tekstbokser og annen visuell hjelp til å trekke ut de viktigste elementer i hvert kapittel. Slik teksten er bygget opp er det etter vårt syn vanskelig å finne de viktigste budskapene i hvert kapittel. De fleste som vil bruke veilederen vil ikke lese den fra perm til perm, men bruke den som et oppslagsverk og søke svar på et konkret spørsmål. Bakgrunnsinformasjonen må naturligvis være til stede, men kan ha en annen utforming enn essensen av budskapet.
Redaktør Are Brean i Tidsskrift for den norske legeforening tar i sin artikkel «Et Kaos[6]» til orde for en "opprydding i helsevesenets utallige og ofte motstridende retningslinjer."
Legeforeningen mener at nasjonale retningslinjer og veiledere bør utarbeides og publiseres etter en nasjonal standard.
Folkehelseinstituttet vil publisere denne nasjonale veilederen som e-bok høsten 2016. Legeforeningen mener at dette kan være et supplement til publisering på nett, men at e-bok formatet ikke er godt egnet for aktiv klinisk bruk.
Legeforeningen har i mange år fremholdt at alle veiledere bør publiseres i et lett tilgjengelig format på et nettsted med et gjenkjennbart grensesnitt. Dette har Helsedirektoratet nå gjort med sine siste veiledere og retningslinjer. Grensesnittet (hyperlink/API-format[7]) som direktoratet bruker på egne nettsider er ennå ikke optimalt, men Legeforeningen mener at dette kan bli en god løsning.
Legeforeningen foreslår at Folkehelseinstituttet publiserer retningslinjen i det formatet Helsedirektoratet benytter. Et slikt tiltak vil kunne øke anvendeligheten og søkbarheten for klinikere samtidig som veilederen lettere kan sees i sammenheng med de andre nasjonale veiledere og retningslinjer.
Omfanget av anbefalinger
Veilederen er svært omfattende i sine råd om håndhygiene (82 anbefalinger).
Hyppighet
Eksempel: En sykehuslege på vakt tilkalles til en annen avdeling for å tilse en pasient med tung pust.
Håndhygiene må da utføres:
- Når man går ut av avdelingen man befinner seg i
- Når man går inn i avdelingen det gjelder
- Når man går inn til pasienten (pasientsonen)
- Før man tar på hansker for å ta en blodprøve (blodgass)
- Etter man tar av hanskene
- Når man forlater pasienten (pasientsonen)
- Etter at man har analysert prøven (urent utstyr)
- Når man forlater avdelingen
- Når man kommer inn i avdelingen man ble tilkalt fra
I løpet av dette pasienttilsynet skal man gjøre håndhygiene ni ganger.
Det er i liten grad diskutert hvilken total tidsbruk dette vil innebære, eller hvilke følger så hyppig hånddesinfeksjon kan ha på helsepersonellets hender.
Øvrige vidtrekkende anbefalinger
- Veilederen anbefaler at man benytter arbeidsantrekk med korte ermer. Vi mener at denne anbefalingen bør vurderes moderert med tanke på det norske klimaet.
- Veilederen anbefaler håndhygienefasiliteter mindre enn én meter fra hver seng, på innside og utside av alle pasientrom, samt montert på alle mobile arbeidsbord. Dette kan komme i konflikt med eksisterende bygningsmessige krav, for eksempel krav til minimumsbredde på korridorer, samt krav om minimumsavstand til elektriske punkter.
Anbefalingene vil kreve mangedobling av antall håndhygienefasiliteter i dagens sykehus, og sannsynligvis også noe ombygging.
Dersom veilederen skal få den betydningen den fortjener, bør Folkehelseinstituttet etter Legeforeningens mening bruke noe tid og ressurser på å gi den en utforming og en tilgjengelighet som gjør den enda mer anvendelig for helsepersonell.
[1] Guyatt G, Oxman AD, Akl EA, Kunz R, Vist G, Brozek J, et al. GRADE guidelines: 1. Introduction-GRADE evidence profiles and summary of findings tables. Journal of clinical epidemiology. 2011;64(4):383-94.
[2] Andrews J, Guyatt G, Oxman AD, Alderson P, Dahm P, Falck-Ytter Y, et al. GRADE guidelines: 14. Going from evidence to recommendations: the significance and presentation of recommendations. Journal of clinical epidemiology. 2013;66(7):719-25.
[3] Goldet G, Howick J. Understanding GRADE: an introduction. Journal of evidence-based medicine. 2013;6(1):50-4
[4] Baumgardner CA et al. Effects of nail polish on microbial growth of fingernails: dispelling sacred cows. Association of Operating Room Nurses Journal, 1993, 58:84–88
[5] Wynd CA, Samstag DE, Lapp AM. Bacterial carriage on the fingernails of OR nurses. Association of Operating Room Nurses Journal, 1994, 60:796–799, 805
[6] http://tidsskriftet.no/article/3478797 (3.6. 2016)
[7] Application Programming Interface, på norsk applikasjonsprogrammeringsgrensesnitt, betegner et grensesnitt i en programvare som gjør at spesifikke deler av denne kan aktiveres (kjøres) fra en annen programvare
Den norske legeforenings sentralstyre,
etter fullmakt
Geir Riise Bjarne Riis Strøm
generalsekretær fagdirektør