Helsedirektoratet

postmottak5030SPPR@helsedir.no.

 

Deres ref.:                                  Vår ref.:        11/5262                                            Dato: 19.1. 2012

                                         

 

Høring - Nasjonal retningslinje for utredning og behandling av bipolar lidelse

Arbeidsgruppen har lagt fram et grundig arbeid. Framstillingen er systematisk og lesbarheten er god. For bruk som oppslagsverk i praksis er organiseringen, innholdsfortegnelsen og oversiktligheten tilfredsstillende.

Vi peker i videre tekst på uavklarte punkter vedrørende utredning/diagnostikk og medikamentell behandling. Legeforeningen mener at disse punktene må avklares før retningslinjene sendes ut.

Vi kunne ønske at det i dokumentet var en grundigere drøfting av av problemstillinger knyttet til diagnosesystemer og den debatt og forskning som foregår på dette området. Diagnosesystemene som det refereres fra i teksten, er ikke statiske, men er under intens debatt og pågående revisjon.  Diskusjonen innbefatter en problematisering av grensen mellom normalt og patologisk. Kategoriene ”uspesifisert bipolar lidelse” og  ”bipolart spektrum” kan ikke avgrenses klart mot normal variasjon, og berører dermed også muligheten for overdiagnostikk og overbehandling.

Det er oppstått en feil på s.11 under presentasjon av arbeidsgruppa, referansegruppa og konsulenter: Eivind Aakhus er ikke fra Norsk geriatrisk forening. Han leder Norsk psykiatrisk forenings utvalg for alderspsykiatri.

Til Helsedirektoratets spørsmål i høringsbrevet

1. Overordnede spørsmål

Legeforeningen mener at retningslinjene kan bidra til mindre praksisvariasjon, mer nøktern og målrettet bruk av legemidler, økt bruk av effektive psykososiale tiltak og bedre koordinering av tjenester forankret i individuelle planer. Vi er derimot usikre på om retningslinjene bidrar til mer bruk av effektiv psykoterapi, jfr. nedenfor. Det er også usikkert om de vil gi riktigere håndtering av komorbide lidelser: Lidelser som ligner og tidligere var samlet i én retningslinje, er nå spredd på to. Differensialdiagnostikk er vanskelig ved disse lidelsene.

2. Spørsmål om retningslinjene svarer på kliniske problemstillinger

•           valg av psykoterapi og andre psykososiale tiltak i de ulike fasene av bipolar lidelser: Ja. Retningslinjene oppfattes som fleksible. I tillegg til vektlegging av psykoedukasjon vil vi peke på nytten av psykoterapi som middel til å forebygge og til å lære pasienten affektregulering,  

•          valg av legemidler mot akutt mani: Usikkert. Utvalget av medikamenter synes smalt.  

•          valg av legemidler mot bipolar depresjon: Se nedenfor

•          valg av legemidler som langtids profylakse: Se nedenfor

•          hvordan tjenestene bør organiseres: Ja

•          hvordan arbeidsfordelingen bør være mellom primær- og spesialisthelsetjenesten: Ja.

Et individsentrert samspill mellom kommune- og spesialisthelsetjenesten er viktig i oppfølging av pasientene over tid. Det ønskes en tydeligere påpekning av behovet for at hver pasient har en fast behandlingskontakt i 2.linjetjenesten. Dette vil gi fastlegen/andre behandlere i kommunehelsetjenesten en stabil samarbeidspartner. Der slike kontakter er etablert, lettes arbeidet vesentlig.

3.  Tilbakemelding om dissens vedrørende legemiddelbehandling av depresjon ved bipolar lidelse. 

Legeforeningen er kritisk til at retningslinjer sendes ut med en slik dissens. Dette spørsmålet må håndteres på en praktisk måte, med alternative tilnærmings- og utprøvingsmodeller som er nyttige for klinikere.

 4. Tilbakemelding på virkemidler som kan bidra til en god implementering av retningslinjen.  

En elektronisk søkbar versjon med lenker til litteraturreferanser er ønskelig. 

Kommentarer til de enkelte kapitler

Spesialiserte behandlingsmiljøer må opprettholdes for komplekse pasienter

Vi ser på bipolar lidelse som en tilstand som krever mengdetrening for å kunne bli forstått og behandlet godt. Det er ikke lett for uerfarne å fange opp hvor deprimert en bipolar deprimert person er – på tross av skalaer og skjemaer.

Retningslinjer må bidra til å lage organisatoriske føringer som er til nytte for pasientgruppen, og de må være realistiske. I denne retningslinjen får en inntrykk av at den nevnte spesialisttjeneste i høy grad handler om DPS og ikke sykehusavdelinger .  Men DPSene er ofte små og spredt og  behandler en lang rekke psykiatriske tilstander. De har mange steder et underskudd av leger.

I pkt 4.6 Psykologisk behandling står det om psykoedukasjon individuelt og i grupper, og i pkt 4.10 Tilrådingar: ”Alle … DPS … bør ha tilstrekkeleg kompetanse og kapasitet til å tilby diagnostikk og behandling på kvalifisert spesialistnivå”. Dette er en urealistisk beskrivelse av kompetansen som tilbys store deler av pasientgruppen – i hvert fall utenfor byene.

Akuttpostene håndterer maniske pasienter, mens tilbudet til pasienter med komplekse depresjoner er variabelt. Disse kan trenge døgnposter med spesialkompetanse og mengdetrening, deretter spesialisert poliklinisk oppfølging.  Små DPSer med mange ulike pasientkategorier har ofte ikke muligheter for å oppfylle dette.  

Det burde ut fra dette vært skrevet eksplisitt at de større sykehusene bør beholde intermediær-spesialenheter som tar seg av de komplekse bipolare pasienter. Selv ikke gode retningslinjer kan kompensere for forringelsen av de gode spesialiserte behandlingsmiljøene på (sentral)sykehusnivå som fortsatt finnes – men som stadig trues med nedleggelse.

Utredning og diagnostikk 

Retningslinjene legger stor vekt på forskningsbasert kunnskap, og liten vekt på erfaringer fra klinikere og pasienter. Man innfører her ICD-10 DCR (diagnostic criteria for research) selv om det er ICD-10 som er det offisielle diagnosesystemet. ICD-10 DCR finnes ikke i norsk utgave. Videre fremstår det som om det er en direkte sammenheng mellom diagnosekategori i form av diagnose og type medikamentell behandling. Denne fremstillingen reflekterer ikke hvor store variasjonene av individuell effekter og bivirkninger kan være.

Differensialdiagnostikk og komorbiditet er svært viktig. Legeforeningen anbefaler at man bruker hele MINI 600, ikke bare stemningsmodulene.  Det er også dissens mht  bruk av CT, MR og EEG.

Erfaringsbasert evidens må omtales i større grad og fremheves som helt nødvendig for en helhetlig behandling, og faren for at gyldig kunnskap underkjennes i mangel av kontrollerte studier må omtales. Kilder til erfaringsbasert evidens må omtales.

Generelt om behandling av bipolare lidelser

Det er positivt at psykoterapi og psykoedukasjon har fått en sentral plass i retningslinjene, men Legeforeningen mener det må legges større vekt på  betydningen av forholdet mellom pasient og behandler som stabiliserende faktor. Vi vil også påpeke nytten av psykoterapi som middel til å forebygge forverring og til å lære pasienten affektregulering.

Varselsymptomer og kriseplan er beskrevet i vedlegg. Dette er så viktig i pasientoppfølgingen at det burde vært omtalt mer inngående i teksten.

Generell kommentar om psykofarmaka

Det gis her uttrykk for mye usikkerhet, ikke minst i forhold til bipolar lidelse type II der det finnes lite kunnskapsstøtte. Likevel heter det at det skal gode grunner til for å avvike fra denne retningslinjen. Spørsmålet er om det ikke da skapes et press om å følge retningslinjen på tross av manglende evidens og anvendbarhet i en rekke spesielle tilfeller. 

Under pkt. 4.5.1 ”Å byrje med medikament”, første avsnitt, anføres det at pasienter med bipolar II kan behandles tidsavgrenset. Det er uvisst om dette er en feilformulering eller om det virkelig menes at bipolar II-pasienter ikke skal motta farmakologisk sekundærprofylakse.

Andre retningslinjer for behandling av bipolar samt klinisk erfaring peker på at dette er viktig for å redusere skadevirkningene sosialt og psykologisk av en BP II lidelse.

Mani-dysfori-behandling

Vi finner greie oppsummeringer av enkeltstudier og brukbare praktiske kliniske råd.

Imidlertid mangler påminninger om at de kliniske beslutninger foregår i en kontekst som er varierende for den individuelle pasient. Anamnesens betydning bør presiseres i langt større grad – sykehistorien er fortsatt avgjørende viktig for kliniske valg. Familieanamnese er nevnt innledningsvis, men betydningen av å ta hensyn til andre bipolare slektningers respons på behandling og spesifikke medikamenter bør nevnes eksplisitt.

Det kan reises spørsmål om hvor praktisk nyttige enkelte av rådene egentlig er når det eksempelvis står at ved manglende effekt, skal man bytte medikament, uten at situasjons- eller tidskriterier er antydet. Her bør retningslinjen være mer konkret.

Vi ønsker endringer i framstillingen av valget mellom antipsykotika og stemningsstabiliserende medikamenter. Vi viser til nylig publisert  meta-analyse i Lancet, og mener at denne har en tyngde som tilsier at  den  bør innarbeides i retningslinjene.

Konklusjonen her er at antipsykotiske legemidler (med preferanse for risperidone, olanzapine og  haloperidol) var signifikant mer effektive enn stemningstabiliserende legemidler i behandling av akutt mani.  (Referanse: Comparative efficacy and acceptability of antimanic drugs in acute mania: a multiple-treatments meta-analysis. Lancet 2011; 378: 1306–15, Andrea Cipriani, Corrado Barbui, Georgia Salanti, Jennifer Rendell, Rachel Brown, Sarah Stockton, Marianna Purgato, Loukia M Spineli, Guy M Goodwin, John R Geddes)

Behandling av depresjon ved bipolare lidingar

Kapitlet  har form som  en generell og overordnet drøfting av farmakologiens rolle på dette feltet. Drøftingen er isolert sett legitim og interessant, men formen gjør at dokumentet ikke gir en  tydelig støtte ved tvil om valg av behandling. Kapitlet kan være villedende for leger med mindre erfaring og manglende støtte i det lokale fagmiljø, mens behandlere som har stor erfaring og stort fagmiljø rundt seg vil velge behandlingsformer relativt uavhengig av dette dokumentet. 

Som eksempel kan nevnes at man kan få inntrykk av at omega 3, pramipeksol og modafinil er vel så godt dokumenterte og sikre behandlingsmetoder som f.eks ECT og Litium. Dette er særdeles tvilsomt. Alternativene som befinner seg på  forskningsnivå kan nevnes, men dagens betydning må komme tydelig fram.

På mer detaljert faglig nivå påpekes uklare avsnitt:

1) 5.3.1 Antipsykotiske middel 3. avsnitt som begynner med olanzapin.  Dette fremstår som en uryddig oppsummering lite egnet for beslutningsstøtte.

2) Tilsvarende som over for avsnitt 5.3.2; Antikonvulsive middel hvor en skriver ”Lamotrigin var ikkje betre enn placebo i nokon av dei….men ein metaanalyse syner likevel ein viss effekt av middelet”.  Det er uklart hvordan dette skal kunne hjelpe beslutningstakeren.

3) 5.3.3. Antidepressive middel: Dette avsnittet fremstår svært negativt til effekten av antidepressiva og språkbruken er slik at man får oppfatning av at dette er svært tvilsom behandling. Avsnittet vil skape stor usikkerhet hos brukerne av retningslinjen.

4) 5.3.4 Litium og 5.3.5 Elektrokonvulsiv terapi (ECT) 

Vi vil framheve at dette dreier seg om vel etablerte effektive behandlingsformer. At studiene på litium er gamle, betyr ikke at medikamentet er uinteressant. Det har vist solid effekt, slik at det er lite behov for nye studier, samt at det ikke ligger noen industripenger i å forske på og promovere medikamentet.

De siste 3 avsnittene tåkelegger den betydelige effekten disse behandlingsformene har, ut fra forskning samt klinisk erfaring. Dette gjør ikke noe for folk med erfaring som jobber i store fagmiljøer (som likevel ikke trenger veilederen for annet enn innspill), men kan være skadelig om uerfarne behandlere i små fagmiljøer bruker veilederen som ”oppskrift” og ut fra ordlyden velger bort ECT, litium og evt antidepressiva.

5) 5.3.6 Andre middel: Ordlyden her er slik at sammen med resten av dokumentet kan det virke som om omega-3, pramipeksol og modafinil er vel så solide behandlingsformer ved bipolar depresjon som litium, ECT og antidepressiva. Dette er feil og potensielt farlig, jfr argumentasjonen over.

6) 5.4 Tilrådingar:

Generelt anmerkes at denne dissensen i en retningslinje er uheldig og i dette tilfellet helt unødvendig. Før denne dissensen er avklart – om nødvendig med nye fagfolk, fortrinnsvis med kombinert farmakologisk og psykiatrisk kompetanse – bør ikke disse retningslinjene sendes ut. De vil være fullstendig verdiløse, og potensielt kan de ha uheldige følger om de følges av uerfarne.

Det er uklart om de to sidene i dissensen om førstevalg er enige om andrevalg, eller om det er dissens også om dette.

V. Kapittel 6 Behandling av mani

Pkt 6.1.4 Andre legemiddel: Her mangler omtale av benzodiazepiner, som er et sentralt medikament i klinisk praksis.  Det savnes også drøfting av indikasjon for hypnotika ved mani.

Med hilsen
Den norske legeforening

Etter fullmakt

Geir Riise
Generalsekretær

Bjarne Riis Strøm
Fagdirektør

Tor Carlsen
Saksbehandler