Multidose - Nasjonale faglige råd

Helsedirektoratet har utarbeidet nasjonale faglige råd for multidoseordningen og sendt disse på høring.

Multidose er en stor og viktig, men svakt organisert oppgave i kommunene i dag. Det er behov for gode, lokale rutiner basert på nasjonale føringer. Ansvarsforholdene rundt multidose har vært uklare. Vi setter derfor stor pris på direktoratets initiativ.

Legeforeningen vil understreke behovet for å gjøre kommunikasjonen om multidose og endringer i pasientens medikasjon til helelektronisk kommunikasjon. Slik det er nå, er dette en oppgave som utføres delvis papirbasert, delvis elektronisk og delvis ved hjelp av telefaks(!). Det tilfredsstiller ikke krav til Norm for informasjonssikkerhet. En manuell anonymiseringsprosess (med utskriving av journaldokumentasjon, sladding og sending per faks) er i seg selv en risiko for brudd på taushetsplikt, og medfører manuell føring av legemiddelinformasjon. Dette medfører risiko for legemiddelfeil når det er mest kritisk at det ikke skjer, ved overføring av behandler ansvar mellom ulike virksomheter i helsetjenesten. De nasjonale råd legger opp til at det skal være valgfritt om oppstart og endring av multidose skjer elektronisk eller på papir. Dette må i hovedsak være begrunnet i at kommunene ikke har tatt ansvar for å utvikle sine elektroniske systemer i pleie- og omsorgstjenestene. Legeforeningen mener  at dette i 2018 er en ren anakronisme. Vi ber om at det snarest mulig implementeres elektronisk melding om multidose som kan deles mellom apotek, fastlege, spesialisthelsetjeneste, privatpraktiserende leger og pleie- og omsorgssektoren. Det må være en forutsetning at slike meldinger som hovedregel må kunne sendes elektronisk. 

Vi har noen innspill til selve innholdet i høringen:

• Det bør fremgå klart om nasjonale faglige råd skal anses som pålegg til kommunene for å sikre riktig legemiddelbruk (s.1 i Helsedirektoratets udaterte utkast). 
• Kriterier for valg av pasienter til multidose. Dette avsnittet beskriver ikke kriterier for tildeling. Her beskrives kun administrative og formelle forhold. Legeforeningen ber om at man her beskriver hvilke medisinske og sosiale forhold hos pasienten som bør være grunnlaget for å starte eller vedlikeholde kommunal multidose. Kriteriene bør være like i hele landet. Ved listen over kriterier for valg av pasienter til multidose (s.3) bør det eksplisitt angis at alle fire kriterier må være oppfylt, med spesifiserte unntak. Det vil si, kriteriene bindes sammen med «og».
• Uklarhet om at pasienten har multidose. Pasientjournalen hos alle aktører må automatisk merkes når pasienter har multidose. Dette er i dag ikke tilfelle i noe elektronisk pasientjournalsystem (EPJ). Dette framkommer heller ikke i reseptformidleren. Dette må pt. avmerkes spesielt gjennom ulike varslinger som kan aktiveres i noen av EPJ-systemene. Det er således vanskelig for samarbeidende aktører å varsle andre samarbeidende aktører om at multidose må endres (da dette ofte ikke vil være kjent).
• Manglende opplysninger om at pasienter har kommunale ytelser som hjemmesykepleie (og sykehjem). Det vil oftest ikke foreligge informasjon i EPJ/kjernejournal om slike ytelser. Dette er en svakhet da samhandling dermed må skje på tross av dette. Dette må kunne angis særskilt (som under pkt. 2) ved automatisk tagging i samhandlingsaktørenes EPJ-systemer. 
• Endringer og utvikling av etterspurte funksjoner i EPJ-systemene må finansieres som nasjonal infrastruktur og ikke belastes små helsevirksomheter.
• Aktørenes roller. Disse avsnittene bør konkretiseres i større grad, selv om det presiseres at «Ansvaret for å sikre overføring til annen målgruppe ligger hos den som leverer pasienten fra seg.»  Andre aktører enn fastleger, som leger i sykehus og privatpraktiserende leger, må når de gjør endringer i pasientens medikamentliste, forpliktes til å melde fra om dette til multidoseapoteket.
• Fastlegens ansvar beskrives omfattende. Dette må balanseres mot ansvaret for enhver behandler som i øyeblikket har ansvar for pasientforløpet. Det beskrives heller ikke hvordan endringer i multidose skal håndteres når fastlegen ikke er tilgjengelig. Det bør tas høyde for at det kan gå en viss tid før fastlegen kan klare å endre og formidle nye legemiddellister til apotekene.
• Det er en del av de rådene som gis som egentlig er generelle råd om legemiddelbehandling og som strengt tatt ikke berører multidose spesifikt. For eksempel gis det råd om at pleie og omsorg skal følge med på bivirkninger og gi tilbakemelding til lege. Dette er ikke spesifikt for multidose, men gjelder for alle pasienter som bruker legemidler og som har kommunale tjenester. Slike råd kan med fordel utelates i denne sammenheng.

Notatet beskriver at fastlege som hovedsak har ansvaret for multidose, med unntak av når pasienten er på sykehus eller sykehjem. Dette kunne etter Legeforeningens vurdering med fordel vært tydeliggjort, og understreket virksomhetens systemansvar til (både sykehus, sykehjem og kommunen som er ansvarlig for fastlegeordningen). Det er etter Legeforeningens vurdering viktig å understreke systemansvaret, ikke bare det ansvaret det enkelte helsepersonell har.

Det må fremgå klart hvilken instans som skal ha ansvar for å utarbeide konkrete retningslinjer for bruk i klinisk arbeid, basert på nasjonale faglige råd. Direktoratet gir generelle retningslinjer, men dette må konkretiseres i lokale rutiner som individuelle aktører skal bruke. Håndtering av multidose involverer kompleks kommunikasjon og overføring av ansvar («krever tett samhandling og avklarte ansvarsforhold», s.1), og rutinene vil svikte hvis det ikke lages handlingsskjemaer som kan og skal følges.

Det er angitt at elektronisk multidose har vært under utvikling fra 2014 og at erfaringene er gode. Forsinket implementering er angitt å skyldes manglende utvikling av kompabilitet i EPJ. Etter vårt syn må dette arbeidet framskyndes i hele sektoren slik at dette kan innfases snarest. Dette er etter Legeforeningens vurdering svært viktig for pasientsikkerheten.

Med hilsen

Den norske legeforening

Geir Riise                                       Jan Emil Kristoffersen
Generalsekretær                         Fung. fagdirektør