Høring - Forslag til endringer i akuttmedisinforskriften

Helse- og omsorgsdepartementet

Sendt kun pr. e-post:
postmottak@hod.dep.no

Deres ref.:
Vår ref.: 17/6180
Dato: 08.01.2018

Legeforeningen viser til brev fra Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) om forslag til endringer i akuttmedisinforskriftens kompetansekrav. Høringsdokumentet har vært på høring blant Legeforeningens organisasjonsledd, og innspill fra disse ligger til grunn for vårt høringssvar. På grunn av kort høringsfrist har uttalelsen ikke vært behandlet i Legeforeningens sentralstyre.

Våre innspill følger tematisk nedenfor.

Endring i kompetansekrav for bemanning av ambulansetjenesten

Legeforeningen mener en utsettelse av kompetansekravene for ambulansemedarbeiderne prinsipielt er uheldig. For at alvorlig eller skadede pasienter skal ivaretas på best mulig måte, er det viktig med hurtig stabilisering og rask transport til høyere omsorgsnivå. Særlig ved alvorlig livstruende skade er det viktig å transportere pasienten til rett nivå direkte, f.eks. sykehus med nevrokirurgisk eller thoraxkirurgisk kompetanse. For at dette skal kunne vurderes korrekt er det viktig med høy kompetanse hos ambulansepersonell. De nye kompetansekravene er egnet til å ivareta disse hensynene, og en utsettelse er derfor uønsket.

Slik dagens regelverk er utformet vil ambulansemedarbeiderens kompetanse til å kjøre utrykningskjøretøyet, i stor grad være retningsgivende for hvem som skal være sammen med pasienten under transporten. Dette mener vi er svært uheldig da pasientens helsesituasjon alene burde være bestemmende for hvem som ivaretar pasienten i bilen.

Når det gjelder transport av de mest alvorlig syke/skadede pasientene, er legevaktslegen vanligvis til stede i ambulansen. I disse tilfellene er det viktig med optimal assistanse fra ambulansemedarbeideren slik at de best kvalifiserte helsepersonellene ivaretar pasientene. Dette vil ikke være mulig dersom kun en av ambulansemedarbeiderne er kvalifisert for å kjøre utrykningskjøretøyet.

Legeforeningen ser det på denne bakgrunn prinsipielt sett som uheldig å forlenge overgangsperioden. Vi forstår imidlertid at det er lite realistisk å oppfylle kravene i akuttmedisinforskriften per 1. mai 2018, og at dette er grunnen til at HOD foreslår å forlenge overgangsordningen frem til en ny opplæringsmodell for ambulansemedarbeidere er på plass. Vi legger til grunn at det arbeides med å få på plass de nødvendige endringene så raskt som mulig. På den bakgrunn har vi, under tvil, kommet frem til at Legeforeningen vil gi sin tilslutning til departementets forslag, men at det samtidig vurderes tiltak for å oppnå en raskere implementering.

Endring i krav til grunnkompetanse for lege i vakt

Legeforeningen mener det er viktig at det stilles tydelige kvalitets- og kompetansekrav til leger som arbeider i legevakt. Allmennlegene bør, og skal, ha en viktig rolle ved landets legevakter. Kvalitet på arbeidet deres vil bli best om det tilrettelegges for at det er en oppgave man frivillig ønsker å gå inn i. Slik situasjonen er i dag, er det for få leger som oppfyller kompetansekravene til å kunne gå legevakt selvstendig. Dette innebærer at legevaktbelastningen til legene som er vaktkompetente vil øke. Særlig hardt går dette utover legene i de mindre kommunene. Disse har ofte en høy vaktbelastning fra tidligere, og får i tillegg utfordringer med at flere av legene i vaktsjiktet også må fungere som bakvakt. Det er derfor nødvendig å finne løsninger som legevakttjenesten, både i distrikt og i de større kommunene, kan innfri.

For å avhjelpe belastningen legevaktarbeidet kan være for legene, er det viktig å sørge for et tilstrekkelig antall leger i vaktsjiktet. Selv om det er ønskelig at legevaktene i størst mulig grad dekkes av allmennleger/fastleger, vil det være behov for at andre leger deltar i legevaktordningen. Det primære målet må være at kommunen har gode legevaktleger som ønsker å stå i tjenesten. Det er åpenbart stor slitasje knyttet til å delta i arbeidsintensive vaktordninger og bindingen av tid er omfattende i små vaktdistrikt. Det bør derfor vektlegges at man finner kriterier som både ivaretar hensynet til kvalitet og ikke ekskluderer kompetente leger på en utilsiktet måte.

På den bakgrunn mener vi at departementets forslag om å lempe på kompetansekravene er nødvendig. Vi støtter derfor departementets forslag om at leger som har gjennomført 30 måneders klinisk tjeneste etter grunnutdanningen kan ha legevakt selvstendig.

Endring i krav til kurs i akuttmedisin og volds- og overgrepshåndtering for lege og annet helsepersonell i vakt

Legeforeningen ser det som beklagelig at det har tatt så lang tid å fastlegge det nærmere innholdet i kursene, samt gjennomføringen av disse. Når det er nødvendig med en utsettelse av bestemmelsens ikrafttredelse for å sikre at helsepersonellet kan gjennomføre de nødvendige kursene, aksepterer vi like fullt det.

Det må tydeliggjøres hvem som omfattes av kurskravet. Når det gjelder daglegevakt fremstår det som uklart om kurskravet også gjelder for fastlegekontorets hjelpepersonell som assisterer fastlegen på daglegevakt.

Legevakt, både på dagtid og utenom ordinær åpningstid, er arbeid som utføres på vegne av kommunen. Det er derfor kommunen som skal betaler utgifter som knytter seg til kursdeltakelsen. Dersom kommunen kan søke utgifter til dette refundert fra staten bør det tydeliggjøres.

Unntak fra utrykningsplikten til bakvakten for kommuner som deltar i pilotprosjektet

Legevaktsarbeidet er komplekst og krever bred medisinskfaglig kunnskap og erfaring. Det ble foretatt grundige drøftinger om hvilke kompetansekrav som skal være oppfylt for at legene skal kunne gå legevakt selvstendig for å sikre forsvarlig helsehjelp til landets befolkning. Leger som mangler den nødvendige kompetansen til å gå legevakt selvstendig, må som hovedregel derfor ha en legevaktkompetent bakvakt som kan rykke ut når det er nødvendig.

Som del av et lokalt basert helsevaktsystem, ønsker helse- og omsorgsdepartementet å prøve ut nye måter å organisere legevakttjenesten på. I den sammenheng planlegges det å gjennomføre et pilotprosjekt der en sentral enhet (hoved-LVS) skal betjene hele distriktet og ha en tilgjengelig lege. Denne legen skal være tilgjengelig for avklaringer, og ved behov være bakvakt for annet helsepersonell i kommunene som utfører oppdrag for legevakten. Man vil i denne piloten tilsidesette kravet om at man må ha en vaktkompetent bakvaktlege som kan rykke ut der legen på vakt ikke selv oppfyller kompetansekravene.

Legeforeningen er kritisk til at enkelte kommuner skal være bemannet med bakvakter som ikke kan rykke ut, selv om dette er et pilotprosjekt. Det vises til at et slikt forslag vil være en uthuling av legevaktstandarden som er blitt satt, noe som særlig vil ramme utkantkommunene. Når det gjelder en forsvarlig organisering av pilotprosjektet, dersom det likevel skal gjennomføres, understreker vi viktigheten av at legene med minst erfaring, turnuslegene/LIS1, blir ivaretatt. Erfaringsvis deltar turnusleger/LIS1 mye i legevaktsarbeidet, og særlig i mindre kommuner arbeider flere av disse legene uten tilstrekkelig veiledning og mulighet for supervisjon. Vi er sterkt kritiske til at uerfarne leger tilpliktes å jobbe på legevakt uten nødvendig støtte. Dersom bakvakten unntas fra plikten til å rykke ut, er vi ytterligere bekymret for ivaretakelsen av legene og forsvarligheten av legevakttjenesten. Det er derfor vanskelig for oss å akseptere en ordning der turnuslege/LIS1 blir stående alene uten mulighet for å konsultere bakvakt som, om nødvendig, kan rykke ut.

Samtidig ser vi at legevaktsordningen er presset, og at det er behov for å finne løsninger som kan bidra til å avhjelpe arbeidsbelastningen til legevaktslegene. Et forslag fra Legeforeningen, er at man ser nærmere på den unntaksordning som det allerede åpnes for i akuttmedisinforskriften § 7 tredje ledd. Her er det beskrevet at kommuner, for å oppfylle bakvaktsplikten, kan innlede samarbeid om lege i bakvakt i legevaktsentral. Premissene for en slik ordning er imidlertid ikke angitt. Vi ser for oss at man bør kunne bygge ut bestemmelsen for å tydeliggjøre når en slik ordning kan være aktuell, på hvilke vilkår og hvordan kvaliteten i legevakttilbudet i disse situasjonene best mulig kan sikres. Vi tenker at en søknadsbasert ordning kan styrke tryggheten i løsningen og at den fortrinnsvis gjøres tidsbegrenset. I søknaden må kommunen redegjøre for søknadens bakgrunn samt hvilke tiltak som skal gjøres for å ivareta forsvarligheten i ordningen (f.eks. god opplæring, telefonbakvakt med lokal kompetanse mv.). Legeforeningen ønsker å bidra i et arbeid om nytenkning og videreutvikling av legevaktordningen, og vi foreslår at dette gjøres i det reetablerte trepartssamarbeidet mellom KS, Staten og Legeforeningen.

Dersom departementet likevel ønsker å gjennomføre pilotprosjektet slik den nå er foreslått, legger vi til grunn at det blir foretatt en grundig evaluering underveis og i etterkant av pilotprosjektet og vi understreker viktigheten av at fagmiljøene deltar i evalueringen.

Generelt mener vi at departementet bør vurdere å opprette en hovedlegevaktsentral som også de vaktkompetente legene i kommunen kan ringe for å drøfte enkelttilfeller. En ordning hvor det er lav terskel for å drøfte enkeltsaker som oppstår underveis i vakten med en annen erfaren legevaktlege vil løfte kvaliteten på legevakten. Vi mener også at departementet bør vurdere alternative måter å organisere legevaktene på. En mulig måte som må utredes nærmere, er at det innføres krav om et to-sjiktet tilstedevaktsystem i stedet for bakvakt som i tillegg vil representere en supervisjonsordning for legene som ikke er kompetente til å jobbe alene på vakt. Dette vil særlig være aktuelt for de større legevaktdistriktene.

Med hilsen
Den norske legeforening

Marit Hermansen 
President

Geir Riise
Generalsekretær