Høring - veileder Helse- og omsorgstjenester til innsatte i fengsel

Helsedirektoratet 
Postboks 7000 St. Olavs plass
0130 OSLO

Sendt kun pr. e-post: postmottak@helsedir.no       

                                                                                                                                                  

Deres ref.:

10/3244

Vår ref.:

12/1640

Dato:

21.05.2012

Høring - Veileder: Helse- og omsorgstjenester til innsatte i fengsel

Legeforeningen viser til høringsbrev av 16. april 2012, med invitasjon til høring om forslag til ny veileder: ”Helse- og omsorgstjenester til innsatte i fengsel”.

Høringsnotatet har vært på intern høring i relevante organisasjonsledd og er behandlet av Legeforeningens sentralstyre.

Vi takker for muligheten til å uttale oss, og for innvilget utsatt høringsfrist til 25. mai 2012. Vi bemerker at det likevel er en svært kort frist, slik at det ikke har vært mulig for oss og våre underforeninger innen denne fristen å gi en solid og grundig, faglig gjennomgang av veilederen. Vi ber derfor om mulighetene til å ettersende eventuelt utfyllende kommentarer.

Innledende bemerkninger
En oppdatert veileder imøteses, og vi ser positivt på at den er utvidet med flere sentrale områder, og at det arbeides for å implementere de europeiske fengselsreglene. 

Det reises flere prinsipielle spørsmål. Vi vil påpeke at veilederens omfang og innhold burde tilsi en forholdsvis bred høringsrunde, med en lengre høringsfrist enn direktoratet har lagt opp til. Vi bemerker i den sammenheng også at det fremstår som at det er flere relevante instanser som ikke har blitt inkludert i denne høringsrunden.

Det norske systemet med at den ordinære helsetjeneste betjener kriminalomsorgens institusjoner, gjør at det er særlig viktig med oppmerksomhet på hvordan helsetilbudet for de innsatte fungerer Legeforeningen er særlig opptatt av at det foreligger ordninger og rutiner som sikrer en forsvarlig samhandling mellom helse og kriminalomsorg.

Vi har jobbet for en videreutvikling av systemet, slik at medisinske vurderinger får nødvendig plass ved endelige avgjørelser i samsvar med de europeiske reglene. Det er for mye å forlange at de enkelte legene må stå i mot et system som ikke i tilstrekkelig grad tar hensyn til innsattes helsetilstand. I den forbindelse har vi i flere år vært i dialog med Helse- og omsorgsdepartementet og Justisdepartementet. Vi opplever at begge departementer ser svakheter ved dagens system, særlig i relasjon til at det i liten grad er mulig å overprøve avgjørelser som i realiteten ”overprøver” medisinske vurderinger av om en innsatt er soningsdyktig. Vi mener at det er helt sentralt for at innsatte skal få gode og forsvarlige helsetjenester på lik linje med befolkningen for øvrig, at medisinske råd respekteres og at det er et system på plass for å sikre samhandling og håndtering av uenighet mellom helse og kriminalomsorgen.

Vi bemerker også at kunnskapsgrunnlaget i veilederen i stor grad baserer seg på FAFOS rapport fra 2004, og at det bør vurderes om det ikke bør gjennomføres en ny levekårsundersøkelse blant innsatte.

Ansvars- og oppgavefordeling
Kommunenes ansvar er hjemlet i lovverket, men tjenesten er avhengig av den enkelte kommunes organisering og tilgang på kompetanse. Dersom det er mulig bør mindre kommuner ha et interkommunalt samarbeid for å styrke den faglige kompetansen. Helsetjenesten må imidlertid være lokalisert i det enkelte fengsel.

Helseforetakene har ansvar for spesialisthelsetjenesten. I de samarbeidsavtalene kommunene har inngått med foretakene, er ikke fengselshelsetjenesten spesielt nevnt. Det er viktig at innsatte i fengsel ikke blir kasteballer. De har krav på nødvendig helsehjelp på linje med den øvrige befolkningen.

Legeforeningen savner at problemstillingen om behandling av psykoselidelser hos innsatte omtales spesifikt under helseforetakets oppgaver. Vi mener at denne problemstillingen er av særlig viktighet, grunnet tilstandens alvorlighetsgrad og lidelsestrykk. Vi stiller spørsmål ved at dette ikke er omtalt i veilederen når andre mindre alvorlige tilstander får egne avsnitt. Spørsmålet om innleggelser på psykiatrisk avdeling versus behandling i fengsel har ofte vært gjenstand for uenighet mellom helseforetak og kriminalomsorg, samt presseomtale. Vi mener at alle psykoser bør utredes på faglig tilfredsstillende måte, og at dette krever tilstrekkelig kapasitet i døgnpsykiatrien. Blant annet gjelder dette vurdering av mulig rusutløst psykose, som i mange tilfeller krever flere dagers observasjon. Vi viser i den sammenheng til at CPT (European Committee for the Prevention of Torture and Inhuman or Degrading Treatment or Punishment) etter sitt besøk i Norge i 2011, i sin rapport til den norske regjering nettopp gjentar sin kritikk av norske myndighetens forsømmelser når det gjelder behandling av innsatte med alvorlig psykisk lidelse på døgnavdeling. Vi påpeker at for lav kapasitet i akutt døgnbehandling og i lokal og regional sikkerhetspsykiatri er en sentralt problem i denne forbindelse.

Aktuelt er også spørsmålet om tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold for innsatte. Før endring av psykisk helsevernloven i 2007 var anstalter og fengselsvesen ikke omfattet av begrepet ”opphold på egen bopel”, og det var dermed ikke anledning til at fengselsinnsatte kunne motta tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold. Etter at kravet om ”egen bopel” ble tatt ut av bestemmelsen, er det ikke diskutert i lovforarbeidene (Ot.prp. nr 11 (1998-99) hvorvidt innsatte kan være under tvungent psykisk helsevern (TPH) uten døgnopphold. I en utredning fra Helsedirektoratet fra 2010 er spørsmålet om TPH uten døgnopphold for innsatte vurdert, og det konkluderes med at det ikke er noe direkte rettslig til hinder for at en innsatt er under TPH uten døgnopphold. Vi anser at det dermed er grunnlag for at praksis på dette kan endres.

Til punkt 3.4.1.2 om AD/HD vil vi bemerke at muligheten for forskrivning av metylfenidat til voksne med AD/HD direkte på blå resept er fra tidlig 2011 opphevet på bakgrunn av begrenset dokumentasjon med hensyn til sikkerhet og effekt. Vi mener at det bør kommenteres at samtidig alvorlig personlighetspatologi, rusmisbruk og AD/HD erfaringsmessig innebærer vansker med henblikk på etablering og opprettholdes av gjensidig forpliktende behandlingsrelasjoner, og at det særlig bør være et restriktiv forskrivningspraksis hva gjelder medikasjon med sentralstimulerende medikasjon i disse tilfeller.

Vi bemerker også at flytting av innsatte mellom fengsler og at informasjon om behandlingsopplegg ofte mangler, gir ofte store problemer. Det samme gjelder i forbindelse med behandlingsmessig oppfølging etter prøveløslatelse og løslatelse.

Oppgaver, ansvars- og rollefordeling mellom kriminalomsorg og helsetjeneste
Helsetjenesten i fengsel skal være likeverdig med helsetjenesten for den øvrige befolkningen. Innsatte skal gis et helsetilbud tilpasset den enkeltes behov etter en individuell vurdering. Det er viktig at tjenesten ivaretas av kvalifisert personell som har god kompetanse på forhold om de innsattes levekår, livssituasjon og helseproblemer. Det norske systemet med at den ordinære helsetjeneste betjenter kriminalomsorgens institusjoner, gjør at det er særlig viktig med oppmerksomhet på oppgaver, ansvars- og rollefordelingen fungerer.

Fengselshelsetjenesten er et kommunalt ansvar, og fengselslegene har dermed en uavhengig rolle i forhold til fengselsledelsen. Det er sentralt at helsepersonell i fengsel ikke er kriminalomsorgens medhjelpere, og skal yte helsehjelp uavhengig av fengselsledelsen.

Denne uavhengige rollen er viktig for å kunne ivareta de innsattes helsemessige behov, også der dette innebærer uenighet med ledelsen. Fengselsmyndighetene kan ikke instruere helsepersonellet. Helsepersonellet må videre kunne varsle om uheldige forhold uten fare for arbeidsrettslige konsekvenser.

Fengselshelsetjenesten og fengselsledelsen har en felles interesse i et godt samarbeid for å sikre soningsforhold som samsvarer med ønsket standard, og for å gi innsatte best mulig helsetjeneste.  Ansvarsområdene må være klarlagt, og etatene må respektere hverandres ansvar og arbeidsområder, for å sikre at den innsattes grunnleggende menneskerettigheter blir ivaretatt.

Rolleavklaring vedrørende medisinske vurderinger av innsatte i fengsel
Etter vår vurdering klargjør ikke lovgivningen i tilstrekkelig grad ansvarsforholdene der det oppstår uenighet mellom legen og ledelsen om vektleggingen av medisinske vurderinger. Vi er positive til at håndteringen av uenighet er beskrevet i eget avsnitt i veilederen. Det er sentralt at slik uenighet avklares raskt, og det må etableres et godt system som fungerer fortløpende.

Det fremgår at Helse- og justismyndighetene har til vurdering anbefaling for praktisk gjennomføring av konflikthåndering mellom kriminalomsorgen og helsetjenesten. Dette har vi etterlyst i flere år, og vi mener det er helt sentralt at dette kommer på plass. 

Legeforeningen har særlig etterlyst retningslinjer for hvordan medisinske vurderinger skal vektlegges ved spørsmål om soningsforhold. Leger og annet helsepersonell har både en rett og en plikt til å informere og varsle ledelsen om medisinske forhold av betydning for de innsatte. I tilfeller hvor det oppstår uenighet mellom legen og ledelsen må dette i utgangspunktet løses gjennom dialog. Fengselslegens funksjon blir svært svekket, dersom ledelsen skal stå helt fritt til å se bort fra, eller overprøve, de medisinske vurderinger som har betydning for innsattes helse- og soningsforhold.

For de tilfeller hvor man ikke oppnår enighet mellom fengselslegen og fengselsledelsen er det etter Legeforeningens vurdering behov for et klagesystem for overprøving av medisinske vurderinger der overordnet myndighet har medisinsk kompetanse. Vi viser i den sammenheng til rekommandasjon fra Ministerkomiteen i Europarådet av 11. januar 2006 om de europeiske fengselsreglene. Helseomsorg reguleres i rekommandasjonens del III, og i punkt 45.2 foreslås det at dersom ”legens anbefalinger ikke ligger innenfor direktørens fullmakter, eller direktøren ikke er enig i dem, skal direktøren legge legenes råd, samt en personlig rapport fram for overordnet myndighet”.  Dette er også nevnt i veilederen.

En ”fengselshelsekommisjon”, bestående av representanter fra kriminalomsorgen og helsemyndighetene, som kan treffe avgjørelse i disse spesielle sakene, er en måte å gjøre dette på, men det kan tenkes også andre modeller. Vi mener det er sentralt at dette utredes nærmere.

Veilederen nevner at ved uenighet mellom fengselsledelse og helsetjeneste bør problematikken løftes til henholdsvis kriminalomsorgens regionaldirektør og fylkeslegen. Vi er usikre på hvordan dette rent praktisk er tenkt løst, og hvordan en eventuell uenighet på dette nivået skal løses.

Hva gjelder øyeblikkelig hjelp situasjoner, mener Legeforeningen at helsetjenestens vurderinger uansett må tillegges avgjørende vekt. I slike situasjoner kan det ikke avventes en avgjørelse fra et klageorgan.

Oppgaver, ansvars- og rollefordeling mellom primær- og spesialisthelsetjeneste
Oppgavefordelingen mellom primær- og spesialisthelsetjeneste skal være den samme som for øvrig. Tilbudet fra spesialisthelsetjenesten kan imidlertid være et sårbart område, da tjenesten må ytes utenfor fengselet og av fagpersoner som kanskje ikke har særlig kompetanse og kunnskap om de særlige forhold om innsatte i fengsel. Det er viktig at spesialisthelsetjenesten ivaretar de oppgaver de er pålagt i lov.

Det er i denne sammenheng viktig å understreke spesialisthelsetjenestens ansvar for å være tilgjengelig for kommunale helsetjenester med råd og veiledning, særlig knyttet til Tverrfaglig spesialisert behandling av rusmiddelproblemer (TSB). Det er positivt at veilederen legger opp til at de polikliniske spesialisthelsetjenestene innen psykiatri og rus med fordel kan utføres av fast og erfarent personell, og gjerne med oppmøte i det aktuelle fengsel.

Taushetsplikt
Helsepersonells taushetsplikt er helt sentralt. Vi ser det som positivt at det understrekes i veilederen at fengselshelsetjenesten ikke skal viderebringe taushetsbelagt informasjon til andre, herunder fengselets ledelse eller andre ansatte i kriminalomsorgen, men mindre det foreligger hjemmel eller samtykke fra pasienten. Samtykket må være informert og gis for hver situasjon hvor et vurderes som nødvendig.  Den innsatte skal ikke skrive under på et generelt fritak fra taushetsplikten.

Vi bemerker at det er helsepersonellet som skal vurdere hvilke opplysninger som er underlagt taushetsplikt, og også hva som kan utleveres til kriminalomsorgen etter straffegjennomføringslovens § 7 a punkt c. Taushetsbelagt informasjon skal ikke videreformidles i større grad enn nødvendig, og kriminalomsorgen bør oppfordres til i størst mulig grad å spesifisere hvilke opplysninger de trenger, og hva som er formålet.

Det åpnes for at de ansatte i kriminalomsorgen vil kunne anses som medhjelpere etter helsepersonelloven § 5, i konkrete situasjoner hvor de står under helsepersonells instruksjon og kontroll. Dette vil innebære at unntaket i helsepersonellovens § 25 kommer til anvendelse. Vi gjør oppmerksom på at pasienten etter denne bestemmelsen har mulighet til å motsette seg informasjonsutveksling. Det stilles ikke krav til at pasienten alltid informeres om at informasjonsutveksling vil skje, men at hensynet til personvern i enkelte tilfeller vil tilsi at pasienten bør informeres og gis muligheten til å nekte. Vi gjør også oppmerksom på at § 5 ikke åpner for subdelegasjon, og stiller krav til en forhåndskontroll av medhjelperens kvalifikasjoner.

Det er viktig at den innsattes ønsker og rettigheter respekteres. Det er avgjørende for tilliten til helsetjenesten. Taushetsplikten er basert på et verdivalg med langvarig historisk tradisjon, hvor kjernen er at alle skal kunne oppsøke helsevesenet uten frykt for at legens rolle er en annen enn å hjelpe. 

Vi ser positivt på at direktoratet i veilederen anbefaler at samtykke fra pasienten så langt det er mulig innhentes og journalføres ved formidling av taushetsbelagt informasjon til samarbeidende personell.

Legemiddelhåndtering
Legemiddelhånderingen i fengsel skal være i samsvar med kravene i Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp og rundskriv IS-9/2008.

Vi mener at farmasøytkontroll av virksomheten bør være et krav. Det bør ikke være opp til virksomheten å vurdere behovet for det. Det er sentralt at helsetjenesten har kontroll på hvilke legemidler som er i fengselet, og at medisineringen kontinuerlig vurderes og ivaretas på faglig forsvarlig måte. Videre at det foreligger klare retningslinjer for håndteringen og eventuell delegering av myndighet.

Bruk av hjemmesykepleie/legevakt i forbindelse med legemiddelhåndtering må forankres særskilt i avtale mellom kommune og fengsel. Hvis dette skal løses fra sak til sak, vil det kunne oppstå uheldige uenigheter og ulik praksis.

Veilederen skisserer en løsning hvor fengselslegen vurderer de innsattes legemiddelbruk ved innkomst. Videre hvordan utleveringen skal foregå. Det er likevel kriminalomsorgen som avgjør om innsatte selv kan administrere sine legemidler slik de gjør utenfor fengslet. I de tilfellene hvor kriminalomsorgen vurderer at de skal ha ansvaret for administreringen, anses dette som praktisk bistand og ikke som utøvelse av helsehjelp. Det er kriminalomsorgen som har ansvaret for avvik, men helsepersonell bør umiddelbart varsles for å vurdere eventuelt behov for oppfølgning. Dersom fengselsbetjenter skal bistå i utlevering av legemidler, mener vi det bør være ferdig oppsatte legemidler på medisinbrett eller i dosett/multidose. Eventuelt-medisiner må være forskrevet og lagt frem.

Etter vår vurdering vil kriminalomsorgens ansatte i disse tilfellene egentlig inntre som helsepersonells medhjelpere. Helsetjenesten må da legge til rette for at det kan skje på en forsvarlig måte og at det er helsetjenesten har hovedansvaret for forsvarlig legemiddelhåndtering.

Ansatte i kriminalomsorgen bør få nødvendig opplæring i enkel legemiddelhåndtering, og det bør foreligge en avtale mellom kriminalomsorg og kommune om nødvendig opplæring. Ansvarsforholdene bør være avklart og klart formulert.

Vi vil også bemerke at behandling av abstinens er kort skissert. Etter vår vurdering vil det være nødvendig med den mer omfattende beskrivelse, dersom abstinensbehandling skal omhandles i veilederen.

Legemiddelutlevering til varetektsinnsatte bør omfattes av samme regleverk og rettigheter.

I straffegjennomføringsloven er det angitt at varetektsinnsatte skal kunne benytte egen fastlege. Dette kan skape store ulikheter, og kan etter vår vurdering være uheldig. En gjennomsnittlig fastlege har ikke kompetanse om problemstillinger knyttet til innsettelse i fengsel. Vi mener det generelt er vesentlig med en rolleavklaring mellom ansvarsområdene for fastlege og fengselslege.

Kartleggingssamtale/medisinsk undersøkelse ved innsettelse
Etter vår vurdering er dette et sentralt tema som bør få et eget punkt i veilederen.

I veilederens punkt 3.2.6.2 står det at det i følge de europeiske fengselshelsereglene skal lege eller kvalifisert helsepersonell snarest mulig etter innsettelsen tilby alle innsatte en kartleggingssamtale. Etter vår vurdering bør dette løftes opp under en egen overskrift og punktet bør utvides. Herunder bør de konkrete føringene som fremgår av ministerrådets rekommandasjon inngå.

I ministerrådets rekommandasjon står det i punkt 16 a at:

Snarest mulig etter innsettelse i fengsel skal:

a. opplysninger om den innsattes helse ved innsettelse suppleres med en medisinsk undersøkelse i samsvar med regel 42,

Regel 42 gir anvisning på at lege eller kvalifisert sykepleier skal møte alle innsatte umiddelbart etter fengsling, og skal undersøke dem med mindre dette er åpenbart unødvendig. Videre gis det føringer for hva det skal legges spesielt vekt på.

Varetekt
En særlig utfordring for fengselshelsetjenesten er varetekt. De som soner varetekt, er påtalemyndighetens ansvar, mens de som soner dom eller bøter er kriminalomsorgens ansvar. At varetektsfengslede som utgangspunkt skal benytte egen fastlege kan by på både praktiske og samarbeidsmessige problemer. Det legges i veilderen opp til at de varetektsinnsatte behandles av fengselslegen på lik linje med de domsinnsatte. Dette vil fordre en avklaring av ansvarsforhold og et eventuelt samarbeid med fastlegen.

Tilsvarende behandler ikke veilederen behovet for en organisert helsetjeneste i politiarretsene. Dette har lenge vært et kjent problem og det er viktig at arbeidet med å beskrive helsetjenesten ved varetekt og i politiarrest straks bli igangsatt.

Bemanning
Veilederen kunne med fordel kommentert en minstestandard for bemanning av helsetjeneste i fengsel, som sikrer god tilgjengelighet av helsepersonell for innsatte. Etter vår vurdering bør også størrelsen på legestilling tilknyttet fengselshelsetjeneste defineres og beregnes i forhold til antall innsatte og typen fengsel.

Ungdomsenheter i fengsel
I dette avsnittet er bare tiltaket i Bergen nevnt. Det kan tilføyes at det i påvente av at det etableres egen fengselsenhet for ungdom på Østlandet, er etablert et ungdomsteam i Oslo fengsel. Helsedirektoratet har bidratt med øremerkede midler til psykologspesialiststilling for denne gruppen.

Legeforeningen mener at de enheter som er ment å ha ungdom under 18 år bør ha en psykologspesialist med fordypning i barn og unge og/eller barne- og ungdomspsykiater tilknyttet seg. Dette bør være en minimumsstandard for psykisk helsehjelp for ungdom i norske fengsler.

Funksjonshemmede i fengsel
Kriminalomsorgen er ansvarlig for fysisk tilrettelegging, slik at innsatte får likeverdige soningsforhold. Det er viktig at fengselshelsetjenesten involveres og blir hørt i forhold til vurderingen av nødvendige hjelpemidler og for å påse at alle forhold blir ivaretatt. De må også kontinuerlig vurdere om det er andre hjelpemidler innsatte trenger for å kunne gjennomføre soningen med verdighet.

Pleie og omsorgtjenester/hjemmesykepleie
Ved behov for pleie og omsorgstjenester i fengselet utover det fengselshelsetjenesten yter, må dette gis fra den vanlige pleie- og omsorgstjenesten i kommunen. Dette kan medføre en betydelig økt belastning på kommunen, både arbeidsmessig og økonomisk. Det bør vurderes om det skal legges inn muligheter for økonomisk kompensasjon.

Sakkyndigrollen og behandlerrollen
Vi ser det som helt sentralt at fengselshelsetjenesten og krimalomsorgen sørger for å skille mellom disse rollene. Fengselshelsetjenesten må være å regne som de innsattes behandlere, og tillitsforholdet mellom disse og de innsatte er vesentlig for å kunne gi helsehjelp. Som behandler kan legen ikke oppnevnes som sakkyndig, men må være å regne som sakkyndig vitne. Vi mener at det med fordel bør gis en redegjørelse for skillet mellom behandler, sakkyndig og sakkyndig vitne, og gis en veiledning i forhold til taushetsplikt i de ulike rollene. 

Med hilsen
Den norske legeforening

                                                                                                                                                        

Geir Riise		Anne Kjersti Befring
Generalsekretær		Direktør, jus og arbeidsliv