Mer enn seks av ti av i alt 18.000 konsultasjoner i en ny studie fra norsk allmennpraksis ble gjennomført digitalt under starten på pandemien våren 2020. Ved 11 prosent av fastlegekonsultasjonene var det mistanke om symptomer på Covid-19, og nesten alle disse pasientene ble tatt hånd om i primærhelsetjenesten: Drøyt halvparten (56%) ble håndtert av fastlegene selv, og 41 prosent av pasientene fikk behandling på fastlegedrevne feberklinikker. Bare 3,6 prosent av pasientene – det vil si 1 av 28 pasienter – ble innlagt på sykehus.
– Fastlegeordningen ser ut til å være bra rigget for å håndtere en plutselig krise, og fastlegene hindret sykehuskollaps under pandemien. Kontinuiteten i ordningen og et fast listeansvar gir et godt utgangspunkt for å ivareta portvokterrollen og ta vare på sårbare pasienter. Den største lærdommen fra studien er viktigheten av å ha en sterk primærhelsetjeneste, sier førsteforfatter Børge Lønnebakke Norberg, fastlege i Trondheim, forsker tilknyttet Nasjonalt senter for e-helseforskning og lektor ved NTNU.
– Ivaretok portvokterrollen
Online-spørreundersøkelsen ble sendt ut til over 98% av de 4.858 fastlegene i Norge under tidlig fase av pandemien i april/mai 2020. I studien inngår svar fra 1.234 fastleger, som utgjør 26 prosent av alle fastleger. Svarene er basert på nesten 18.000 fastlegekonsultasjoner, hvorav 65 prosent var digitale konsultasjoner. Legene ble blant annet bedt om å dokumentere hvordan pasienter med mistanke om covid ble triagert og håndtert i løpet av en vanlig arbeidsdag.
– Var det som forventet at fastlegene klarte å håndtere så mange pasienter med mistanke om korona uten å involvere spesialisthelsetjenesten?
– Vi hadde forventning om at den norske fastlegeordningen var bra rigget for å ivareta en god portvokterrolle, og studien viser at det ble sånn. Tidligere kvalitative studier fra Italia avdekket en totalkollaps i andrelinjetjenesten og manglende tillit i førstelinjetjenesten overfor råd fra italienske myndigheter. Italienske leger har fortalt om dårlig informasjonsflyt og at pasientene tok direkte kontakt med sykehus. Med det bakteppet, synes vi resultatene våre er svært gode – at bare 3,6 prosent av pasienter med mistanke om covid ble henvist til sykehus.
Over seks av ti fastlegekonsultasjoner i den undersøkte perioden var digitale konsultasjoner.
– I hvilken grad er det lettere å ivareta portvokterrollen når konsultasjonen skjer digitalt?
– Av alle konsultasjonene i studien vår, ble de fleste gjennomført over telefon, video eller som tekstbasert e-konsultasjon. I vår kontekst var en god portvokterrolle å identifisere de som var så syke at de måtte på sykehus, og i så måte ser det ut som om digitale konsultasjoner har fungert godt. En mulig forklaring var at premissene for innleggelsene var klare, svarer forskeren og poengterer:
– Men oppgaven vår som fastleger handler om mer enn portvokterrollen, og kanskje aller viktigst er det å finne de med potensiell alvorlig sykdom som kreft og hjerte- og karsykdom, men også å ivareta pasienter med alvorlige kroniske lidelser. Der var nok de digitale konsultasjonene ikke like effektive i denne konteksten – dvs. i den spede begynnelsen av pandemien, preget av total nedstengning og mye usikkerhet.
Bekymret for å overse
Ved 9 prosent av ikke-covid-relaterte konsultasjoner, var fastlegene nemlig bekymret for å overse alvorlig sykdom og dermed bidra til en forsinket diagnose.
– Denne bekymringen var trolig knyttet til at legene ikke fikk undersøkt pasientene like godt samt at mange pasienter ikke torde å oppsøke fastlegen under pandemien. Vi samarbeider med en britisk forsker, Chris Salisbury, som i en studie tidlig i pandemien, fant at det kom færre pasienter med såkalte røde-flagg-symptomer til fastlegene under pandemien. I Norge har data fra Kreftregisteret vist en økning i antallet krefttilfeller etter pandemien. Primærhelsetjenesten må være rigget for å kunne oppdage alvorlig sykdom også i krisetider som for eksempel en pandemi.
Som førsteforfatter av en kvalitativ studie publisert i fjor, har Børge Lønnebakke Norberg også sett det samme – at legene var engstelige for at digitale konsultasjoner ikke fanget opp plager i samme grad som en konsultasjon ansikt til ansikt.
I den siste publiserte studien hans tok hver fastlege daglig uoppfordret kontakt med i gjennomsnitt 0,8 pasienter som var i risikogruppen for å bli alvorlig syke ved covid-smitte.
– Dette var som forventet i en spesiell situasjon. Myndighetene la til rette for dette, og det ser ut til i stor grad å ha fungert etter intensjonene. Det kan ha bidratt til å holde tidlige dødsrater nede.
Høy tillit til myndighetene
Hele 84 prosent av fastlegene var fornøyde med informasjonen de fikk fra helsemyndighetene.
– Det er veldig bemerkelsesverdig når vi sammenligner med studier fra andre land i Europa og fra New Zealand og Australia, og vi ser at langt flere fastleger i Norge var fornøyde med informasjonen fra helsemyndighetene. Også i denne usikre og kjempevanskelige tida med pandemi og nedstenging, var tilliten høy, og det er en fjær i hatten til myndighetene. Dette funnet er interessant sett i lys av tidligere forskning på tillit, blant annet tilgjengeliggjort av Harald Eia i TV-serien «Typisk norsk». Mange husker at serien, kanskje noe overraskende, konkluderte med at tillit er noe av det som særpreger den norske befolkningen aller mest.
Bare 20 prosent av fastlegene klarte derimot å omorganisere praksisen i tråd med de nasjonale anbefalingene.
– Vi regner med at dette i hovedsak skyldtes mangelen på smittevernutstyr i denne perioden. Hele 56 prosent av legene sa at de overhodet ikke hadde smittevernutstyr. Vi retter selvsagt ingen kritikk mot myndighetene, det er da heller ikke vårt mandat, men at så mange leger ikke kunne følge reglene for smittevern, tydeliggjør viktigheten å ha et beredskapslager til en eventuell neste pandemi. Til tross for lite smittevernutstyr i starten, var rådene fra myndighetene særs viktige og så ut til å fungere godt. Dette gjaldt råd fra Helsedirektoratet og Folkehelseinstituttet, og ikke minst Legeforeningens ukentlige bulletiner til alle norske fastleger.
Samsvar med SSB-tall
Svarresponsen i studien var på 26 prosent.
– Hva betyr det for resultatene at tre av fire leger ikke svarte på undersøkelsen?
– Kvantitative forskere kan rynke litt på nesen at bare drøyt en fjerdedel av legene svarte. Men i en krise hvor de fleste fastlegene jobbet svært mye, og hvor det tok cirka 90 minutter å svare på alle spørsmålene, synes vi responsen var veldig bra. Selv i ikke-covid-forskning, er det få studier fra allmennpraksis som har høyere svarprosent.
– Ville svarene vært annerledes fra de som ikke svarte?
– Det er et godt spørsmål, og vi har lurt på dette og sammenlignet dataene våre med data fra fastleger i Norge generelt hva gjelder alder, kjønn, erfaring og spesialitet i allmennmedisin. Kvinnelige fastleger, yngre leger og leger fra Trøndelag var noe overrepresentert i studien vår, men ellers var utvalget representativt for norske fastleger. Og for å lakmus-teste om de som har svart er de mest dedikerte legene, har vi blant annet sett på SSB-data for innleggelse av alle pasienter med covid i den samme tidsperioden. Innleggelsesraten er sammenlignet med raten i vår studie. Andelen pasienter som ble innlagt i studien vår samsvarte veldig godt med SSB-tallene. Dette kan tyde på høy representativitet.
Forskerne gjorde også regresjonsanalyser, som er beskrevet i slutten av artikkelen, for å se om blant annet mindre erfarne fastleger la inn flere pasienter enn mer erfarne leger.
– Her fant vi, interessant nok, ikke noen forskjell. Dette er jo funn på tvers av tidligere forskning utført i en ikke-pandemisk setting, av Ellen Rabben Svedahl ved NTNU. Sannsynligvis skyldes dette at myndighetene hadde klare kriterier for når pasienter skulle legges inn, og at fastlegenes kliniske skjønn ikke var så avgjørende.
Endret spørreundersøkelsen
Børge Lønnebakke Norberg holder på med en doktoravhandling, og forskningen hans er en del av det store forskningsprosjektet «E-konsultasjon med fastlegen» ved Nasjonalt senter for e-helseforskning. Den nylige publiserte studien inngår ikke i doktorgradsarbeidet hans.
– Denne studien har en spesiell og litt artig forhistorie: Tor Magne Johnsen fra Trønderopprøret og jeg skulle lage en studie der hypotesen var at folk får dårligere helse – les angst – av å overtolke digitale produkter som pulsklokker. Vi fikk stadig inn pasienter som fortalte om klokker som viste dårlig søvn eller verdier som kunne tyde på at noe var galt med hjertet. Mange av dem var bekymret uten grunn, og vi synes å merke en tendens at pulsklokkene bidro til mer uhelse enn helse. Alt lå til rette for undersøkelsen, og vi hadde adresselister klare fra NEL – Norsk elektronisk legehåndbok. Akkurat i det vi skulle sende ut undersøkelsen til fastlegene, kom pandemien og lock-down.
Da jobbet de to forskerne i stedet nesten døgnet rundt en uke, og så ble helt andre spørsmål stilt til fastlegene.
– Vi har derfor ganske unike data fra en unik tid og er muligens alene om å ha kvantitative data tatt opp kontinuerlig fra hverdagen til allmennleger under den første nedstengingen, altså ikke sett i ettertid hvor legene kanskje husker hvordan situasjonen var. Det finnes svært gode studier på betydningen av kontinuitet i allmennpraksis, både fra amerikanske Barbara Starfield og av våre «egne» forskere Hogne Sandvik og Steinar Hunsgård, men det finnes lite litteratur som belyser kvantitativt hvordan en sterk primærhelsetjeneste fungerer i en krise. Undersøkelsen vår ble gjort midt i origo av starten på pandemien, i en tid både der både helsepersonell og befolkningen ellers var redde og usikre. Funnene våre kan ha betydelig relevans for fremtidig krisehåndtering. Kanskje er folk litt mette av å høre om forskning fra covid-tida, men vi synes vi er heldige som fikk til en studie med direkte, kontinuerlig registrering av fastlegenes hverdag og med data fra 18.000 konsultasjoner tidlig i pandemien, sier Børge Lønnebakke Norberg.