Helsedirektoratet
Postboks 7000 St Olavs plass
0130 Oslo
agk@helsedir.no
Deres ref.: Vår ref.: 10/6757 Dato: 16.2. 2011
Høring: Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig rus- og psykiske lidelser (ROP-lidelser)
Legeforeningen synes det er bra at det er utarbeidet nasjonale retningslinjer for fagområdet. Erfaringer har vist at mange av pasientene med POR-lidelser har blitt rammet av uavklarte ansvarsforhold både i spesialisthelsetjenesten, i kommunehelsetjenesten og mellom de ulike nivåene. Vi er enige i, og har erfaring med, at kontinuitet og helhetlig tilnærming er viktige suksessfaktorer i møte med pasientene med ROP-lidelser.
Generelle innledende kommentarer
Utkastet til nasjonal faglig retningslinje er omfattende og grundig, Anbefalingene er samlet i en oppsummering med tabeller. Oppsummeringen er lang og tabellene er delt opp av avsnitt med tekst. Dette reduserer oversikten. For å få retningslinjen breddet er det viktig med en oversiktlig og lett tilgjengelig kortutgave hvor de viktigste poengene er samlet.
Legeforeningen er tilfreds med at det stilles krav om samordning av vurderinger og inntak mellom enheter i psykisk helsevern (PHV) og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) for å sikre et helhetlig behandlingstilbud. Vi støtter at det stilles krav til en slik organisering også til de pasientene som ikke kan nyttiggjøre seg tradisjonelle behandlingstilbud. Vi er usikre på om retningslinjene vil fjerne muligheten for at pasienter med ROP-lidelse kan bli rammet av uklare ansvarsforhold. Det hadde vært ønskelig med en tydligere beskrivelse av ansvaret mellom PHV og TSB i forhold til pasienter med alvorlig psykisk lidelse. Det er PHV som har og skal ha kompetanse på utredning og behandling av alvorlig psykisk sykdom. Det hadde vært en fordel med en tydeligere beskrivelse av når PHV har ansvar for pasienten og når TSB har det.
ROP- pasientene er ofte lite motivert for utredning, behandling og oppfølging. Dette bør problematiseres mer i veilederen. Det legges stor vekt på vedvarende behandlingskontakter, og det er konsensus om at disse pasientene er sårbare i forhold til relasjonsbrudd. Fastlegene utgjør ofte en stabil behandlingskontakt for dissse pasientene og det er viktig å vektlegge betydningen av dette. Veilederen må beskrive tydeligere fastlegenes rolle(r ).
Når det gjelder retningslinjer for behandling, begrenses disse delvis av mangelfullt kunnskapsgrunnlag. Vi skulle ønske oss en tydeligere påpekning av områder hvor det er særlig viktig med rask oppgradering av kunnskapsgrunnlaget. Generelt pekes det på manglende evidens for flere av retningslinjenes anbefalinger, men ikke forskning og fagutvikling. Her kunne for eksempel RHFene/HF enes oppgave for videre fagutvikling og forskning, som en del av den kliniske virksomheten, vært tatt med.
Vi savner også en spesifikk omtale av problemstillinger rundt reseptbelagte medisiner som denne pasientgruppen oftest ikke skal ha selv om de selv ønsker/krever det, f.eks. benzodiazepiner. Vi er enig i at brukermedvirkning er viktig, men det burde vært presisert at brukermedvirkning ikke innebærer en rett til etter eget ønske/krav å få behandling i strid med faglige retningslinjer.
Det påpekes i retningslinjene at det er viktig å unngå brudd i etablerte behandlingsrelasjoner. Vi er enige i det. Samtidig savner vi omtale av hvordan trusler og vold mot helsepersonell skal håndteres. Pasienter med kombinasjonen dyssosial personlighetsforstyrrelse og ruslidelse utgjør en særlig utfordring i så måte.
Det vil vanligvis være vanskelig situasjon å skulle fungere som fastlege for en person som har utøvd alvorlig vold mot en selv eller ens nærmeste. Det er fortsatt et uløst problem at det ikke er etablert en rett for legen å slippe fastlegeansvar for en person som har utført alvorlige kriminelle handlinger mot legen selv, legens familie eller legens medarbeidere.
Når det gjelder implementering av retningslinjene, støtter vi at retningslinjen konkretiseres og operasjonaliseres som et elektronisk oppslagsverk slik skissert. Dersom en ønsker at disse skal tas i bruk i primærhelsetjenesten, er det viktig at retningslinjene gjøres tilgjengelig i primærhelsetjenestens viktigste oppslagsverk Norsk elektronisk legehåndbok (NEL).
Ny spesialitet i rus- og avhengighetsmedisin
Det er ikke nevnt noe om ny spesialitet i rus- og avhengighetsmedisin. Legeforeningen mener at en spesialitet vil understøtte både utdanning, fagutvikling og kunnskapsforvatning innen et fagfelt som de fleste har erkjent behov for forbedring av spesialisttilbudet for en utsatt og sårbar pasientgruppe.
Spesielle kommentarer
Kapittel 2
s. 14, 1. avsnitt
Olav Linaker: ”,,,,,med stabil schizofreni eller bipolar lidelse hadde 44 % høyere andel med livstidsforekomst av illegalt rusbruk enn en kontrollgruppe. Spesielt var bruken av sentralstimulerende legemidler høy i denne pasientgruppen” (Ringen et al., 2008). Dette gjaldt bare de med schizofreni, de bipolare hadde andre preferanser.
s. 14, punkt 2
”Tverrfaglig spesialisert behandling” - det menes vel Tverrfaglig spesialisert rusbehandling?
Kapittel 5
Punkt 5.2.3
Pasienter i TSB med rett til spesialisthelsetjeneste kan ikke skrives ut av behandling som en sanksjon mot uønsket handling. Dette utsagnet bør strykes.
Kapittel 6
Punkt 6.1: Det er noe komplisert å få tak i essensen i de forskjellige undersøkelsene og tilnærmingene når det gjelder forekomst av samtidig rus og psykiske lidelser. En enda klarere oppsummering hadde hjulpet lesbarheten.
Kapittel 7
Utredning: Dette er omfattende, ikke minst gjennomgangen av kartleggings- og screeningsverktøy. Et anbefalt utvalg av tilgjengelig utredningsverktøy, bør være gjengitt i sin helhet i eget vedlegg med informasjon om hvordan de skal brukes og tolkes, eller med klar henvisning til hvor disse kan finnes.
Anbefaling 4 side 49
Dette beskriver pasient med alvorlig psykisk lidelse som trenger innleggelse for å kunne utredes. Da bør det stå at pas bør innlegges i institusjon (avdeling) i PHV (så det ikke oppstår forventning om at det skal være en institusjon innenfor TSB).
Anbefaling 20 side 60
Det står ”somatisk utredning bør gjøres…” Alle pasienter som behandles i spesialisthelsetjenesten – også i TSB og PHV skal utredes somatisk. Formuleringen bør derfor endres til skal. Punkt 7.8.2 ”Personer innsatt i fengsel” kunne etter Legeforeningens syn vært viet større plass.
Kapittel 8: Behandling: Det går tydelig fram hvor komplisert det kan være å gi en god, samlet behandling, og hvor lite dokumentasjon man har for effekten av de forskjellige behandlingsmetodene. Det kunne vært understreket enda sterkere hvor viktig en stabil relasjon mellom behandler og pasient er for effekten av behandlingen. Dette har konsekvenser for organiseringen av behandlingen.
Avsnitt 8.8: Behandling med legemidler: Vi vil anbefale at man gjør dette avsnittet enda kortere og at man i sin helhet henviser til relevant faglitteratur. Slik det står, er det ikke omfattende nok til å kunne brukes i praksis.
Punkt 8.4.4. Oversiktlig om behandling. ”En utskrivelse fra institusjon på grunn av rusmiddelbruk skal bare skje hvis det foreligger en forholdsmessig grunn…” Dette er meget utydelig og sikrer ikke pasientrettighetene. Dersom en pasient skal skrives ut på grunn av bruk av rusmidler må det dokumenteres at dette er forsvarlig, at pasienten følges opp på en tilfredsstillende måte etter utskrivelsen og at pasientens rettighet til behandling i spes.helsetj fremdeles gjelder siden denne ikke er fullført.
Kapittel 9
En god og tydelig ansvars- og rollefordeling er spesielt viktig for denne pasientgruppen, ikke minst fordi pasientene vil ha behov for behandling og oppfølging over lang tid og i varierende grad i førstelinjen og spesialisthelsetjenesten.
Vi etterlyser et punkt der tverrfaglig samarbeid i ansvarsgrupper er behandlet mer konkret. Dette kan være en effektiv metode for å koordinere de ulike behandlings- og omsorgstiltakene.
Vi hadde ønsket en diskusjon omkring anbefaling 40 og 41 (at det i alle kommuner skal finnes kompetanse for screening og bred kartlegging av personer med ruslidelse og psykisk lidelse). Hvorledes skal kommunene gjennomføre disse anbefalingene, og hva slags rolle er fastlegene tiltenkt i dette arbeidet?
Side 77, 3. siste avsnitt:
RHF enes ansvar for organisering en samordning mellom enheter i psykisk helsevern og TSB beskrives. Dette er ansvar på et meget overordnet nivå. Det bør også presiseres at det påligger ledelsen i det enkelte HF /områdesykehus et ansvar for slik samordning mellom enheter innenfor psykisk helsevern og TSB. Dette må også tas inn i anbefaling nr.46.
Punkt 9.4.3, andre setning står det ”selvmord”– det er vel ment ”selvmordsforsøk” ?
Kapittel 10
Retningslinjene legger betydelig vekt på tiltak for å iverksette og implementere de foreslåtte tiltakene (kapittel 10). Legeforeningen anser at dette er et nødvendig og viktig arbeid.
Med hilsen
Den norske legeforening
Geir Riise Bjarne Riis Strøm
Generalsekretær Fagdirektør
Kari Jussie Lønning
Saksbehandler
http://www.humanrights.se/upload/files/2/Rapporter%20och%20seminariedok/Hunt%20report%202007.pdf
[1] http://www.unhchr.ch/tbs/doc.nsf/(symbol)/E.C.12.2000.4.En
|
|
|
|
|
|