Høring - Forslag til alternativ regulering av pasientforløp i spesialisthelsetjenesten

Som vi påpekte i vårt ovennevnte høringssvar må det tas utgangspunkt i at det vesentligste for befolkningen er å få utredning og behandling innen rimelig tid, at det er en viss forutsigbarhet i når behandling oppnås, samt lav grad av variasjon mellom sykehus og regioner. For tjenesten er det sentralt med enkel administrasjon, hensiktsmessig ressursbruk og gode verktøy som understøtter prosessene.

Tjenesten må være organisert slik at pasientene opplever en godt koordinert og sammenhengende helsetjeneste som er tilpasset den enkelte, og tilrettelagt for at det enkelte helsepersonell kan yte helsehjelp av høy kvalitet til riktig tid. Det er helt sentralt med riktige prioriteringer og at behandlingskapasitet benyttes målrettet.

De mest alvorlige syke som må ha behandling, må ha trygghet for at de har størst prioritet. Dagens ordning har ikke en insentivkraft som underbygger dette, og det er positivt at det er igangsatt et arbeid for å forbedre dette.

Vi må imidlertid påpeke at etter så lang tid burde departementet hatt på plass forslag til de «større justeringene i regelverket som kan innføres på lengre sikt» som det vises til at det er behov for. Utfordringene med dagens ordning og praktiseringen av regelverket har vært kjent og jobbet med i mange år. Vi reagerer på at det etter så langt tid kun presenteres et forslag med «kortsiktige tiltak», som fremstår både utilstrekkelige og lite forpliktende.

Vi mener at departementet ikke burde innføre aktuelle forslag, men prioritere å  fremskynde arbeidet med et mer gjennomarbeidet og helhetlig forslag. Et enkeltstående "kortsiktig tiltak", som ikke understøttes av annen nødvendig virkemiddelbruk, vil bidra til å svekke pasientens reelle rettigheter og skape utilsiktede vridningseffekter i prioriteringer og ressursforvaltning, i tillegg til å være ressurskrevende og skape usikkerhet hos både helsepersonell og pasienter.

Vi vil i det følgende kommentere på de to forslagene.

1. Endre pasient og brukerrettighetsloven § 2-1 b andre ledd, slik at det fremgår av bestemmelsen at retten til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten er avhengig av forventet nytte av helsehjelpen, og at den forventede ressursbruken står i et rimelig forhold til den forventede nytten av helsehjelpen.
   
   

Legeforeningen støtter at kriteriene fra prioriteringsforskriften § 2 første ledd inntas i pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 b. Selv om det primært er en lovteknisk endring, er det en synliggjøring som kan bidra til å styrke prioriteringen og ressursforvaltningen. Det er også i tråd med Legeforeningens politikk «Gjør kloke valg».

2. Opphevelse av skillet mellom individuell juridisk frist til utredning eller behandling
   
   

Legeforeningen støtter intensjonene og de beskrevne målene med forslaget, men kan ikke se at forslaget slik det nå er presentert vil ha ønsket effekt. Vi er bekymret for at departementet har tatt ut et element av arbeidsgruppens modell A, uten å ta hensyn til øvrige forutsetninger. Vi tror at forslaget vil kunne bidra til å forsterke svakhetene som følger av dagens praksis, og svekke pasientens rettigheter.

Legeforeningen støtter i utgangspunktet å oppheve skillet mellom rett til utredning og behandling. Selv om det tilsynelatende innebar en forsterket rett til utredning, ble retten til behandling for rettighetspasienter svekket. Bestemmelsen har ikke fungert, og har ikke vært av reell betydning for pasientene.

 

Det forutsetter imidlertid en grundigere, mer helhetlig utredning. Det bør være avklart hvordan det skal sikres at ulempene med modellen avhjelpes slik at pasientenes samlede juridiske rettigheter til helsetjeneste i realiteten ikke svekkes. Departementet foreslår i realiteten en deregulering, men uten en plan for hvordan denne dereguleringen skal kompenseres. I direktoratets beskrivelse av modell A er det f.eks. foreslått supplert med målinger, forløpsplan og utskrivningsattest. Slike kompenserende tiltak må være på plass før bestemmelsen kan endres. Endringen må også sees i et mer helhetlig perspektiv. Herunder bør det vurderes hvordan pasientene kan settes bedre i stand til å faktisk få oppfylt sine juridiske rettigheter.

 

Siden innføringen av pasientrettighetsloven på slutten av 90- tallet har det vært ulike synspunkter og forslag om i hvilken utstrekning det er hensiktsmessig å lovfeste retten til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, og hvordan denne bør utformes. Rettigheten har vært gjenstand for gjentatte revisjoner, uten at det nødvendigvis har styrket pasientens rettighet eller forenklet administrasjonen.

 

Intensjonen med pasientrettighetsloven var å gi pasientene rett til behandling innen en frist. forarbeidene til pasientrettighetsloven (Ot.prp. nr.12 (1998-99) står det bl.a.;

For å ivareta målene om kort ventetid, lik prioritering og optimal ressursutnyttelse foreslår departementet i dette lovforslaget et helhetlig opplegg som består av rett til fritt sykehusvalg, rett til vurdering og rett til fornyet vurdering. I tillegg foreslås det at ventetidsgarantien videreføres. Forslagene skal samlet sikre pasienten økt og likeartet tilgjengelighet til spesialisthelsetjenesten. (…)

 

Retten til vurdering har to hovedformål: For det første skal den sikre at pasienten får tilgang til spesialisthelsetjenesten innen rimelig tid. For det andre skal den sikre at pasienten får en rask tilbakemelding om foreløpig vurdering, diagnose og videre oppfølging. Vurderingen kan fungere som et grunnlag for pasientens ønske om fritt sykehusvalg, og som et grunnlag for om man ønsker å gjøre bruk av retten til fornyet vurdering.

 

På bakgrunn av at dette viste seg å kun gi pasienten krav på behandling innen den tid medisinsk forsvarlighet krevde, uten å innebære et mer konkretisert tidspunkt – en tydelig rettighet, ble det innført en rett til en individuelt vurdert frist for når retten til nødvendig helsehjelp skal oppfylles i pasientrettighetsloven § 2-1 annet ledd som fra 12.12.2003 lød:

Pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Retten gjelder bare dersom pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen, og kostnadene står i rimelig forhold til tiltakets effekt. Spesialisthelsetjenesten skal fastsette en frist for når medisinsk forsvarlighet krever at en pasient som har en slik rettighet, senest skal få nødvendig helsehjelp.

 

På bakgrunn av spørsmål om hvordan pasienter med uavklarte tilstander skulle håndteres, ble det i 2013 gjort endringer som knyttet rettigheten til utredning istedenfor behandling. Departementet uttalte i den forbindelse bl.a. at; (Ot.prp. nr. 118 (2012 -2013)

Det er viktig å skille mellom de to ulike rettslige stadiene i et pasientforløp. Det første stadiet er vurderingsperioden. Denne må ikke forveksles med fristen for når helsehjelp senest skal gis som er det andre rettslige stadiet i pasientforløpet. Fristen for når helsehjelp senest skal starte, skal settes i løpet av vurderingsperioden.

 

Vurderingsfristen ble forkortet fra 30 til 10 dager og skillet mellom rettighetspasienter og pasienter med behov for spesialisthelsetjeneste, men uten juridisk rettighet, ble opphevet slik at alle pasienter som har behov for helsehjelp fikk en juridisk rett til nødvendig helsehjelp, og rett til individuell fastsatt frist for når helsehjelpen senest skal settes i gang. Videre uttalte departementet at;

Når pasienter gis en frist for når helsehjelp senest skal starte, må det skilles mellom uavklarte og avklarte tilstander. Dersom det i løpet av vurderingsperioden er mulig med stor grad av sannsynlighet å fastslå hva som vil være en riktig behandling, er pasientens tilstand avklart. Når pasientens tilstand er å anse som avklart skal det settes en individuell frist for når helsehjelpen i form av behandling senest skal starte. I de tilfellene der det i løpet av vurderingsperioden ikke er mulig å fastslå hva som sannsynligvis er pasientens tilstand og det derfor ikke er mulig å fastslå hva som vil være egnet behandling, vil pasientens tilstand anses å være uavklart. Når pasientens tilstand er å anse som uavklart skal det settes en individuell frist for når helsehjelpen i form av utredning senest skal starte.

 
Departementet understreket da, som nå, at;

Departementet finner det viktig å understreke at oppfyllelsen av fristen skal være en reell start av et pasientforløp uavhengig av om pasientforløpet starter med utredning eller behandling.

 

Mange, herunder Legeforeningen, argumenterte da med at å forkorte vurderingsfristen vil føre til at flere pasienter får rett til frist for utredning istedenfor rett til frist til behandling, og at dette vil innebære en svekkelse av pasientrettighetene.

 

Dersom den fastsatte fristen ikke kunne oppfylles innenfor helseforetaket, pliktet helseforetaket å skaffe pasienten et annet tilbud innen fristen, offentlig eller privat i Norge eller utlandet. Frem til endringen i 2013, var det opp til pasienten å sørge for å ta kontakt med HELFO for å få denne rettigheten oppfylt. Det viste seg både at svært få klaget/benyttet seg av denne muligheten, og at spesialisthelsetjenesten håndterte de få klagene med å plassere de foran i køen, med de uheldige vridningseffektene det medførte. Fra 2013 fikk spesialisthelsetjenesten plikt til å kontakte HELFO dersom den ikke klarer å finne et tilbud til pasienten innenfor det offentlige helsetilbudet før fristen for når helsehjelp senest skal gis utløper. Departementet understreket i den forbindelse at;

Departementet mener at når spesialisthelsetjenesten ikke er i stand til å gi helsehjelp innen forsvarlig tid, så må lovverket sikre at pasientene faktisk får et forsvarlig tilbud.

 

Legeforeningen uttalte i høringsrunden at bl.a. at;

Legeforeningen har tidligere bedt om en evaluering av om de politiske mål som er satt for helsetjenesten gjennom lovgivningen oppnås. Med betydelige endringsforslag i helselovgivningen de siste årene bør dette arbeidet starte i 2013. (…)

 

Legeforeningen mener intensjonen er god, men at det kan innebære vridningseffekter som innebærer at pasientene reelt sett får svekkede rettigheter. Forslaget innebærer at pasientene i større grad får rett til utredning basert på henvisning, noe som stiller store krav til innholdet i henvisningen. Det vil være tilnærmet umulig å innhente andre nødvendige opplysninger i løpet av den korte fristen. En del pasienter vil med dette risikere å vente for lenge på behandling, noe som ikke vil fremkomme i noen ventelisterapporter ettersom fristen innfris ved utredning. (…)

 

Legeforeningen mener det også bør settes en frist for behandlingstidspunkt når pasienten er utredet, det vil si for oppstart av behandling -på lik linje med de som er vurdert som «avklart» utfra henvisningen. Bestemmelsen kan tilføyes en kort setning; «Når pasienten er utredet, skal det settes en frist for når behandling skal starte». Forsvarlighetskravet alene gir ikke tilstrekkelig forutsigbarhet og er et for lite ambisiøst mål.

 

Endringene skapte et betydelig press på tjenesten, og spesialisthelsetjenesten tilpasset underretningsplikten ved i økende grad å kategorisere pasientene som uavklart, med rett til utredning, i strid med lovgivers intensjon. Betydelig færre ble gitt rett til behandling, og for de som fikk rett til behandling bel rettigheten anført som innfridd ved første konsultasjon, i strid med regelverket.

 

Dette svekket pasientens reelle rettigheter bl.a. fordi;

• Pasienter som skulle vært gitt rett til behandling gis rett til utredning, og
• pasienter som gis rett til behandling tas av venteliste ved første konsultasjon

Dette innebærer;

• De angitte ventetidene henger i liten grad sammen med reell ventetid til prosedyrestart, slik at pasienten ikke kan treffe opplyste valg, og nyttiggjøre seg ordningen med fritt sykehusvalg
• at fristbruddsordningen ikke fungerer etter intensjonen,
• at ventetids - og fristbruddsordningen ikke er pålitelig, og beslutningstakere får oppgitt feil styringsinformasjon.
• at en rekke pasienter tas inn til en ekstra vurdering i forkant av egentlig oppstart

 

Departementets presenterte forslag innebærer at praksisen som har utviklet seg i spesialisthelsetjenesten etter endringene i 2013, nå gjøres lovlig. Vi kan derfor ikke se at forslaget vil avhjelpe noen av utfordringene i praksis, men bidra til å ytterligere svekke de formelle pasientrettighetene, uten at det er på plass de forutsetningene som skal sørge for at pasientene får god og forsvarlig helsehjelp fra rett kompetanse til rett til, uten unødvendig venting.

 

For de fleste pasienter vil det viktigste være når de faktisk får behandling. For at pasienter skal kunne treffe kvalifiserte valg, må de gis tilgang til informasjon om reelle ventetider frem til helsehjelpen faktisk kan gis.

 

Departementet presiserer at « første oppmøte» skal forstås slik at utredning eller behandling påbegynnes. Det skal ikke være anledning til å sette opp en time kun med en intensjon om å oppfylle fristen, for deretter å la pasienten vente uforsvarlig lenge på det videre pasientforløp. For at fristen skal være oppfylt, må en reell utredning eller behandling være påbegynt.

 

Vi anser det som en selvfølge at en pasient som er vurdert å ha rett til utredning/behandling i spesialisthelsetjenesten innen lovpålagt frist får konsultasjon hos en kompetent behandler, som kan foreta en klinisk vurdering og starte relevant utredning eller behandling. Vi ser imidlertid ikke hvordan dette eller det videre løpet skal sikres med presenterte forslag. Det vil også være svært krevende å etterprøve.

 

Det er positivt at departementet foreslår å gjøre bestemmelsen «teknologinøytral», og vi ser at det i teorien kan være praktisk at fristen kan oppfylles med en e-konsultasjon. Vi kan imidlertid ikke se for oss i hvilke tilfeller det vil være tilstrekkelig for å kunne foreta en fullstendig vurdering av en pasient som innebærer en reell oppfyllelse av den individuelle fristen.

 

Vi ønsker ikke en situasjon hvor helseforetakene velger telefontimer/e-konsultasjon fremfor fysisk oppmøte for å unngå fristbrudd, når fysisk oppmøte ut fra en medisinskfaglig vurdering er å foretrekke og oftest en forutsetning.

 

Som historikken viser bør slike lovendringer være gjennomarbeidet og helhetlige før de innføres, for å ivareta gode pasientforløp i helsetjenesten og ikke svekke pasientens reelle rettigheter og skape utilsiktede vridningseffekter i prioriteringer og ressursforvaltning, samt «tilpasset praktisering» i tjenesten. Enkeltstående endringer som ikke understøttes av annen virkemiddelbruk vil være ressurskrevende og skape usikkerhet hos både helsepersonell og pasienter. Vi mener derfor departementet ikke bør innføre aktuelle forslag, men prioritere å fremskynde arbeidet med en mer helhetlig plan.

 

Med hilsen
Den norske legeforening

Geir Riise generalsekretær Lars Duvaland   avdelingsdirektør