Innledende kommentar

Generelt er Legeforeningen positiv til at det gjøres en revisjon av FKM som ledd i arbeidet med kvalitet i spesialistutdanningen. Det har fremstått uklart hva som er forventningene knyttet til innhold i disse læringsmålene, og det har vært mangel på et nasjonalt arbeid for denne delen av spesialistutdanningen.

Det er opparbeidet verdifull erfaring i bruk av læringsmålene siden innføringen av den nye ordningen, som det er viktig å ta med inn i et revisjonsarbeid.

Legeforeningen ser at strukturene begynner å falle mer på plass, og at konturene av en mer harmonisert FKM-utdanning begynner å ta form. Men vi etterlyser en gjennomgående evaluering av om intensjonene med FKM oppfylles.

Mangel på en nasjonal evaluering av hvordan dagens læringsmål i FKM fungerer, og i hvor stor grad de møter det behovene man ønsket å ivareta da læringsmålene ble etablert, gjør det vanskeligere å vurdere om de foreslåtte endringene faktisk vil bedre kvaliteten på spesialistutdanningen.

Legeforeningen mener det er behov for en full gjennomgang av dagens felles kompetansemål, med vurdering av om noen kan tas ut, slås sammen, omformuleres eller flyttes.

Legeforeningen mener en slik evaluering og helhetlig gjennomgang må gjennomføres før nye læringsmål innføres.

Legeforeningen får tilbakemeldinger om at de enkelte utdanningsvirksomhetene har lagt opp gjennomføringen av utdanning for oppnåelse av felles kompetansemål svært ulikt. Forskjellene synes å være betinget i flere forhold, der både ulik vektlegging av FKM som helhet, varierende tilgang på relevante undervisnings- og ressurspersoner og mangelfull systematisk tilnærming trolig er de største problemene. Eierskap til tematikken er en forutsetning for vurdering av måloppnåelse,

tilbakemeldinger Legeforeningen mottar viser at det mange steder ikke foregår noen reel kompetansevurdering knyttet til felles kompetansemål.

LIS får også i varierende grad avsatt tid til arbeid med disse læringsmålene. Særlig er dette utfordrende for LIS1-legene, med begrenset tid i tjenesten, og et stort antall FKM sammenlignet med LIS i del 2/3.

Dette bidrar allerede til store regionale og interregionale forskjeller i spesialistutdanningen. Legeforeningen mener det er nødvendig med et initiativ for å gjøre gjennomføring av FKM mer nasjonalt likt.

Erfaringen på generelt grunnlag er at i en driftsfokusert hverdag vil spesialistutdanningen, herunder gjennomføring av læringsaktiviteter, i varierende grad bli prioritert. Og det som synes å ha lavest prioritet når det kommer til både planer og gjennomføring, og som det rapporteres å være størst mangler i, er FKM.

Innføring av nye læringsmål vil få konsekvenser for alle LIS som har påbegynt et utdanningsløp i ny ordning. Det er lagt opp til ordinær varsling om endring på 6 måneder frem i tid før nye læringsmål er gjeldende for alle LIS. En innføring av nye, omfattende og tidkrevende læringsmål vil få størst konsekvenser for LIS som er i slutten av sin spesialistutdanning. Jevnlige oppdateringer og moderate til større revisjoner av læringsmålene vil gi uforutsigbarhet i spesialistutdanningen, særlig for den nevnte gruppen, og kan føre til flaskehalser og forsinkelser.

Legeforeningen vil bemerke at mangel på en nasjonal evaluering av hvordan dagens læringsmål i FKM fungerer, og i hvor stor grad de møter det behovene man ønsket å ivareta da læringsmålene ble etablert, gjør det vanskeligere å vurdere om de foreslåtte endringene faktisk vil bedre kvaliteten på spesialistutdanningen.

Under følger innspill knyttet til de ulike kapitlene i høringsnotatet.

Innspill til forslag om innføring av nye felles kompetansemål (FKM) (kap. 3-5)

Innspill til forslaget om nytt felles kompetansemål som omhandler kliniske studier/ klinisk forskning (kap. 3)

Legeforeningen forstår forslagene i dette kapitelet som å være betinget i et ønske om større oppmerksomhet på og økt aktivitet i kliniske studier spesielt, og forskning generelt. Økt forskningsaktivitet og søkelys på forskning, med involvering av leger i arbeidet, er noe Legeforeningen støtter. Klinisk forskning må og skal være på agendaen i den norske helsetjenesten.

Legeforeningen støtter Helsedirektoratets forslag om et nytt, teoretisk FKM, som skal være felles for alle spesialitetene og som legges til del 2/3 av spesialistutdanningen:

FKM LM-75 Ha kunnskap om kliniske studier, inkludert formål og krav i regelverk.

Legeforeningen støtter at kompetansebegrepet "ha kunnskap om" benyttes.

Legeforeningen støtter Helsedirektoratets forslag om at felles teoretisk kompetansemål som omhandler kliniske studier knyttes til allerede eksisterende læringsaktiviteter for læringsmål under temaoverskriften "Forskningsforståelse" .

Helsedirektoratet foreslår også å opprette et praktisk rettet, spesialitetsspesifikt læringsmål for de spesialitetene der praktisk og utøvende kompetanse om kliniske studier er nødvendig og riktig. Helsedirektoratets forslag til formulering for dette læringsmålet er:

Selvstendig/under supervisjon kunne finne frem til relevant klinisk studie for en pasient, informere og rekruttere pasienter til kliniske studier og følge opp studiepasienter.

Legeforeningen støtter ikke forslaget om en generell innføring av et praktisk rettet spesialitetsspesifikt læringsmål om kliniske studier for kliniske spesialiteter.

Legeforeningen er enig i at det fra et faglig perspektiv er riktig og viktig at leger deltar i og får erfaring med kliniske studier. Men Legeforeningen vurderer at det ikke er realistisk å kreve at alle LIS skal delta i arbeid med kliniske studier.

Det er særlig bekymring knyttet til tilgjengeligheten av kliniske studier ved mindre læringsarenaer. Men også i større utdanningsavdelinger vil det være vanskelig å oppnå at alle LIS kan delta i kliniske studier, da det vil være mange LIS og relativt få kliniske studier. LIS vil også kunne forflytte seg mellom ulike læringsarenaer som ledd i sitt individuelle utdanningsløp.

Legeforeningen erfarer at det i dagens situasjon er urealistisk at alle LIS vil få avsatt tid til deltakelse i kliniske studier i sitt arbeid. Dette vil gjelde både for LIS i spesialisthelsetjenesten og for LIS i ASA-spesialitetene. Deltakelse i forskning må ikke gå på bekostning av klinisk læring og spesialitetsspesifikke læringsmål.

Legeforeningen mener det må være opp til den enkelte spesialitet å vurdere om det er behov for å inkludere krav om praktisk kompetanse knyttet til kliniske studier i de spesialitetsspesifikke læringsmålene for spesialiteten.

Innspill vedrørende nye læringsmål som omhandler sakkyndig arbeid (kap. 4)

Helsedirektoratet foreslår at det forskriftsfestes ett FKM knyttet til del 2/3 av spesialistutdanningen som omhandler sakkyndig arbeid. Dette læringsmålet vil representere det felles, nasjonale minstemålet for kompetanse som passer for alle spesialitetene.

Det foreslås at det nye læringsmålet legges under oppdatert temaoverskrift "Lovverk og sakkyndig arbeid", del 2/3:

FKM LM-76: Ha kunnskap om sakkyndig arbeid, fastsetting av medisinsk invaliditet og funksjonsvurdering.

Legeforeningene støtter at det innføres et nytt FKM om sakkyndig arbeid, og støtter at kompetansebegrepet "ha kunnskap om" er riktig nivå.

Men Legeforeningen mener at den foreslåtte teksten i læringsmålets andre ledd ikke er faglig riktig og hensiktsmessig for alle spesialiteter, da en rekke spesialiteter ikke driver med fastsetting av medisinsk invaliditet og funksjonsvurdering. Heller ikke for alle kliniske spesialiteter er den foreslåtte formuleringen hensiktsmessig; allmennmedisinerne viser f.eks. til at allmennleger arbeider mye med funksjonsvurdering, ikke minst i arbeidet knyttet til trygdemedisin, sykmelding og uføresaker, men i liten grad med gradering av medisinsk invaliditet.

Legeforeningen mener derfor at "sakkyndig arbeid" vil være dekkende som FKM for alle spesialiteter, mens eventuelle kompetansekrav knyttet til fastsetting av medisinsk invaliditet og funksjonsvurdering bør inngå i de spesialitetsspesifikke læringsmålene for spesialiteter der dette er relevant.

Legeforeningen vil på denne bakgrunn foreslå en alternativ formulering av læringsmålet:

Ha kunnskap om sakkyndig arbeid, generelt og innenfor egen spesialitet.

Legeforeningen erfarer at spesialiteter som allerede har spesialitetsspesifikt læringsmål om temaene, ønsker å beholde disse, med tilknyttede læringsaktiviteter.

Legeforeningen støtter at kurs i sakyndighetsarbeid (e-læringskurs) blir nasjonalt anbefalt kurs, og ved behov justeres for å være tilpasset det til enhver tid gjeldene kompetansekravene i læringsmålene.

Innspill vedrørende nytt læringsmål som omhandler helseøkonomi (kap. 5)

Helsedirektoratet foreslår opprettelsen av ett nytt felles kompetansemål som omhandler helseøkonomi, etter vurdering av et forslag fra RegUt-Vest.

RegUt-Vest begrunnet sitt forslag med at kunnskap om helseøkonomi ikke er ivaretatt i andre læringsmål, og at innsikt i økonomi er helt sentralt for å kunne fungere som spesialist, herunder evne til å gjøre prioriteringer uansett budsjett.

Helsedirektoratet har følgende forslag til læringsmålsformulering:

FKM LM-77: Ha kjennskap til hvordan helsetjenestene finansieres, og hvilke konsekvenser det har for den enkelte virksomhet og den enkelte lege.

Legeforeningen støtter ikke forslaget om opprettelse av et nytt læringsmål om helseøkonomi.

Legeforeningen mener denne tematikken naturlig hører hjemme i læringsmålene om "systemforståelse, organisasjonsutvikling og ledelse" og at det ikke er behov for et eget læringsmål. Vi anbefaler at man heller ser på en integrering /tydeliggjøring i eksisterende læringsmål, og legge til rette for at tematikken ivaretas i kursene tilknyttet de nevnte temaområdene.

Legeforeningen vil gjenta, som tidligere påpekt i dialogen knyttet til direktoratets forberedelser til høringen, at noen spesialiteter allerede har spesialitetsspesifikt læringsmål som omhandler helseøkonomi. Disse må beholdes, med tilknyttede læringsaktiviteter, slik at det sikres at

fagspesifikke dimensjoner ivaretas og at spesifikke kompetansekrav som i dag ligger i læringsmålsoppsettene for den enkelte spesialitet ivaretas.

Innspill vedrørende liste over nasjonalt anbefalte læringsaktiviteter (kap. 6)

Helsedirektoratet ønsker innspill på forslaget til liste over nasjonalt anbefalte læringsaktiviteter knyttet til FKM. Herunder om aktivitetene er hensiktsmessige og bidrar i legenes læring. Det ønskes også innspill til eventuelle andre aktiviteter som kan egne seg.

Først vil Legeforeningen løfte frem at en liste over nasjonalt anbefalte læringsaktiviteter er nyttig, og et viktig bidrag til å sikre en nasjonal spesialistutdanning av høy kvalitet.

Legeforeningen mener de nasjonalt anbefalte læringsaktivitetene må være konkret definert. Det bidrar ikke til nasjonal harmonisering og likeverdig utdanning dersom "nasjonalt anbefalte læringsaktiviteter" innebærer alternativer som utdanningsvirksomhetene kan velge blant og plassere der de ønsker, og i den utstrekning de ønsker.

Legeforeningen finner at den foreliggende listen er lite oversiktlig og vanskelig å forstå. Vi vil derfor anbefale at det arbeides videre med listen, og at den utformes mer i tråd med oppsettet for de spesialitetsspesifikke, nasjonalt anbefalte læringsaktivitetene.

Hvilke aktiviteter som er nasjonalt anbefalte bør komme tydeligere frem og konkretiseres. Det bør fremstilles entydig hvilke kurs som er nasjonalt anbefalte, med tittel/navn på kurset og entydig tematilknytning. Dette vil være avgjørende for å sikre nasjonalt harmoniserte utdanningsløp og likeverdig kompetanseoppnåelse på tvers av utdanningsvirksomhetene.

Innspill vedrørende innretning og fordeling av FKM (Kap. 7)

Helsedirektoratet ønsker innspill på om dagens innretning og fordeling av FKM er hensiktsmessig, og åpner for innspill knytet til sletting, flytting og/eller tilføyelse av læringsmål. Helsedirektoratet har ikke fremmet konkrete forslag til endringer i dagens vedtatte felles kompetansemål.

Legeforeningen mener at det er viktig å fortsatt ha felles kompetansemål. FKM bidrar til et tydeligere fellesskap på tvers av spesialitetene, og skaper en forventning til hva alle spesialister skal kunne. Det har en egenverdi; en felles forståelse av en kompetanseplattform som alle spesialister skal stå på og dele.

FKM gir mulighet for felles undervisning og kursing, som kan gi synergieffekter, bidra til økt "profesjonalisering" av undervisningen og redusere belastningen/undervisningsbyrden for små spesialiteter/små fagmiljøer.

Legeforeningen vil på generelt grunnlag anbefale at man i FKM bruker begreper som kan inkludere alle former for helsehjelp, også utredning, oppfølging og forebyggende helsearbeid, ikke bare behandling/terapeutisk helsearbeid. Dermed vil flere FKM kunne være nyttige og relevante for flere spesialiteter.

Basert på innspillene i Legeforeningens interne høring erfarer Legeforeningen at det er behov for en mer omfattende gjennomgang og revisjon av dagens FKM. Det har kommet en rekke innspill og forslag til justeringer av formuleringer og kompetansenivå, sammenslåing, flytting og fjerning av læringsmål, og også innspill til tematikk som kan integreres eller tydeliggjøres/utdypes. Noen av temaene man kan se på ved en revisjon er rasjonell antibiotikabruk, klinisk informatikk og klima- og miljøproblematikk.

Det har ikke vært rom for videre oppfølging av disse forslagene innenfor rammen av denne høringen, men innspillene kan bringes inn i et videre arbeid med en komplett gjennomgang av dagens FKM og utforming av et revidert oppsett for alle felles kompetansemål.

Legeforeningens LIS1-komité har foretatt en første gjennomgang av alle FKM for del 1, og har en rekke innspill til sammenslåinger, reformuleringer, flytting og fjerning av læringsmål. Komiteen mener det er behov for en omfattende revisjon av FKM for LIS1, og bidrar gjerne i et slikt arbeid.

Når det gjelder fordelingen av FKM, deler Legeforeningen Helsedirektoratets bekymring knyttet til at en skjevfordeling av FKM mellom spesialistutdannings deler kan bidra til at LIS1 ikke får tilstrekkelig tid til å oppnå FKM-kompetanse, og at læringsmålene signeres uten reel kompetansevurdering for å "få LIS videre i utdanningen".

Samtidig vil Legeforeningen advare mot å øke antall FKM i del2/3, da dette kan få uheldige konsekvenser ved å gå på bekostning av tid til å oppnå spesialitetsspesifikk fagkompetanse, som allerede anses å være knapp.

Legeforeningen vil også peke på at en annen viktig konsekvens av en eventuell flytting av læringsmål, fra del 1 til del 2/3 eller fra FKM til spesialitetsspesifikk del, er at det vil generere et behov for overgangsordninger. Flytting av læringsmål kan ha uheldige innvirkning på utdanningsløpet for den enkelte LIS. Det vil fortsatt være noen LIS2/3 som har hatt turnustjeneste, og ikke LIS1-tjeneste, og som følgelig ikke har attestasjon for oppfylte læringsmål i del 1. For disse legene vil en slik omlegging medføre at flere læringsmål må gjennomføres som LIS2/3, og dette vil være en vesentlig ulempe for dem på tampen av spesialistutdanningen.

Legeforeningen ser både fordeler og ulemper ved å gjøre FKM del2/3 om til en del av de spesialitetsspesifikke læringsmålene. En fordel kan være at læringsmålene da blir nærmere knyttet til spesialiteten, man kan justere læringsmål som er sammenfallende, og fjerne læringsmål som ikke er relevante. Læringsmålene vil kunne oppleves som en mer integrert del av spesialitetens innhold, og ikke en "sidekompetanse". Læringsaktivitetene kan i større grad tilpasses spesialitetsspesifikke behov. En ulempe med en slik tilnærming, er at med tiden, etter justeringer og revideringer, kan det skje gradvise endringer i læringsmålene som gjør at det som var ment som felles kompetansekrav på tvers av spesialitetene ikke lenger blir felles; man går bort fra å ha en felles plattform.

Legeforeningen vurderer at FKM bidrar til å binde spesialitetene sammen, og at det per nå er for lite erfaringsgrunnlag til å beslutte flytting av hele FKM del2/3 til spesialitetsspesifikk del. Det kan imidlertid være aktuelt å flytte enkelte av dagens FKM-læringsmål, da FKM kun bør omfatte reelt spesialitetsovergripende temaer. Legeforeningen anbefaler at det foretas en konkret vurdering av dette for det enkelte FKM-læringsmål ved neste revisjon.

Med hilsen
Den norske legeforening

Siri Skumlien
generalsekretær

Jan Emil Kristoffersen
fagdirektør

Kari Eikvar
spesialrådgiver/lege