Direktoratet for e-helse
PB 6737, St. Olavs plass
0107 OSLO
Deres ref.: 16/792-8
Vår ref.: 17/3520
Dato: 30.08.2017
Legeforeningen takker for mulighet til å uttale seg om den reviderte EPJ-standarden.
Bedre oversikt over bruken av tvang er et viktig helsepolitisk mål, som Legeforeningen støtter. VG avdekket i sin sak "Psykiatriavsløringen" , alvorlige mangler i både registering og oversikt over tvangsbruk ved norske sykehus. Legeforeningen har etterlyst systemer, hjelpemidler og rutiner som sikrer en ensartet praksis, enkel registrering og mulighet for oversikt over bruk av tvang. Legeforeningen ønsker derfor velkommen tiltak som forenkler registrering og kan gi bedre oversikt over tvangsbruk i psykisk helsevern. Legeforeningen mener det er behov for mer åpenhet og forskning på området, herunder hva som kjennetegner institusjoner med lavere eller høyere bruk av tvang, samt hvilke praktiske tiltak i hverdagen som kan redusere bruken av tvang på hver enkelt avdeling. Det er viktig med tiltak som kan gi bedre rettsvern for pasientene innen feltet psykisk helsevern, bedre arbeidsverktøy for fagfolkene og samtidig bedre tilgang til dokumentasjon for landets kontrollkommisjoner.
Legeforeningen støtter intensjonen med standarden, og synes det er svært positivt at det rettes fokus mot og gjøres målrettede tiltak på dette området.
Legeforeningen savner en tydeliggjøring av denne EPJ-standarden til de bestemmelser som er lovfestet i pasient- og brukerrettighetsloven om tvungen helsehjelp etter Kap 4 A. Vil også EPJ-standarden harmoniseres for vedtak om tvungen helsehjelp utenom psykiatrien?
Overordnede bemerkninger Direktoratet ber særlig om innspill på "om systematikken i vedtakene fremstår pedagogisk hensiktsmessig og om standarden på en god måte kan erstatte dagens papirbaserte tvangsprotokoller", og "om det er vilkår/ lovkrav som standarden ikke tar høyde for".
Legeforeningen har i vår høringsuttalelse vektlagt det første. Dokumentet er grundig og omfattende, og fremstår teknisk og praktisk knyttet opp mot kravene til funksjonalitet i EPJ-systemene i det psykiske helsevernet. Det preges av at nettopp den primære målgruppe for dokumentet er systemleverandører som utvikler EPJ-systemer. Dette gjør det noe vanskelig tilgjengelig for andre, og også noe utfordrende å vurdere. Standarden og kravene tar utgangspunkt i lov- og forskriftstekst, og vi forutsetter at Direktoratet for e-helse har kvalitetssikret dette juridisk og også tatt høyde for aktuelle lovendringer som nevnt under punkt 1.2, herunder foretatt en egen vurdering av om "det er vilkår/ lovkrav som standarden ikke tar høyde for", og at dette ikke i sin helhet er overlatt til høringsinstansene.
Regelverket på dette området er komplekst, og under endring, men det er avgjørende at standarden er i samsvar med gjeldende regelverk, og tar høyde for alle vilkår og lovkrav.
Det er positivt at utkastet til malene for de forskjellige vedtakene er likt bygget opp for enklere opplæring og bruk. Etableringen av rutiner og hjelpemidler som sikrer en ensartet og utfyllende registrering av praksis i alle enheter som praktiserer vedtak etter psykisk helsevernloven har vært et krav fra fagmiljøet i mange år.
Med forbehold om at Legeforeningen ikke har gjort en selvstendig juridisk gjennomgang, fremstår de elementer hvert vedtak skal inneholde adekvate og dekkende for de lovendringene som iverksettes fra 1. september. Hvert dokument framstår oversiktlig og gjennomføres på samme måte for alle vedtak noe som gir god systematikk i dokumentasjon av tvang. Dette vil forenkle arbeidet, selv om ressursbruken ved vedtaksvurderinger vil bli vesentlig større enn ved tidligere lovverk.
Gitt at kodingen gjøres korrekt, vil dette ikke bare kunne erstatte, men gi en vesentlig bedring sammenliknet med dagens papirprotokoll. Vi vil bemerke at all erfaring viser at god kodekvalitet kun kan oppnås etter god opplæring og ved brukervennlige verktøy.
EPJ-standarden er bundet av de lovmessige kravene til dokumentasjon av vedtakssaker i psykiatrisk helsevern og er også bundet av de valg som er gjort i modellen. Legeforeningen mener likevel å ha identifisert noen områder for forbedring for raskere registrering og dokumentasjon av vedtak.
Det mangler detaljer om "funksjonalitet for forbindelser mellom komponenter mellom journaler jf. 3.1.4." EPJ gir bedre muligheter for kvalitetssikring og forskning (gitt at de rette formelle betingelsene er tilstede). Vil standarder for dette bli behandlet i en senere prosess?
Oppbyggingen av hvert enkelt vedtak er medisinskfaglig ulogisk. Både pasientens uttalelser, nærmeste pårørendes uttalelser og evnt. begjærende instans uttalelser er viktige premisser for vurderingen og bør derfor komme før vurdering av samtykkekompetanse og før helhetsvurdering/konklusjon. Det gjelder både ved etablering og opphør av tvungent vern/tvungen observasjon og ved andre tvangstiltak. Det er vel også lovgivers intensjon at pasient og pårørende skal ha reell innflytelse på vedtak.
Selv om det i siste instans er spesialist som beslutter om kriteriene er til stede eller ikke, er det åpenbart at beslutningen er basert på skjønn. Komparentopplysninger vil ha betydning for den skjønnsmessige vurderingen. Informasjon til pårørende/den som har begjært vernet skal naturlig komme til slutt med informasjon om klageadgang. En vurdering av om klagen har oppsettende virkning eller ikke bør være gjenstand for en helhetlig vurdering.
Det er mer logisk at unntak fra konverteringsforbudet markeres tidlig i vedtaket og i tilslutning til om frivillighet er forsøkt ut eller formålsløst. Det gir en mer pedagogisk oppbygning av vedtaket. Kjernen i problematikken rundt konvertering er jo pasienter med alvorlig sinnslidelse som kommer frivillig, men hvor man ikke klarer å etablere frivillig vern og hvor utskrivning er uforsvarlig.
Ellers savner vi et skjema for pasienter som i utgangspunktet er på tvungent vern uten døgnopphold, som legges inn frivillig, men som under oppholdet framstår så syke at utskrivning er uforsvarlig. Hvordan håndteres disse vedtaksmessig?
Som obligatorisk del av flere utskriftsmaler er følgende passus: «Pasienten er gitt rett til å uttale seg og mener følgende: ... ». Pasienten vil i slike tilfeller ikke alltid gi utrykk for en mening, enten ved å forholde seg taus eller ytre noe som ikke lar seg tolke i forhold til vedtaket. Noen ganger vil pasienten måtte tolkes til å ha gitt utrykk for en mening uten at dette er klart verbalt formulert. Setningen bør derfor omformuleres til f.eks: «Pasienten er gitt rett til å uttale seg og har/har ikke benyttet seg av denne retten. Pasienten har ved å ... uttrykt følgende: ... »
Om faglig ansvarlig: «Faglig ansvarlig for vedtak» er etter psykisk helsevernloven § 1-4 og psykisk helsevernforskriften § 5 en rolle som utpekes av leder til spesialister. Imidlertid følger det av psykisk helsevernforskriften § 25 at «ansvarshavende ved avdelingen» under visse betingelser kan fatte vedtak om visse tvangsmidler. Av § 27 fremgår det at lege i spesialisering kan fatte vedtak om korttidsvirkende legemidler. I pkt 4.1.1.2 står det at alle vedtak skal signeres av «faglig ansvarlig». I pkt 4.1.1.2 kan det oppfattes at det menes faglig ansvarlig for vedtak etter psykisk helsevernloven. Dette må presiseres.
Vi er kritiske til noen nye elementer i vedtakene slik som begrunnelsen for at institusjonen er godkjent for tvang eller ikke. Dette mener vi bør tas ut av vedtaket. Det kan ikke være slik at begrunnelsen for hvorfor institusjonen er godkjent for tvang skal føres i pennen av den enkelte kliniker. Enten er institusjonen godkjent for sådan eller ikke, og det må heller være i tilfeller der institusjonen ikke er godkjent at en må begrunne dette særskilt.
Når det gjelder vedtak om tvangsmidler, så skilles det mellom vedtak og hastevedtak. Slik vi ser det i klinisk praksis, vil f.eks. holding, beltelegging og kortvarig isolering gjøres som hastevedtak og vedtaksansvarlig kontaktes etterpå. Det er svært sjelden at vedtaksansvarlig er tilstede i situasjonen der det blir nødvendig å fatte et vedtak om tvangsbruk. Vi undrer oss derfor hvorfor den informasjonen som inngår i et hastevedtak ikke kan inngå i et ordinært tvangsmiddelvedtak, for å unngå for mange papirer og mulighet for å gjøre feil under registrering. Den informasjonen som føres i papirprotokoll av de som har vært ansvarlig for instituering av tvangsmidler (ansvarshavende ved avdeling), bør kunne føres inn i vedtaket, eller evt. sikres at dokumenteres i EPJ på vanlig måte i et journalnotat. Men det mest hensiktsmessige er nok at det ikke er to forskjellige vedtak slik som det legges opp til her. Vedtak skal fattes av faglig ansvarlig, og det bør ikke være tvil om hvilket vedtak som er fattet og hva som er gyldig som tvangsvedtak, en bør derfor unngå to forskjellige vedtak og vedtaksformularer.
Ved endring i tvang ser det ut til å være mye registrering/klikk for å gjøre dette, og dermed mange potensielle feil en kan gjøre, når alt dette skal registreres fortløpende. Når målet er å få bedre oversikt og registrering, bør en gjøre dette enklest mulig, selv om det selvsagt er bra å få bedre oversikt over tvangsbruken. Men vi spør oss om dette fører til en slik bedring eller om det vil føre til mye feilregistrering.
Mottatte begjæringer om tvang i psykisk helsevern bør kunne registreres merkantilt på dagtid, ellers bør en ha merkantilt ansatte tilgjengelig hele døgnet. Dette bør ikke overlates til avdelingens personale eller vakthavende, da det bør gjøres av personale som er trent i arbeidsoppgaven, nettopp for å begrense muligheten for feil. Det er viktigere at det blir registrert riktig, enn at det blir gjort umiddelbart. Det vil ikke være til hinder for behandling eller rettssikkerhet at begjæringene ikke registreres umiddelbart. Vi tenker det tvert om vil være mer sikkerhet i at det blir registrert riktig. Både rutiner og løsninger må på plass, men først og fremst må standarden ta høyde for en slik rutine.
Alt i alt ser vi fordelen med å skulle få bedre data og bedre oversikt, og at dette skal kunne erstatte papirprotokoller og dobbeltføring. Men det fordrer at en har personale som gjør denne registreringsoppgaven riktig. Selve vedtakene inneholder mer informasjon enn tidligere, og det er en fordel kun dersom kontrollkommisjonen har tilgang til EPJ og det erstatter "dobbeltføring". Dersom selve registreringen blir for vanskelig og inneholder for mange "klikk" i EPJ, er det stor fare for feil i utførelse som dermed bidrar til data av lavere kvalitet om tvang. Oppgavene utføres under stress, ofte på kveld- og nattestid, i situasjoner som er vanskelige for både pasient og personell. Det bør derfor tilrettelegges for at sjansen for feilregistreringer blir minimalisert.
Med hilsen Den norske legeforening
Geir Riise
Generalsekretær
Bjarne Riis Strøm
Avdelingsdirektør