Mange pasienter opplever behandlingsforløpet innen og mellom nivåer som lite koordinerte. Særlig gjelder dette pasienter med sammensatte lidelser. Viktige tiltak for bedre pasientforløp er innført, men fungerer dessverre for dårlig i praksis.
Høringsdokumentet drøfter i begrenset grad hvordan pasientforløpene kan forbedres. Legeforeningen etterlyser større vektlegging av dette. Samarbeidet mellom spesialisthelsetjenesten, kommunal sektor, NAV og brukere/brukerorganisasjoner må bli bedre. Planen bør også se nærmere på Helsetilsynets oppgaver, bl.a. årlig systemtilsyn knyttet til pasientforløpene.
Koordinering mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten
- Det må satses på bedre samarbeid om pasienter med sammensatte behov, både i og utenfor sykehus.
- Praksiskonsulentordningen bør innføres ved alle egnede kliniske sykehusavdelinger.
- Det må etableres et enhetlig IKT system for informasjonsutveksling mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten.
Det er et stort behov for mer helhetlige pasientforløp for pasientgrupper med særskilt samordningsbehov. Dette gjelder særlig for multisyke eldre – og yngre, pasienter med kroniske lidelser, psykisk utviklingshemmende, pasienter med rehabiliteringsbehov og pasienter med psykiske problemer og/eller avhengighetsproblematikk. Innen habiliterings- og rehabiliteringsområdet må man få på plass gode behandlingskjeder og et finansieringssystem som understøtter langvarige og komplekse behandlingsforløp.
God pasientflyt krever godt samarbeid og dialog mellom allmennleger og leger i spesialisthelsetjenesten. Det er i dag betydelige utfordringer knyttet til kommunikasjon og informasjonsutveksling om pasienten. Det er behov for bedre informasjonsutveksling om pasienten i overgangen mellom tjenestenivåene, herunder videreutvikling av gode henvisninger og epikriser. Leger må på en enklere måte enn i dag kunne konsultere hverandre både muntlig og elektronisk.
Det fremheves som et hovedmål at det skal legges til rette for ”elektronisk samhandling”. Dette haster – og støttes av Legeforeningen. For å realisere intensjonene ved samhandlingsreformen må det satses på standardisering og systemer som snakker sammen – gjennom en strukturert tilnærming til aktuelle IT-relaterte spørsmål. Kompatible løsninger som gjør at legekontor og sykehus kan utveklse informasjon og meldinger er avgjørende allerede for dagens samhandling.
Praksiskonsulentordningen er et viktig tiltak for å skape dialog. Ordningen er innført ved en rekke sykehus. Praksiskonsulentene utvikler blant annet retningslinjer for gode epikriser, god henvisnings- og utskrivingspraksis og behandlingsforløp. I Legeforeningens arbeid med et Senter for allmennmedisinsk kvalitet, SAK, er en høyt prioritert oppgave å utvikle en faglig verktøykasse for praksiskonsulentene.
Det er viktig å utvikle gode faglige retningslinjer og handlingsplaner i et forløpsperspektiv. Behandlingskjeder må fokusere mer på overgangene mellom første- og andrelinjetjenesten. I tillegg må det tas høyde for at mange kroniske syke har flere kroniske sykdommer på en gang. Behandlingslinjer for hver enkelt diagnose kan fungere i spesialisthelsetjenesten, men summen av dem lar seg ikke overføre til allmennmedisinen. Når praksiskonsulentene involveres i utviklingen av retningslinjer for behandlingsforløp, blir de for ofte sittende med utvikling av behandlingslinjer internt i sykehuset. Det er viktig at også fastlegens og kommunehelsetjenestens kompetanse og rolle synliggjøres i retningslinjene for behandlingsforløp.
Koordinering i spesialisthelsetjenesten
- Ordningen med pasientansvarlig lege i sykehusene må styrkes, også dersom det i tillegg kommer en pasientansvarlig koordinator. Det bør innføres årlig systemtilsyn fra Helsetilsynet.
Ordningen med pasientansvarlig lege i sykehusene er i liten grad implementert. Dette kan skyldes manglende rammevilkår for praktisk gjennomføring og at rollen har vært for vidt definert. I forslag til ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester foreslås det å erstatte bestemmelsen om pasientansvarlig lege, til en profesjonsnøytral pasientansvarlig koordinator. Legeforeningen savner en beskrivelse av dette forslaget i høringsdokumentet.
Legeforeningen mener det er behov for en ordning som tilrettelegger for lege-til-lege-kontakt, ikke minst mellom kommunehelsetjenesten (fastleger) og spesialisthelsetjenesten, og at det fortsatt må være en pasientansvarlig lege. Det må legges til rette for at ordningen blir bedre implementert, og det må være et mål å hindre økt administrativt legearbeid som følge av ordningen.
Det er viktig at den eventuelle nye koordinatorrollen blir gjort målrettet mot de pasientene som virkelig trenger denne funksjonen, nærmere bestemt pasienter med sammensatte eller langvarige lidelser. Det må stilles krav til sykehusene om å tilrettelegge og opprette oppfølgingssystemer rundt pasientansvarlig koordinator.
Koordinering i kommunehelsetjenesten
- Fastlegen må kunne legge inn pasienter i institusjoner i kommunehelsetjenesten.
- Fastlegen må ha et entydig kontaktpunkt i pleie- og omsorgtjenesten.
Pasienter som ikke trenger sykehusinnleggelse, men pga sykdom eller skade ikke kan være hjemme bør kunne legges inn av fastlegen direkte til en institusjonsplass i kommunehelsetjenesten. Varighet av innleggelsen bestemmes av institusjonen/kommunen.
Denne situasjonen gjelder ofte eldre pasienter. Legeforeningen vil presisere at det ikke må bli et mål i seg selv å holde eldre pasienter utenfor sykehus. Innleggelse direkte til kommunal plass, må skje kun når det av medisinsk faglige grunner ikke er behov for sykehusinnleggelse.
Det er behov for bedre koordinering i kommunehelsetjenesten, særlig i forhold til pleie og omsorgstjenestene og for bedre oppfølging etter utskrivning fra institusjoner. I dag koordinerer fastlegen til en viss grad pasientens behov for spesialisthelsetjenester, men i begrenset grad for tjenester innad kommunen. Fastlegen er i en unik posisjon til å utøve en koordinerende rolle for sine pasienter. En videreutvikling av fastlegens koordinerende rolle forutsetter at samhandlingen, informasjonsutvekslingen og kommunikasjonen mellom tjenestenivåene fungerer.
Individuell plan
- Individuell plan bør tas i bruk i økt grad.
- Ansvaret for utarbeidelse og oppfølging av individuell plan må ligge hos kommunene.
- Koordinatorrollen må tydeliggjøres i forhold til ansvar og myndighet.
Individuell plan er til stor hjelp når den fungerer etter intensjonen. Dessverre får på langt nær alle pasienter som antas å ha nytte av individuell plan denne rettigheten i praksis. Hovedproblemet er uklare ansvarsforhold for drift og koordinering av planen. Legeforeningen er derfor tilfreds med at man i utkastet til ny helse- og omsorgsplan plasserer ansvaret for individuell plan i kommunen.
Rollen som individuell pasientkoordinator må tydeliggjøres i forhold til ansvar og myndighet. Pasientkoordinator må ha et mandat som gjør det mulig å påse at tiltakene i planen følges opp.
Koordinatorene må ha kunnskap om pasientens totale situasjon og det samlede tjenesteapparatet. De må kunne opptre på pasientens vegne innad i systemet. Det bør sikres fullfinansiering av pasientkoordinator i kommunene og årlig systemtilsyn fra helsetilsynet med organisering og funksjon.
I dag opplever pasienter for ofte at tiltakene i planen ikke gjennomføres i praksis. Individuell plan må være tydelig og beskrive i detalj hvilken instans som skal sørge for at rett bistand etterkommes. Fastlegen bør fungere som medisinsk premissleverandør. I utkastet til ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester foreslås det å pålegge helseforetakene plikt til å medvirke i kommunens arbeid med individuell plan. Legeforeningen støtter dette forslaget. Spesialisthelsetjenestens delansvar for individuell plan bør legges til pasientansvarlig koordinator.
22. desember 2010