Avtalespesialister
Det finnes en rekke psykiatere i Norge som arbeider som avtalespesialister. Avtalespesialister utgjør en viktig del av spesialisthelsetjenestetilbudet til befolkningen i Norge. Avtalespesialister er praktiserende spesialister, leger eller psykologer som får driftstilskudd fra staten og som har individuelle avtaler med de regionale helseforetakene (RHFene).
I dag er det stor forskjell for pasientene om de går i behandling på DPS eller i avtalepraksis med tanke på hva som skjer dersom deres behandler brått blir forhindret fra å ta imot pasienter.
Psykologspesialist Gine Mekjan har lang erfaring fra inntaksteamet ved et DPS i Oslo. På spørsmål om hva som skjer med en pasient ved DPS´et dersom behandler brått blir forhindret fra videre behandlingskontakt, svarer hun:
– Dersom er terapeut plutselig slutter, vil pasienten fremdeles ha rett til behandling i spesialisthelsetjenesten, og dermed rett til videre behandling hos annen behandler uten ny henvisning, forklarer hun.
Ny behandler ved DPS kan eventuelt vurdere pasienten etter overføring og komme til at det ikke lenger foreligger et behandlingsbehov, eller pasienten kan selv takke nei til videre behandling hos den terapeuten han eller hun blir overført til. En offentlig poliklinikk vil ikke sende pasienten tilbake til fastlegen for ny henvisning i slike situasjoner.
Dersom pasienten går hos en avtalespesialist, ser det ut som situasjonen per i dag mange steder er en ganske annen.
Regionale helseforetaks ansvar
Npf har rettet henvendelser til alle de fire helseforetakene med spørsmål knyttet til RHFenes kontakt med og ansvar for avtalespesialistenes praksis, herunder avtalespesialistens pasienter.
Svarene har kommet fra fagsjefen i Helse Sør-Øst, fra fagavdelingen i Helse Vest, fra enhetsleder i Helse Nord og fra Kommunikasjonsavdelingen i Helse Midt-Norge RHF. RHFene ble ved forespørsel gjort kjent med at svarene brukes i nettsaken.
Hvis en avtalespesialist av ulike årsaker plutselig ikke kan fortsette med de pasientene han/hun/hen har i behandling, har RHFet et ansvar for disse pasientene ettersom det er RHFet som inngår avtale med spesialistene?
Svarene fra Helse Sør-øst, Helse Vest RHF og Helse Nord RHF er så og si likelydende, og gjengis samlet:
RHFet har et sørge-for-ansvar i regionen. RHFet har ikke behandleransvar for den enkelte pasient, det er det avtalespesialisten som har. Avtalespesialistene er selvstendige næringsdrivende som har ansvar for å gi pasientene forsvarlig helsehjelp. RHFets ansvar knytter seg til vår rolle som avtalepart, og våre virkemidler er de som er beskrevet i rammeavtalen mellom de regionale helseforetakene og Legeforeningen.
Hva vil dere si til pasienter som kjenner uro over hva som skjer dersom de brått mister behandleren sin? Vil de få hjelp til å finne ny terapeut, eller må de henvises på nytt og i verste fall stå på venteliste?
Svar fra Midt, Vest og Sør-Øst: Dersom en avtalespesialist blir akutt indisponert fra å drive sin praksis, vil pasientene måtte henvende seg til fastlegen for å få henvisning til ny behandler.
Helse Vest RHF føyer til: Pasientrådgiver i Helse Vest RHF vil også kunne bistå med råd og veiledning. Helse Vest RHF vil godkjenne vikar i praksisen dersom avtalespesialisten blir syk, og dersom slik vikar er tilgjengelig.
Helse Sør-Øst skriver: Når Helse Sør-Øst RHF blir kjent med en slik situasjon varsler vi det aktuelle lokale helseforetaket og ber om at de har ekstra årvåkenhet mht pasienter som kan ha behov for raskere vurdering som følge av brudd i behandlingssituasjonen. Helse Sør-Øst RHF vil også raskt kunne godkjenne en vikar i praksisen, dersom slik vikar er tilgjengelig.
Helse Nord RHF svarer følgende: Når en ny avtalespesialist over tar en eksisterende hjemmel, vil i hovedsak pasientene bli overført til den nye spesialisten. Hvis det skjer en styrt avvikling av avtalepraksisen, går avtalespesialisten gjennom sine pasientlister og hjelper til med å finne alternative behandlingssteder eller informerer pasienten om at han/hun må kontakte sin fastlege for videre oppfølging. Hvis det plutselig skjer noe som medfører at behandlingen opphører vil pasientene i utgangspunktet måtte henvende seg til fastlegen for ny henvisning og videre oppfølging. Helse Nord RHF vil imidlertid varsle det nærliggende helseforetaket og eventuelle avtalespesialister i nærheten for å avhjelpe situasjonen ved å skaffe oversikt over pasientporteføljen, behov for medisiner og eventuell videre behandling.
Lars Lien, leder i Norsk psykiatrisk forening, har ikke inntrykk av at brått opphør av behandling hos avtalespesialist er et stort problem. Men at pasienter hos avtalespesialist må tilbake til fastlege, mens pasienter på DPS overføres til annen behandling, synes han er merkelig.
Praktiserende spesialisters landsforening
Avtalespesialistene har sin egen underforening i Legeforeningen, Praktiserende spesialisters landsforening (PSL).
Erik Dyb Liaaen er leder i PSL. Han forteller at verken han selv eller styret er direkte involvert i enkeltsaker hvor avtalespesialister brått har måttet avslutte sin praksis. Foreningen arbeider overordnet og strategisk.
– Jeg er ikke direkte involvert i slike saker, så jeg kjenner ikke omfanget, sier Liaaen, men viser til at Jus- og arbeidslivsavdelingen (JA-avdelingen) i Legeforeningen har endel erfaring med tematikken.
Siri Nærheim, spesialrådgiver i Legeforeningens avdeling for jus- og arbeidsliv kan bekrefte det:
– Vi får fra tid til annen spørsmål om bistand fra avtalespesialister som blir syke, får en tilsynssak eller annet som gjør at vedkommende er fraværende fra praksis i periode eller må slutte. Her kan det være ulike forløp avhengig av hva som er årsaken. Uansett hva årsaken er, vil pasientene håndteres ved at det tas inn en vikar inntil det blir klart hva som vil skje videre med praksisen. I noen tilfeller kommer avtalespesialisten tilbake, i andre tilfeller kan RHFet ha grunnlag for å si opp hjemmelen og da vil hjemmelen som hovedregel bli lyst ut og tildelt ny lege, forteller hun.
Liaaen understreker at PSL er yrkesforeningen til avtalespesialistene.
– Det er klart at vårt tillitsvalgtapparat kan være til hjelp og støtte for legen i tillegg til den bistand JA-avdelingen og Legeforeningens ordninger ellers kan gi, sier han.
Legeforeningen har flere ordninger for leger som har behov for ekstra støtte. En oversikt over ordningene her: Helse- og omsorgstilbud for alle leger og medisinstudenter (legeforeningen.no).
Npf har tidligere skrevet om tilbudet til leger som trenger støtte i saken «Hvem hjelper hjelperen».
Vikarer
Når det gjelder hvorvidt praktiserende spesialister har avtaler seg imellom for uventede situasjoner, mener Liaaen det trolig er svært variabelt hvordan avtalespesialister har organisert seg. Noen har interne kontrollrutiner som kan omfatte slike situasjoner. Det vil også være forskjell på somatikk og psykiatri, om man har solopraksis eller gruppepraksis og om man har vikarer som er kjent med praksisen fra tidligere.
– Det er uansett situasjoner man som avtalespesialist med ansvar for drift av praksis bør tenke over, sier han.
Når det gjelder å skaffe vikar i praksis, vil det nok variere veldig avhengig av hvor i landet man er lokalisert, mener Liaaen, og føyer til at det innenfor psykiatri er rekrutteringsvansker generelt.
– Det kan være aktuelt å ta med forhold knyttet til en slik «beredskap» i samarbeidsavtalene som inngås mellom avtalespesialist og DPS, mener han, og viser til det pågående arbeidet med å innføre felles henvisningsmottak og rettighetsvurdering av alle pasienter.
Ansvar
Liaaen har lest hva RHFene har svart om sitt ansvar for avtalespesialistene.
– Det er flere punkter i Rammeavtalen som er relevant for problemstillingen, så jeg er ikke enig i at RHFene ikke har noe ansvar her. Men det er muligens behov for økt bevissthet og bedre rutiner, mener han, og viser til følgende avsnitt i avtalen:
- Dersom legen på grunn av alvorlig sykdom uten forvarsel eller død blir ute av stand til å ivareta driftsavtalen og praksisen, kan gruppepraksis midlertidig overta ansvaret for praksisen, herunder motta driftstilskuddet. Der dette ikke er mulig/ønskelig kan det inntas vikar i praksisen. RHF skal så langt som mulig bistå med å skaffe vikar.
Ved dødsfall overtar ikke boet den individuelle avtalen.
Ved dødsfall kan dødsboet i samarbeid med RHF videreføre praksis ved inntak av kvalifisert vikar inntil driftsavtalen er tildelt en ny lege eller RHF fatter beslutning i henhold til punkt 11.2. Driftstilskuddet tilfaller i slike tilfeller vikaren. - Når legens autorisasjon og/eller spesialistgodkjenning er suspendert/tilbakekalt, har RHF rett til å innta kvalifisert vikar i praksisen inntil saken er endelig avgjort av helsemyndighetene (helsetilsynet og evt. helsepersonellnemnda), dersom legen selv ikke ivaretar dette.
- I avtaleperioden mellom legen og RHF løper en gjensidig oppsigelsesfrist på 6 måneder.
Oppsigelse av avtalen fra det regionale helseforetakets side betinger saklig grunnlag. Som saklig grunn anses bl.a:
- vesentlig brudd på lover, forskrifter og bestemmelser relatert til drift av praksis,
- alvorlige forhold hos legen som er egnet til å svekke tilliten til helsevesenet,
- mislighold av avtaleforholdet,
Begrensninger i autorisasjon og rekvireringsrett i henhold til helsepersonelloven, kan danne grunnlag for oppsigelse når den har vesentlig betydning for oppfyllelse av den individuelle avtalen. Dersom praksisen kan ivaretas midlertidig ved å ta inn kvalifisert vikar, skal dette vurderes.
Ved varig uførhet, kan både RHF og legen kreve at hjemmelens størrelse tilpasses uførhetsgraden (partiell oppsigelse). Slik reduksjon utløser ikke i seg selv krav på godtgjørelse. Ved inntak av ny hjemmelshaver i praksisen gjelder reglene om senioravtale så langt de passer.
Pasientperspektivet
Npf har vært i kontakt med en kvinne som har gjort seg mange tanker omkring pasientsikkerheten når man er pasient hos en avtalespesialist. Hennes refleksjoner gjengis anonymt for at de ikke skal knyttes til noen enkeltsak. Npf kjenner hennes identitet.
– Når pasienter har kommet over den terskelen det er å be om hjelp, og endelig har etablert tillit til en behandler, sitter det nok svært langt inne for de fleste å måtte starte helt på nytt. Jeg kan selv kjenne at tanken skremmer meg, sier hun.
– Det å bygge tillit til en terapeut tar tid, fortsetter hun, - Og det koster mye av en sårbar eller syk person å skulle bygge en trygg relasjon med en behandler. Ofte har man med seg vonde opplevelser og traumer fra tidligere, noe som gjør at det å skape tillit til nye mennesker tar lang tid.
Hun synes det er svært bekymringsfullt at det ikke finnes rutiner i det offentlige for å sørge for overføring til annen behandler uten å måtte gå ny runde hos fastlege. Hun tror det kan føre til at mange pasienter ikke orker å starte på nytt og dermed blir stående alene med sin sykdom - uten behandler.
– Når vi i tillegg vet hvordan det står til med behandlingskøene enkelte steder innen psykiatrien i Norge nå, så er jeg faktisk redd for at det kan gå liv tapt underveis, sier hun. – Tapet av en terapeut vil i tillegg kunne medføre en sorgprosess for pasienten. Og hvis et brudd i behandlerrelasjonen skyldes tap av autorisasjon, vil det jo være et behov for å bearbeide og rydde opp i alt som har skjedd. Det trenger man kvalifisert hjelp til, mener hun. Kvinnen tenker også at tilliten til helsevesenet vil rokkes i slike situasjoner, og at støtte og gode rutiner vil være viktig for at tilliten ikke skal gå tapt.
Kvinnen tror også at bekymringen for å bli stående uten terapeut påvirker terskelen for å klage på en behandler. Hun tror det er vanskelig å melde til Statsforvalter eller helsetilsyn når risikoen for en selv i tillegg til annet ubehag blir at en blir stående uten behandler?
– Jeg er helt sikker på at flere pasienter velger å ikke varsle om kritikkverdige forhold, eller at de føler at de nærmest ikke har et valg. For mange mennesker som går i terapi, og som er i en sårbar periode, så koster det allerede mer enn nok å håndtere livet slik det er. Rammene man har i livet er svært viktige for mange. Inkludert rammene man har ved å gå i terapi hos en behandler man kjenner. Frykten for å miste sin terapeut, av ulike årsaker, er allerede en tilstedeværende frykt hos mange pasienter jeg selv har pratet med, sier hun bekymret.
Kvinnen har også kjent på ambivalensen selv. Hun har imidlertid selv tatt et valg, og hun ble ganske overrasket da hun skjønte at det ikke er noe system for å ivareta pasientsikkerheten til pasienter som går til avtalespesialist.
– Jeg har nok tenkt at fordi praktiserende spesialister har en avtale med et offentlig helseforetak, så har også det offentlige et ansvar om noe skulle skje, som for eksempel når en behandler brått forsvinner.
Hun syntes mangelen på rutiner virket helt uforståelig, og foretok noen egne undersøkelser.
– Jeg har fått bekreftelse fra flere steder at det offentlige står helt uten ansvar, forteller hun. -De jeg har snakket med kunne også bekrefte at de egentlig ikke hadde tenkt over problemstillingen. Jeg tror egentlig ikke de skjønte problemet med at sårbare pasienter risikerer å måtte kontakte fastlege på egenhånd, og deretter stå på venteliste uten noe behandling til noe nytt dukket opp.
Kvinnen synes dagens situasjon er svært skremmende.
Hun mener at så lenge en avtalespesialist får driftstilskudd fra et RHF, burde det være et offentlig ansvar å ha rutiner som ivaretar pasienter som går hos disse spesialistene.
– Noe annet er totalt ansvarsfraskrivelse, sier hun bestemt, og fortsetter: – Jeg håper denne aktuelle saken bidrar til å sette søkelys på blant annet denne problemstillingen, for her er det en enorm jobb å gjøre.
Felles henvisningsmottak
Innenfor spesialisthelsetjenesten i psykiatri arbeides det for tiden med innføring av felles henvisningsmottak slik at alle henvisninger skal mottas på DPS, for vurdering og fordeling i inntaksteamene der. Pasienter som blir vurdert til å ha rett til helsehjelp, vil fordeles til offentlig poliklinisk tilbud eller til tilknyttede avtalespesialister. Ordningen skal innføres i helse landet. Hensikten beskrives å være koordinering av arbeidet mellom helseforetakene og avtalespesialistene i regionen, og en sikring av pasientenes rettigheter:
Bakgrunn
I dag har ikke pasienter som blir henvist til en avtalespesialist de samme rettighetene som pasienter som blir henvist til distriktspsykiatrisk senter (DPS). De får ikke rettighetene sine vurdert i henhold til pasient- og brukerrettighetsloven. Dette innebærer at pasienten ikke har rett til å få vurdert henvisningen sin innen ti dager. Pasienten får heller ikke tildelt en juridisk bindende frist for når helsehjelpen senest skal starte.
Vi ønsker å endre dette ved å etablere et prosjekt for innføring av felles henvisningsmottak. Ved å etablere felles henvisningsmottak skal fastlege/henviser henvise alle pasienter med behov for utredning og behandling innen psykisk helsevern til ett sted. Der vil henvisningen bli vurdert, og de som har rett til helsehjelp vil få dette hos en avtalespesialist eller ved DPS.
Som RHFene har svart, tar de ikke ansvar for pasientene til en avtalespesialist dersom vedkommende brått skulle måtte avslutte til praksis per i dag. Lars Lien håper at når felles henvisningsmottak innføres, vil det være en anledning til å bedre sikkerheten for pasienter og minske forskjellsbehandlingen som oppstår ved en ev. brå avslutning grunnet terapeuten.
– Felles henvisningsmottak visker på et vis ut forskjellen på DPS og avtalespesialist. Når felles henvisningsmottak innføres, bør det medføre noen fordeler for pasienten, som for eksempel at retten til behandling videreføres uavhengig av om en terapeut slutter, sier han.
Det kan se ut som Lien til en viss grad får sitt ønske oppfylt med innføring av felles henvisningsmottak.
Npf har spurt spesialrådgiver i Helse Sør-Øst, Thomas Vestre Hansen, om felles henvisningsmottak med vurdering av rett til helsehjelp for alle pasienter før fordeling vil bety at pasienter som blir fordelt til helsehjelp hos avtalespesialist nå vil få de samme rettighetene som pasienter ved DPS.
– Behovet for at en annen behandler må ta over pasienter avtalespesialisten har, kan som kjent oppstå i ulikeartede situasjoner. Det kan være situasjoner knyttet til akutt sykdom, suspensjon eller tap av autorisasjon, og andre forhold som innebærer at avtalespesialisten ikke lenger kan yte de tjenestene avtalen med RHF-et omfatter. Pasienter som er til behandling eller venter på behandling hos en avtalespesialist er kommet inn i spesialisthelsetjenesten, og det er i utgangspunktet ikke forskjell på spesialisthelsetjenestens ansvar for å sikre disse fortsatt forsvarlig helsehjelp, enten de er henvist direkte til en avtalespesialist eller rettighetsvurdert ved et DPS, skriver Thomas Vestre Hansen i en epost til Npf. Han skriver videre:
– Det at avtalespesialister driver egen praksis gjør imidlertid situasjonen mer sårbar. Det kan også gi utfordringer knyttet til tilgang til informasjon og mulighet til å få oversikt over hvem som er berørt. Det er først og fremst avtalespesialisten selv som har ansvar for å sørge for at pasienter viderehenvises når det er nødvendig for å sikre forsvarlig behandling og god kontinuitet, men dette er selvsagt ikke mulig ved plutselig død/bevisstløshet, uttaler han, og føyer til: - Da må alle aktører bidra slik at pasientene blir minst mulig skadelidende. Avhengig av situasjonen vil kollegaer i fellespraksiser noen ganger kunne bistå, nærmeste HF /DPS vil bli berørt og RHFet kan som nevnt bidra med informasjon til disse og eventuelt raskt godkjenne en vikar hvis det er aktuelt.
Han understreker fastlegens rolle: -Fastlegen vil være pasientens sikkerhetsnett i en slik situasjon, for det vil ikke alltid være slik at DPSet får melding om hva som er skjedd og hvilke pasienter det gjelder. Fastlegens involvering betyr ikke at pasienten vil «rykke tilbake til start» med ny ventetid, her må det fremgå av henvisningen hva som er årsaken til en eventuelt «ny» henvisning/henvendelse, skriver han.
– Når DPSene nå begynner å gjøre rettighetsvurderinger gjennom felles henvisningsmottak, blir DPSet ansvarlig for fristbrudd. Det er derfor etter vårt syn naturlig at det DPSet som har rettighetsvurdert pasientens henvisning bistår med å finne nytt behandlingstilbud. Dette forutsetter imidlertid at DPS-et får melding/blir kontaktet av avtalespesialisten selv, hvis det er mulig, eller av berørte pasienter/pårørende. Her kan det hende at fastlegen må bistå, selv om vår erfaring tilsier at det har vært mulig å løse disse sakene uten at pasientene har måttet gå veien om fastlegen, avslutte han.