Høring - Pasientens prøvesvar i nasjonal kjernejournal mv. – endringer i pasientjournalloven

• Legeforeningen støtter en utvidelse av kjernejournal med svar på laboratorieundersøkelser og bildediagnostikk
• Løsningen må utformes slik at pasientene ikke får se prøvesvarene før legen har hatt muligheten til å informere dem om svarene
• Legeforeningen støtter behovet for at pasienten kan reservere seg mot de nye modulene
• Utvidelse av kjernejournal, med gjenbruk av rammeverk for tilgang, er en mekanisme som vil gi lik informasjonsbehandling for alle pasienter, uansett datakilde, og reduserer dermed ulikhet i tilgang til helsehjelp.
• Legeforeningen anbefaler at myndighetene informerer innbyggerne om utvidelser av kjernejournalen for å gi mulighet for reservasjon og der i igjennom opprettholde et reelt personvern.

Overordnede merknader

Legeforeningen er som utgangspunkt positive til at svar fra laboratorieundersøkelser og bildediagnostikk inkluderes i kjernejournalen. Per i dag er det såpass få opplysninger i kjernejournalen at den kliniske verdien er begrenset. Ved å inkludere prøvesvar slik som beskrevet i høringen vil den kliniske nytteverdien øke betraktelig, og potensialet ved kjernejournalen kan dermed bli langt bedre utnyttet. Legeforeningen oppfatter det videre som at inkludering av nye opplysninger i kjernejournalen skal skje innenfor det eksisterende rammeverket, og er positive til dette.

Samtidig er det nødvendig at løsningen innrettes slik at pasientene ikke får tilgang til svarene i kjernejournal via innloggingen på helsenorge.no før legen har fått anledning til å gi tilbakemelding til pasienten om prøveresultatene. Videre kan prøvesvar være av svært ulik karakter, både i form og innhold. Det kan for eksempel være stor forskjell på svar på en virusprøve og svar på en patologisk undersøkelse, og det er viktig at løsningen tar hensyn til dette. Legeforeningen mener også at det bør tydeliggjøres at vurderingene av ulike svar, samt ansvaret for oppfølgingen av svarene, fortsatt skal ligge hos den som har rekvirert undersøkelsen.

Legeforeningen vil påpeke at ettersom helprivate virksomheter ikke er omfattet av plikten til å ta i bruk nasjonal kjernejournal, jf. pasientjournalloven § 8, er det ikke klart om prøvesvar som er rekvirert fra helprivate tilbydere av helsetjenester vil bli inkludert. Det vil følgelig være en risiko for at informasjonen ikke er komplett. Det er viktig at helsepersonell blir informert om dette ved bruk av kjernejournalen, slik at de er klar over at opplysningene ikke er fullstendige. Legeforeningen vil også understreke at dette drastisk reduserer den kliniske nytteverdien av tjenesten og er svært uheldig for formålet med dette høringsforslaget. Det må særlig sees hen til at det private markedet blir stadig større og omfanget av informasjon som ikke blir vist i kjernejournalen er økende. Dette betyr at nytteverdien vil bli ytterligere redusert i tiden som kommer. Legeforeningen mener derfor at også helprivate tilbydere av helsetjenester burde ha plikt til å bruke kjernejournalen og andre nasjonale e-helseløsninger.

Legeforeningen støtter arkitekturvurderingene som har blitt gjort, og bemerker at denne metodikken vil kunne gi rask utvidelse også på nye informasjonsområder i fremtiden. En felles regulering for alle pasienter og behandlere, uavhengig av datakilde, vil gi likebehandling regulatorisk. Denne mekanismen bør også vurderes for dokumentdeling i kjernejournal, der departementet i dag har vurdert at datakilden har selvstendig dataansvar ved utlevering av dokumenter. Dette medfører store forskjeller i de kravene den enkelte datakilde kan stille, og har hittil medført at den tekniske ferdige løsningen om dokumentdeling i kjernejournal er ferdig og utprøvd, men ikke mulig å ta i bruk. En slikt prinsipp er ikke bare forsinkende for utrulling, men også betydelig kostnadsdrivende, og Legeforeningen ønsker en særregulering for dokumenter slik som for svar på laboratorieundersøkelser og bildediagnostikk. Det er verdt å merke seg at pasienter har fått tilgang til disse dokumentene i en årrekke via helsenorge.no, mens helsepersonell ennå ikke har tilgang.

Pasientens tilgang til prøvesvar og behov for forsinket visning

For mange pasienter vil tilgangen til prøvesvar gjennom helsenorge.no være en positiv utvikling som vil sette dem i stand til å ta aktivt del i forhold som angår egen helsesituasjon og samvalg til helsehjelp. Også for pasientene skal løsningen gjøre det mulig å sammenstille prøvesvar og følge utviklingen over tid. Dette er positivt dersom det gir mestringsfølelse og trygghet. Samtidig kan tilgang til prøvesvar medføre utfordringer, både for pasienter og for helsepersonell.

Høringsnotatet legger opp til at prøvesvar umiddelbart gjøres tilgjengelige for pasientene. Mange prøvesvar kan være komplekse med rom for tolkning, og prøvesvarets betydning for den enkelte pasient vil kunne variere og være avhengig av en klinisk vurdering. Det vil være individuelle behov hos den enkelte pasient, der noen gjerne vil ha prøvesvaret umiddelbart, mens andre ikke ønsker dette. Negative prøvesvar (som ikke indikerer sykdom) vil mange pasienter bli glade for å få, mens
positive prøvesvar (som indikerer sykdom) vil ofte være mer krevende å håndtere, særlig der funnene er uklare.

Normalt vil rekvirent sammenholde prøvesvaret med sykehistorie og klinikk hos den enkelte pasient, og gi pasienten tilpasset informasjon. Mange prøvesvar vil kunne inneholde potensielt alvorlige funn, og pasienten vil normalt ha et stort behov for informasjon fra helsepersonell om hva svaret reelt sett betyr. På den annen side kan små avvik i prøvesvar skape stor bekymring hos noen pasienter. Svarrapportene fra laboratoriet er lege-til-lege-kommunikasjon myntet på en mottaker med faglig kompetanse. Legeforeningen mener at ufiltrert og umiddelbar tilgang til prøvesvarene i mange tilfeller vil kunne føre til usikkerhet hos pasientene, med dertilhørende større behov for kontakt med helsevesenet for å få forklaring på hva svarene betyr. Det vil øke arbeidsbelastningen på helsepersonell og forverre kapasitetsutfordringene.

Legeforeningen mener derfor at det er påkrevd at legen får muligheten til å informere pasienten om prøvesvarene før de vises til pasienten via helsenorge.no. Løsningen må ivareta pasientenes behov for individuell informasjon om sin egen helsetilstand, og bør ikke medføre økt arbeidsbelastning på helsepersonell. Det bør diskuteres en mulighet for om rekvirenter skal kunne justere dette individuelt etter den enkelte pasient.

Et forslag er også at det utarbeides en nasjonal veileder/brukerhåndbok med informasjon og språk tilpasset den generelle befolkningen slik at helsemyndighetene kan henvise til et kvalitetssikret oppslagsverk og dermed begrense bruk av tilfeldige treff på internett med svært varierende kvalitet. Denne bør utformes med bred deltakelse fra helsepersonell og gjennomgå en offentlig høringsprosess.

Informasjon og reservasjonsrett

Kjernejournal opprettes med mindre pasienten reserverer seg. For at reservasjonsretten skal være reell må myndighetene informere befolkningen om endringer i regelverket. Det vil være høyst relevant å informere om at nye opplysninger, slik som prøvesvar, inkluderes i journalen, slik at pasienten eventuelt kan reservere seg. Ansvaret for å informere innbyggerne om kjernejournalen kan ikke legges på det enkelte helsepersonell.

Når det gjelder reservasjonsmulighetene, forstår Legeforeningen at departementet vil undersøke om det er mulig å etablere tekniske løsninger for ulike tilgangsrettigheter til innholdselementer i kjernejournalen, slik at pasienter kan reservere seg mot at det behandles helseopplysninger i enkelte "moduler". Det at pasienten selv kan sperre informasjon fra visning i kjernejournalen er en svært viktig konfidensialitetsbevarende mekanisme. Den sikrer at man kan ivareta pasienter som ønsker høy grad av konfidensialitet uten at dette går på bekostning av pasienter som ønsker deling.

Det er imidlertid uklart for Legeforeningen om kopi av prøveresultater - der pasienten har reservert seg – skal sendes direkte til kjernejournalen og deretter slettes, eller om løsningen må innrettes slik at opplysningene ikke behandles i kjernejournalen overhode. Hvordan dette skal løses er ikke berørt i
høringsnotatet. I alle tilfeller bør det markeres at pasienten har reservert seg mot modulen slik at helsepersonell får vite at opplysningene ikke er komplette.

Ettersom høringsnotatet skisserer at helsepersonell skal kunne undersøke hvilke prøver som er gjort og sammenligne resultatene, antar Legeforeningen at samtykkekravet etter pasientjournalloven § 13 fjerde ledd vil gjelde for "prøvesvarmodulen" i sin helhet og ikke det enkelte prøvesvar. Selv om helsepersonell ikke har adgang til å åpne svarrapporter de ikke har tjenstlig behov for, vil de – avhengig av hvordan løsningen utformes – kunne bli kjent med at rapportene finnes. Dette vil i så fall medføre at de får tilgang til sensitiv informasjon, for eksempel informasjon om at det er tatt rusprøver eller tester for seksuelt overførbare sykdommer. Legeforeningen vil derfor understreke at løsningen må utformes på en måte som i størst mulig grad ivaretar pasientens personvern. Ved søk i kjernejournalen må helsepersonell få tilgang til minst mulig "overskuddsinformasjon".

Legeforeningen vil likevel påpeke at pasienter vil kunne oppleve ubehag ved at alle prøvesvar inkluderes i kjernejournalen med mindre de reserverer seg. Dette gjelder selv om helsepersonells tilgang til opplysningene i kjernejournalen som hovedregel er betinget av samtykke fra pasienten. Selv om helsepersonell ikke skal tilegne seg opplysninger de ikke har tjenstlig behov for, vil sammenstillingen øke risikoen for at opplysninger kommer på avveie. Når opplysningene sammenstilles kan pasienten også oppleve det som at det konfidensielle forholdet til den enkelte behandler forvitrer. Dette må hensyntas både i utformingen av løsningen, og i den informasjonen som går ut til innbyggerne.

Utforming og bruk av løsningen

Prøvesvar må kunne kopieres til kjernejournalen umiddelbart uten forsinkelse for helsepersonell. Som nevnt tidligere må det legges inn forsinkelse i visningen til pasienten via helsenorge.no.

Høringsnotatet legger opp til at prøvesvar skal kunne sammenstilles og sammenlignes i «dashboard» og i grafer med tilsvarende undersøkelser utført tidligere i andre deler av helsetjenesten. I den sammenheng vil Legeforeningen bemerke at det kan være metodeforskjeller mellom ulike laboratorier som gjør at analyseresultatene ikke er direkte sammenlignbare. Spesielt ved bruk av immunologiske metoder der referansemateriale eller standardisering ikke er tilgjengelig, kan det være store forskjeller i resultat fra samme pasient når prøven analyseres med ulike instrument og reagenser. Slike forskjeller skyldes da valg av analytisk metode, ikke forhold hos pasienten. En avgjørende forutsetning for å presentere resultater fra ulike laboratorier i samme løsning er derfor at tilhørende referanseintervall fra utførende laboratorium, gjeldende da analysen ble utført, også presenteres. Det enkelte laboratorium vil på sin svarrapport alltid gjøre rede for forventet verdi (referanseintervall/ ev beslutningsgrenser) gjeldende for sin metode. I tillegg har mange laboratorier gjort tilgjengelig informasjon om metode/instrument brukt ved analyseringen. Informasjonen er dermed tilgjengelig.

Legeforeningen vil påpeke at systemet må kunne håndtere tekstkommentarer, og bør kunne skille mellom tolkningskommentarer og kommentarer som er svar på selve analysen. Systemet bør også kunne håndtere tilbakekalling/endring av allerede rapporterte prøvesvar.

På patologifeltet bør NORPAT-kodene ikke inkluderes i prøvesvarene som gjøres tilgjengelig for pasienten, ettersom disse ikke alltid er i samsvar med diagnose/vurdering.

Legeforeningen vet gjennom møter med prosjektet at det er brukt en del ressurser på å lage avanserte visninger for helsepersonell. Det savnes allikevel en mulighet for at man kan velge "importer til egen elektroniske pasientjournal" slik at man kan fremstille prøvesvaret i det journalsystemet man bruker til vanlig for å få en bedre oversikt og bruk av avanserte funksjonalitet i egen EPJ. Dette innebærer også gjenbruk av dataene i klinisk dokumentasjon som henvisninger, attester m.v. Dette fordi det er ekstra tidsbruk knyttet til oppslag i kjernejournal, og det mest tidsbesparende er at alt arbeid med informasjonsbehandling foregår i lokalt EPJ. Mer enn noe annet behøver helsepersonell meget tidseffektiv IT-støtte i årene fremover.

Når prøvesvar sendes direkte fra laboratorium til kjernejournal via Helsenettet innebærer dette en ny oppgave for Norsk helsenett. Litt enkelt sagt leverer i dag Norsk helsenett kun krypterte meldinger fra sender til mottaker ende-til-ende. Med det nye forslaget skal de også automatisk sende meldingen til kjernejournalen og dekryptere den. I den grad dette er riktig oppfattet, er det viktig at myndighetene konkret redegjør for denne endringen og hvilken databehandling som i praksis vil bli gjort, samt at man analyserer om og hva denne endringen innebærer.

Genetiske tester

Departementet har særlig bedt om høringsinstansenes syn på om og i hvilken grad svarrapporter fra genetiske undersøkelser skal inkluderes i løsningen og eventuelt om svarrapporter fra noen spesifikke undersøkelser bør utelates.
Genetiske undersøkelser vil være relevante i lang tid og trengs normalt ikke å gjentas. Dermed vil slike undersøkelser ha stor verdi i kjernejournalen. Samtidig er genetiske opplysninger særlig sensitive, og de kan også inneholde informasjon om andre enn pasienten.

Som et utgangspunkt mener Legeforeningen at det kan være hensiktsmessig at diagnostiske tester inkluderes i løsningen, gitt at de rapporteres i et tilstrekkelig standardisert format. Når det gjelder presymptomatiske tester bør man være mer varsom. Et alternativ kan være å vise at undersøkelsen er utført uten at resultatet gjøres direkte tilgjengelig. Legeforeningen mener også at den praksisen sykehusene har for å gi pasienten innsyn i testene bør videreføres. Dersom pasienten normalt ikke gis innsyn i testen fordi den for eksempel kan føre til ubehagelige avsløringer av genetisk farskap, bør pasienten heller ikke gis innsyn gjennom pasientens prøvesvar på helsenorge.no.

Velferdsteknologisk knutepunkt (VTK)

Utfordringen med å gjøre knutepunktet til en nasjonal tjeneste er at det utløses en plikt til å ta tjenesten i bruk, samt en plikt til å finansiere tjenesten.

Legeforeningen vil påpeke at mange velferdsteknologiske løsninger og tilhørende former for digital hjemmeoppfølging (DHO), ikke har en dokumentert kost-nytte-effekt i helsetjenesten. En betydelig mengde kliniske studier må gjøres før vi bør ta slike løsninger i bruk i bred skala. Legeforeningen anbefaler derfor at man er tydelig på at en slik endring ikke medfører bruks- eller betalingsplikt før den enkelte DHO- eller VFT-løsning har vitenskapelig bevist klinisk nytteverdi. Legeforeningens viser til vårt høringssvar til utkast til nasjonale faglige råd om digital hjemmeoppfølging.

Avsluttende merknader

Forslaget som har vært på høring berører ikke direkte helsepersonells tilgang til journalsystemene når de ikke er på jobb for kommune eller helseforetak. Spørsmålet blir likevel aktualisert, ettersom innlogging i kjernejournalen skal skje gjennom autorisasjons- og autentiseringsløsningen i egen virksomhet, jf. kjernejournalforskriften § 9.

Det kan være situasjoner utenfor arbeidsforholdet der leger har behov for å føre journal, for eksempel ved ytelse av helsehjelp til en person som får et illebefinnende på gata. Legeforeningen mener at det bør avklares hvorledes helsepersonell skal få tilgang til pasientjournal og kjernejournal i slike situasjoner.

Med hilsen
Den norske legeforening
Jus- og arbeidsliv

Siri Skumlien
generalsekretær

Lars Duvaland
direktør