Vedlegg 2. Sak 238/10 (3.04)
Helse Sør-Øst RHF
Postboks 404
2303 HAMAR
Deres ref.: 10/00 154- 16/016 Vår ref.: 10/3983 Dato: 18.10.2010
Høring - Funksjonsfordeling av kreftbehandling i Helse Sør-Øst
Det vises til brev av 6.7. 2010 fra Helse Sør-Øst RHF.
Generelle kommentarer
Helse Sør-Øst gjennomfører store omstillinger som vil komme til å påvirke fagmiljøene betydelig. Legeforeningen vil advare mota at fokus blir for ensidig på organisatoriske prosesser fremfor faglige. Det bør etter vårt syn vurderes hvorvidt funksjonsfordelingen i Helse Sør-Øst bør utsettes til omorganiseringen av OUS, AHUS og VV er gjennomført.
Legeforeningen mener at det er viktig å bruke god tid på ny funksjonsfordeling, slik at man er sikker på at dette faktisk gir faglige og kvalitetsmessige gevinster, og at man ikke mister eksisterende fagmiljøer før nye er på plass. De strukturer regionen har i dag har utviklet seg over mange år, og mange fungerer fortsatt hensiktsmessig ut fra faglige hensyn og pasientenes behov.
Oppgaven til Regionalt fagråd har vært å fokusere på pasientenes beste. Pasientene ivaretas ofte på en god måte i mindre enheter med liten avstand til behandlerne. Mange steder ytes det i dag god behandling.
Målet må være å etablere sykehus som er store nok, - ikke størst mulig. Sykehus bør gi et mest mulig komplett tilbud til befolkningen, og ha robuste fagmiljøer med gode utdanningsmuligheter for flere faggrupper. De mindre sykehusene bør ha begrensede funksjoner, eventuelt inngå samarbeid i sykehusområdet.
Legeforeningen er enig i behovet for å se på geografiske enheter når man vurderer robusthetskriterier. Høringsdokumentene omtaler dette, med unntak av når man omtaler Oslo universitetssykehus, der man etter vårt syn ikke skiller geografiske lokalisasjoner fra hverandre.
Utdanning av spesialister er en av primæroppgavene til sykehusene, men er lite berørt i rapporten. Funksjonsfordeling som foreslått vil etter vårt syn gi færre utdanningssteder. Utdanningskapasiteten vil gå ned før nye utdanningssteder kommer i drift, og dette er svært uheldig når man allerede i dagens situasjon utdanner for få kirurger.
Regionalt fagråd legger vekt på store opptaksområder. Legeforeningen vil understreke at det kreves god organisering når behandlingen i de store opptaksområdene skal skje på flere sykehus. Dette forutsetter at den interne organiseringen i f. eks. OUS blir formålstjenlig.
Det foreligger i litteraturen ikke entydig dokumentasjon om relasjonen mellom volum og kvalitet. Slik sammenheng er dokumentert for enkelte fagområder/inngrep. Resultatene innen kirurgien er avhengig av behandlingsstedets samlede erfaring og kompetanse. Det er derfor viktig at kvalitet dokumenteres ved oppfølging av pasientmateriale og registrering av konkrete behandlingsresultater.
Regionalt fagråd understreker at fagfolk innen de ulike deler av kreftbehandlingen og fra de ulike sykehusområder har deltatt i planarbeidet. Legeforeningen er kjent med at fagmiljøer ved de mindre sykehusene har vært usikre på om de har vært representert. Vi vil fremheve at det er viktig at diskusjonene også inkluderer de lokale fagmiljøene.
I en omorganisering må man ha særskilt fokus på å overholde fristene, slik at ikke omorganiseringen fører til økt ventetid for pasientene.
Ventetid er en nasjonal kvalitetsindikator. Ventetiden er ulik fra sykehus til sykehus, den påvirkes bl.a. av ventetiden til røntgen på de enkelte sykehus. I tillegg vil overføring av utredning/ behandling fra ett sykehus til et annet ofte forsinke behandlingsstart for pasienten. Ideen om en kreftkoordinator er god, det setter etter vårt syn fokus på viktigheten av en god logistikk i utredning og valg av behandling. De fleste diagnosegrupper vurderes nå i tverrfaglige team for å velge optimal behandling for den enkelte pasient. Behandlingsenhetene bør ha som mål å gjøre denne fasen mest mulig rasjonell.
Fokus på kvalitetskravene i utredning og behandlingsvalg er med på å sikre en lik behandling for alle, uavhengig av bosted. Dette, sammen med vurdering av behandlingsvolum, må være sentrale faktorer som legges til grunn ved funksjonsfordelingen.
Implementering av prioriteringsveilederne i journalsystemene vil kunne bidra til at henvisningene inneholder nødvendig informasjon for å kunne prioritere rett ved kreftutredning. Primærlegene bør også få kunnskap om hvilke tilbydere (rtg-.institutter og lignende) som leverer undersøkelser av tilstrekkelig god kvalitet for at spesialisthelsetjenesten skal kunne bruke utredningene. Bruk av praksiskonsulenter har vist seg å være nyttig for god dialog mellom spesialisthelsetjenesten og fastlegene, også for å gi informasjon om hva henvisningene bør inneholde.
De økonomiske rammene er viktig for gode fagmiljøer. Rapporten foreslår etablering av tverrfaglige team, samt nye stillinger for kreftkoordinator. Dette krever fagfolk, og at disse gis ressurser, ikke minst i form av tid. Det koster å etablere systemer for forbedring og kvalitetsheving. Økonomiske forhold er ikke diskutert i rapporten. Store endringer i organisasjon og struktur lar seg ikke gjennomføre uten at det avsettes tilstrekkelige omstillingsmidler til formålet.
Om rekruttering og utdanning
Et virkemiddel for å øke rekrutteringen til kreftkirurgi kan være å invitere leger i spesialisering inn i utvalg og arbeidsgrupper for å bidra til at hensynet til leger i spesialisering blir ivaretatt.
Se for øvrig kommentarer om utdanning under enkelte av fagområdene nedenfor.
De enkelte fagområder
Rapporten foreslår standardisering av undersøkelsesmetodikk og protokoller ved utredning/behandling av kreft. Legeforeningen støtter dette.
Stråleterapi
Det er bygget opp to stråleterapisatelitter, i Gjøvik og i Kristiansand. Arbeidsgruppa går inn for en geografisk deling av pasientgrunnlaget mellom disse satellittene og Oslo universitetssykehus, modifisert av pasientens frie sykehusvalg.
Vi mener tilgjengelighet er viktig, erkjent behov og kvalitet i tilbudet er avhengig både av tilgjengeligheten og behandlingskvaliteten. Man tenker at multimodale behandlinger bør holdes på samme sykehus, men vi mener man godt kan anbefale at stråleterapi og kirurgi kan utføres på to ulike sykehus gitt et godt samarbeid. Et eksempel på dette er enkelte T3 rectumcancere som kan opereres lokalt med standard TME-teknikk selv om aktuelle sykehus ikke har egen stråleterapiavdeling.
Vi vil påpeke nytten av å styrke de perifere fagmiljø ved systematisk å utnytte stråleterapisatellittenes kapasitet.
Det gir økt kvalitet og forutsigbarhet for brukerne i tillegg til å bidra til å styrke det tverrfaglige fagmiljøet ved de respektive sykehus. Fagmiljøene blir mer robuste samtidig som det gir muligheter for lokal spesialistutdanning med økt sjanse for fremtidig rekruttering av onkologer
Det er etter vårt syn positivt at det planlegges en utredning av Partikkel- og Proton- strålebehandling som internasjonalt er i bruk for kreftsvulster bl.a. ved skallebasis, nese-bihuler eller residiv.
Barneonkologi
Legeforeningen er enig med fagrådet i at dagens funksjonsfordeling er meningsfylt, og akseptert i fagmiljøene.
Øre, nese, hals /maxillo-facial kreft
Behandling av hode-hals kreft i Helse Sør-Øst er sentralisert til Rikshospitalet og Radiumhospitalet fra 2006. Oslo Universitetssykehus er dermed blitt landets største kliniske senter for behandling av hode-hals-kreft. Dette har etter vårt syn ført til forbedrede, strukturerte pasientforløp i tverrfaglig team. Legeforeningen vil påpeke at antallet sykehussenger i fagområdet ble redusert i 2008 og at dette medfører at kreftpasientene, som får kortere liggetid og må gjennomgå ambulant utredning.
OUS har høy kompetanse på flere områder, og i denne sammenheng gir Legeforeningen tilslutning til fagrådets anbefaling om å utrede landsfunksjoner. Vi mener at begrepet landsfunksjon i dag kun i realiteten gjelder hyperbar oksygenbehandling som utføres ved Haukeland Universitetssykehus. Pasientgruppen med hode-hals kreft bør etter vårt syn ha tilbud om oksygenbehandling også i Oslo, i og med at de fleste opereres ved OUS. I dag får mange pasienter tilleggsbehandling med kombinert radiokjemoterapi som gir forsinket tilheling og dermed behov for hyperbar oksygenbehandling. Pasientgruppen har ofte redusert almenntilstand, noe som vanskeliggjør transport til Bergen og som ofte fører til innleggelse ved Haukeland Universitetssykehus.
På flere områder har Regionalt fagråd for kreft påvist utfordringer som krever løsning; kapasitet for bildediagnostikk og behov av samordning av systemer i PACS (arkivsystem). økende behov for PET-CT undersøkelser i utredning og behandling for ØNH-kreft (ukjent origo, residiv mv), behov for å øke kapasitet og kompetanseutvikling innenfor oro-maxillo-facial rehabilitering.
Det forventes økt innsats for samarbeid om kirurgisk behandling av pasienter med metastasering til halsen fra annen origo (f. eks. maligne melanomer, gastrointestinal kreft, ca. pulm, brystkreft mv).
Behandling for ca. thyreoidea bør videreutvikles i tverrfaglige team i samarbeid mellom ØNH OUS og endokrinkirurgiske avdelinger. Det er viktig å opprettholde og videreutvikle kirurgisk ØNH-kompetanse for avanserte svulster med innvekst i naboorganer og laterale halsmetastaser.
Bryst- og endokrinkirurgi
Behandlingsenheter som skal utføre bryst- og endokrinkirurgi må innfri kapasitetskravene som angis av arbeidsgruppen og av fagrådet. Enhetene må også ha tilstrekkelig antall pasienter, og forøvrig oppfylle minimumskravene som er stilt av spesialitetskomiteen.
Legeforeningen er enig i at pasienter med mistenkelige funn i brystet skal henvises til et brystdiagnostisk senter (BDS). Et slikt senter kan være offentlig eller privat drevet.
Legeforeningen er enig i at alle endokrinkirurgiske pasienter skal henvises til bryst- og endokrinkirurgisk behandlingsenhet for videre utredning. Dette er også viktig av hensyn til utdanningen av spesialister.
Forslagene til sentralisering/desentralisering av behandling av endokrine neoplasier støttes.
Utdanningskapasiteten innen spesialiteten må ivaretas. Overflytting av overlegestillinger fra Ullevål kan medføre reduksjon i antallet utdanningstillinger der. Med en overføring av brystkreftpasienter til Vestre Viken vil dette foretaket bli det nest største senteret for slik behandling. Det er da viktig at det legges til rette for forskning og undervisning der også, for eksempel med opprettelse av stillinger med 50 % klinikk og 50 % forskning. Det er viktig at professoratet i brystkirurgi og professoratet i endokrinkirurgi er besatt av hensyn til forskning og fagutvikling nasjonalt.
Gastrointestinal kreft
Legeforeningen mener at colonkirurgien bør ses i sammenheng med vaktberedskapen på det enkelte sykehus. Erfaring i elektiv laparotomi med colonkirurgi er basis for erfaring i akutt laparotomi.
Kirurgien er i utviking, spesielt laparoskopisk colon-kirurgi. Man vil kunne profitere på større behandlingsteam og økte pasientvolum i denne utviklingen, så en viss sentralisering er gunstig, men dette vil kunne svekke vaktfunksjonen, fagmiljøet og utdanningsmulighetene ved de mindre sykehus.
Legeforeningen støtter derfor at konsekvensene av en sentralisering av colonkirurgien må utredes nærmere.
Rectumcancer anbefales behandlet i enheter med mer enn 20 reseksjoner per år. Slike tallangivelser alene er lite egnet til å vurdere kvalitet av den kirurgiske behandlingen. Det må også fokuseres på det tverrfaglige utrednings- og behandlingsforløp, samt å overholde de nasjonale standarder. Flere sykehus er i dag slått sammen til administrative enheter med mulighet for faglig samarbeid. Fagrådet anbefaler at Vestre Viken og Sykehuset Innlandet selv organiserer drift av rectumkirurgien. Legeforeningen mener at det bør vurderes å la Sørlandet sykehus også gjøre dette.
Vedrørende behandling av ventrikkelcancer er fagrådets syn delt. Fagrådets flertall anbefaler en sentralisering av reseksjonskirurgien til Oslo universitetssykehus og til Akershus universitetssykehus. Dette er en omfattende sentralisering som vil medføre en kraftig reduksjon av operasjoner i øvre abdomen ved en rekke middels til større sykehus. Etter vårt syn vil dette vil svekke totaltilbudet og føre til en økning av andel overførte pasienter. Det svekker ”det komplette sykehus” og gir redusert erfaring i øvre laparotomi med påfølgende redusert utdanningskvalitet. Legeforeningen støtter mindretallets anbefaling om at kirurgi for ventrikkelcancer anbefales utført ved flere sykehus, forutsatt at det skjer en tverrfaglig preoperativ vurdering.
Fagrådet er også delt i synet på behandlingen av levermetastaser og pancreascancer; Legeforeningen støtter mindretallets anbefaling om at leverkirurgi også kan utføres ved Akershus universitetssykehus, ikke minst p.g.a. den forventede økning av denne pasientgruppen sett i sammenheng med Ahus store opptaksområde. Legeforeningen ser ingen grunn til at mindre sykehus skal ta opp denne kirurgien. Med samme begrunnelse støtter vi anbefalingen om at pancreaskirurgi også utføres ved Ahus, det styrker totaltilbudet til pasientene og medfører en reduksjon av overføringer. Utdanningsmessig vil det ha positive konsekvenser.
Den norske legeforenings sentralstyre
etter fullmakt
Geir Riise Bjarne Riis Strøm
generalsekretær fagdirektør